2021年三甲复审整改措施

1、三甲复审整改措施院感管理整改方案1（）2、针关于部分临床科室“ 有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并且细化（），呈报院领导审批（5 ）二、重点部门布局流程整改方案1队审批备案，新大楼投入使用后，此项问题即可彻底解决。2三、加强院感知识培训及临床指导整改方案1）22 1 四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案1、我院历经近 1 年整改工作，经过多部门协作、分阶段进行，2扩展阅读三甲评审存在问题整改方唐山市人民医院三甲评审存在问题整改方案“三甲”一、指导思想道路。二、整改目标“三甲” 三、方法步骤（一）组织领导“ 三

2、级” 复审领导小组组长胡万宁副组长幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清“三级复审办公室主任陈淑媛1、分解并且组织学习三甲反馈意见2（3整理应知应会的材料4567、安排检查接待。（二）动员部署“三甲”召开“三甲”5 四、工作计划（一）记录方面涉及 37 项1、抽查院长行政查房及专题研究记录不全。2、突发事件应急预案评估记录不完备。34、预约诊疗服务无短信预约记录。5、会计报表内容欠缺，如无制表人、财务负责人、单位负责人签章。6、后勤下修记录不完备。7排89、医院质控部门关于相关部门实施监控记录不完备，落实整改记录不全面。12 、需建立本院开展的医疗技术目录和医疗技术档案。13、病历书写质量有待于进一步

3、提高，如主诉描述专业术语使用不规矩。、重症医学科医、核医学科仪器设备保养记录不齐，如甲状腺测定放射性免疫测定仪养记录不。、介入病历的随访及处理意见记录不全面。、各别临床科室感控小组工作内容不全。26 、患者血源性传染病筛查登记记录不完整。27 、透析液内毒素检测无检测单位盖章。28 、麻醉记录不规矩，未使用全省统一的麻醉记录单。29、高压氧各别病历知情同意书签字不规矩。（二）应熟悉知晓的内容涉及到16 项1“2、岗前培训制度执行不到位，如各别新上岗人员关于岗前培训内容不知晓。3、各别职工关于薪酬方案不知晓。45、各别人员关于医院向社会和患者公开的内容不熟知。6、质控方案全员培训内容不全面。78

4、、门诊突发事件应急处理培训不到位，如各别医务人员关于应急处理、报告程序不熟悉。9核查制度掌握不全面。（三）操作不到位涉及到 5 项1、突发事件模拟检查一个环节不契合要求。2345、各别护士为患者进行暴露性操作时无隔帘，专科疾病护理措施不到位。（四需要整改的文件涉及到123456范与处理制度等。7、生物风险评估和风险控制制度未经过生物安全委员会批准，有待于进一步完备。8融合基因实时总量911 、内镜室电子胃镜检查知情同意书内容不全面，如缺乏活检等特殊检查的风险及必要、多脏器功能衰竭护理常规内容不全。、各别突发事件善。（五）制度、措施、职责落实不到位涉及到23 项，需要强化落实。1、岗前培训制度执

5、行不到位，如各别新上岗人员关于岗前培训内容不知晓。2、原始凭证审批不规矩，如部分无总会计师签批。33 4 456789培90。、存在抗菌药物使用不合理现象。、抗菌药物分级使用管理不到位，存在越级使用抗菌药物现象，如住院医师越级使用。、处方书写合格率，低教学工作制度不落实。23（六硬件不达标涉及到1、医院信息系统不完备，门诊未全面启用电子病历。2、儿科门诊设置不合理。3、急诊科布局不合理，抢救室太小，仅有 1 张床；无独力的急诊ICU。45、重症医学科设备配备不足，如每床输液泵、微量泵配备数目达不到要求。6、LIS 系统不完备。7、病理科设置和设备达不到要求，如无尸检室和免疫组化染色机。8、医学影像科仪器91217、营养科膳食配制室不契合要求，肠内营养室与门诊共用。麻醉科人员配备不契合要求。、各别聘用护士没有实现同工同酬。30 、无国际先进技术项目。31 、SCI 论文数量不足，缺少 3 篇。34 、流动比率、速动比率、资产负债率均不达标。五、工作要求（一“三甲（二）人人参与，各负其责。“三甲” 复审要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“医疗质量安全”活动相接合，进一步