ACS诊治进展课件

1、急性冠脉综合征（ACS) 诊治进展福州市第一医院叶榕 急性冠脉综合征（ACS) 诊治进展ACS的概念 ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。ACS的概念 ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块类型及特点临床类型： 包括：UAP/NSTEMI 和STEMI 。特点： 发病急、变化快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多数。 类型及特点临床类型：不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQMIQwMI 心肌梗塞NSTEMI不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非S

2、T 段抬高有ST 段抬高NQACS分类的演变80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高ACS分类的演变80年代以前 透壁/非透壁（心内ACS共同病理过程 动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。 ACS共同病理过程 动脉粥样硬化ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌ACS的发病病理生理机制覆盖在斑块上的内皮丧失 胶

3、原暴露血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大血栓形成ACS的发病病理生理机制覆盖在斑块上的 胶原暴露血小板粘附稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬ACS发病机制ST段抬高 ： + 斑块： 不稳定斑块 不稳定斑块血栓类型： 红血栓 白（灰）血栓闭塞程度： 完全闭塞 非完全闭塞治疗策略： 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIACS发病机制ST段抬高 ： + ACS的诊断STEMI的诊断UA/NSTEMI的诊断

4、ACS的诊断STEMI的诊断ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变* 大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：STEMI的诊断标准-心电图胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分

5、钟内行12导ECG检查 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高STEMI的诊断标准-心电图胸部不适或提示STEMI的其他症STEMI的诊断标准-实验室检查实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。肌钙蛋白是最佳生物学标志物。对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。STEMI的诊断标准-实验室检查实验室检查应该作为STEMISTEMI明

6、确鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。STEMI明确鉴别诊断UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛60min（TIMI- B）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高

7、（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛60min（TIMI- ACS治疗STEMI的治疗UA/NSTEMI的治疗ACS治疗STEMI的治疗一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；STEMI治疗一般处理STEMI治疗STEMI治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救心肌，

8、挽救生命时间就是心肌，时间就是生命STEMI治疗STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。目前要求进门开始溶栓时间30 min；进门球囊扩张时间 180 /110 mm Hg) ; 2.3个月以前发生过缺血性脑卒中; 3.3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间的心肺复苏( 10 min) ; 4.活动性消化性溃疡或24周内发生过内脏出血;5.近期( 2周)在不能压迫部位的大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗凝剂治疗; 纤溶治疗的禁忌症相对禁忌症首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍

9、 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分类3 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚,出现症状时间超过3小时 STEMI的诊断可疑首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍越早打开IRA效果越好N=104 n=109 n=76 n=140 n=93越早打开IRA效果越好N=104 n=1.波立维片 300-600mg po st!2.阿司匹林片 300mg 嚼服！3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st!4.IIb/IIIa (欣维林）10ml iv后静脉wb!(准备介入治疗及

10、高危患者使用）！5.其它： 受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物等已证明可以降低STEMI的死亡率。STEMI药物治疗1.波立维片 300-600mg po st!STEMI药物 介入治疗前准备术前谈话，风险告知。碘过敏皮试。联系介入医生及导管室。 介入治疗前准备术前谈话，风险告知。 溶栓 PK 急诊介入溶栓时间窗 3hPCI 3h 12h 溶栓 PK 急诊介入溶栓时间窗再通率为6080%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为5060%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）12%出血并发症 心肌缺血发生率高心源性休克效果差 溶

11、栓效果差再通率为6080%且残留狭窄 溶栓效果差成功率高，9095%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF直接PCI的优点成功率高，9095%直接PCI的优点STEMI再灌注治疗ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1小时内可手术是否大面积MI小面积无禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗转院行PCISTEMI再灌注治疗ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1溶栓无再通 病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI 考虑支架，b/a，IABP 不能PCI者考虑CABG同左血流动力学稳定者

12、择期PCI溶栓无再通 病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积ST段抬高的AMI绿色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道ST段抬高的AMI绿色通道 生命通道 NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血 抗凝治疗： 推荐抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐卢定 ）用于所有患者（I-A ）*NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！ NSTEMI/UA的药物治疗 抗凝

13、治疗：NSTEMI/UA的药物治疗NSTEMI/UA的药物治疗抗血小板治疗： -对于NSTE-ACS的所有患者，只要没有禁忌症，均推荐使用阿司匹林，起始负荷剂量为160-325mg，维持剂量为75-100mg(I-A )。 -对于所有患者，推荐立即首给氯吡格雷300mg的负荷剂量，然后每天75mg维持量(I-A )。只要没有出血的严重危险，氯吡格雷应该维持使用12个月(I-A )。 -对阿司匹林禁忌的所有患者都应使用氯吡格雷替代(I-B )。 -对考虑行侵入干预或PCI的患者，氯吡格雷600mg的负荷剂量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B )。 -对于正在使用氯吡格雷的患者需搭桥时，如果临

14、床条件允许，则氯吡格雷应至少