颈椎病的诊断与治疗

1、颈椎病定义1948年Brain将因颈椎间盘退行性改变及所致神经、脊髓、血管受压出现相应的临床症状，称谓颈椎病。1992年全国第二届颈椎病专题研讨会上对颈椎病的定义为“颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变致使周围重要组织受累，呈现相应的临状症状者称之为颈椎病”。仅有颈椎的退变而无临床表现者则称之为颈椎退行性改变。据统计，其发病率约为38176，男女之比约为6：1。定义有人认为病变根源是颈椎间盘退变、突出，故主张凡是与颈椎间盘突出有关的颈椎病变都应归入颈椎间盘突出症的范畴，再根据其病理变化的不同，分为不同类型，不必再沿用“颈椎病”这一名称。也有人认为颈椎间盘突出症和颈椎病其发病基础虽都是椎间盘退变，但

2、病变过程和结果有着明显差异，而且致压因素也不相同，故倾向于是两种疾病。解剖特点解剖特点解剖特点颈椎椎管断面呈三角形或心脏型，其前壁为椎体后缘、椎间盘及后纵韧带，后侧壁由黄韧带连接。注意脊髓、神经根及椎动脉与周围结构（尤其是钩椎关节）的关系。解剖特点正常中国成人的颈椎管前后径（即矢状径）不小于13mm，一般而言，男性比女性大12mm。解剖特点椎管矢状中径/椎体矢状中径不小于75%。X线片上可见椎管后方呈双线影。CT测量结果比X线片测量结果稍小。解剖特点在斜位片上可观察椎间孔的形态。病理颈椎活动范围大，负担头颈活动的主要应力，容易发生病变，以 C5-6和 C67为多，其次是C4-5。颈椎病患者大多

3、数伴有椎管狭窄。（X光片上矢状径小于12mm，CT测量小于1Omm。X光片上椎管前后径与椎体前后径的比值小于0.75，椎管后方双线影消失。）病理随着年龄增长，颈椎间盘含水量逐渐减少，韧性和弹性降低，纤维环变薄，在外力作用下即可造成椎间盘纤维环膨出、破裂或髓核突出，可造成神经组织压迫。病理椎间盘退变突出后椎间盘空虚，椎间隙及椎间孔变狭窄，继之引起椎间各韧带及小关节松弛，椎体间松动不稳。椎体的异常活动使颈椎各关节增加创伤磨损机会，久之致局部小的出血、水肿，最终导致椎体上下缘骨质增生，关节突关节及钩椎关节骨质增生，黄韧带肥厚或钙化骨化，进一步造成神经根、椎动脉及其周围植物神经的压迫和刺激。病理病理机

4、械压迫尚可造成神经组织血供改变。此外还存在各种原因造成的炎症改变。如果突出组织对前方结构（食管）压迫，还会出现相应的症状。病理以上的病理变化均可造成相应部位神经根、脊髓、椎动脉或植物神经受刺激或受压，产生相关临床表现。需强调的是：并非有退变就会产生临床症状，大多数发病的病人尚存在椎管狭窄等内在因素，即疾病是多种因素综合作用的结果。正因为病理复杂，所以治疗存在困难和局限性。诊断根据临床表现分为不同类型。Brain和Wilkinson（1969）将颈椎病分为： （1）急性神经根型；a.急性发病型；b.慢性病急性发作型。（2）慢性神经根型；（3）脊髓型；（4）颈痛型；（5）头痛型；（6）椎动脉缺血型

5、；诊断森健弓（1976）分为： （1）无神经症状型；（2）有神经症状型；a.神经根型b.脊髓型c.神经根脊髓混合型d.椎动脉型e.后纵韧带骨化型诊断国内外科教材分为：神经根型：占60-70%，多见。脊髓型：占12-30%。椎动脉型：少见。交感神经型：少见。混合型。 诊断1992年全国第二届颈椎病专题研讨会提出分型及诊断标准：1、颈型：（1）主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。（2）X线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。（3）应除外颈部其它疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。）诊断1992年全国第二届颈椎病专题研讨会提出

6、分型及诊断标准：2、神经根型：（1）具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（2）压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；（3）影像学所见与临床表现相符合。（4）痛点封闭无显效（诊断明确者可不作此试验）。（5）除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。诊断诊断1992年全国第二届颈椎病专题研讨会提出分型及诊断标准：3、脊髓型：（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。（2）X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。（3）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多

7、发性末梢神经炎。诊断诊断1992年全国第二届颈椎病专题研讨会提出分型及诊断标准：4、椎动脉型：（关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。）（1）曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。（4）多伴有交感症状。（5）除外眼源性、耳源性眩晕。（6）除外颈动脉段（进入颈、横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。诊断1992年全国第二届颈椎病专题研讨会提出分型及诊断标准：4、椎动脉型：或:（1）颈性眩晕，可有猝倒史；（2）旋颈征阳性；（3）X线片有异常所见；（4）多伴有

8、交感神经症状；（5）应除外眼源性、耳源性眩晕；（6）除外椎动脉V1、V3段供血不全、神经官能症与颅内肿瘤等；（7）确诊、手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。诊断1992年全国第二届颈椎病专题研讨会提出分型及诊断标准：5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。6、其它型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）等。治疗治疗目的是解除构成神经、脊髓、血管及食管压迫的病变因素，减慢病变的继续发展，缓解患者的症状及体征。颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病

9、损没有治疗意义。治疗在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术的态度。大部分颈椎病经非手术治疗效果良好，仅一小部分患者经非手术治疗无效而需手术治疗。颈椎病脊髓型及颈椎椎管狭窄者不应推拿治疗，牵引治疗也需慎重。 治疗非手术治疗包括休息、牵引、围领固定、按摩、针灸、穴位封闭和中西药物治疗。牵引可取卧位或坐位，颈微屈，重量从3千克开始，最后可增加至8千克左右。重量过大常使症状加重，不宜采用。牵引头部使症状加重者，不宜再使用牵引治疗。有的患者单以围领保护颈部即可使症状好转。中药治疗效果肯定，对神经根型这可用白芍、木瓜、川断、甘草为主的中药治疗。用30%丹参或枸杞

10、液0.5-1毫升痛点或穴位注射也有效。治疗治疗手术治疗适应证：1 脊髓型颈椎病，宜早行手术治疗。2 颈椎病其他类型，经非手术综合治疗无效或疗效不巩固而反复发作者。治疗各型的手术适应证1、颈型：原则上不需手术，只有极个别病例经长期非手术疗法无效、而且严重地影响正常生活或工作者，可考虑手术。2、神经根型：原则上采取非手术治疗。（1）正规而系统的非手术治疗3-6个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作者。（2）由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者。（3）有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活着。治疗各型的手术适应证3、脊髓型：原则上脊

11、髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌症，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。4、椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术。（1）颈性眩晕有猝倒史，经非手术治疗无效者。（2）颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。治疗各型的手术适应证5、交感神经型：症状严重影响病人生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。6、其它型（目前主要指食道受压者）：如因骨赘压迫与刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。 治疗手术方法较多，按手术入，可分为前路、后路两大类。颈椎前路是针对解除来自前方椎间盘、韧带及骨赘对脊髓、神经、椎动脉

12、的压迫病因而设计的，对治疗由椎间盘退变致脊髓前方受压的病例已取得了显著成效，针对手术减压的彻底性及如何牢靠的植骨融合技术有了较大的发展。对于先天性横突椎动脉孔骨性狭窄或椎动脉本身发育细或钩椎关节增生之骨赘刺激压迫椎动脉所致的颈椎病，可采取手术切开横突椎动脉孔前壁、牵开椎动脉、切除钩椎关节骨赘、扩大椎间孔等治疗方法。治疗治疗对于多节段颈椎病，重度颈椎椎管狭窄有脊髓压迫，后纵韧带广泛骨化症等多选用后路手术。手术治疗中常因颈椎解剖结构特点复杂及手术技术上的原因，难以直接切除对神经及脊髓的致压物。椎板切除术：又分为半椎板及全椎板切除，术后可获得较满意效果，但随访观察中远期疗效不佳（疤痕粘连、颈椎不稳、鹅颈畸形等），全椎板切除术目前己受到较严格的限制。椎管扩大成形术：当直接切除致压物不可能或有困难时，选用后路椎管扩大成形术直接和间接的缓解及消除神经及脊髓的受压，手术方法大致分为三类。单开门式椎管扩大术。主要缺点是颈椎管扩大不对称，难以充分扩大，术后有再关门趋势，故远期疗效受到影响，有的反而病情加重。双开门式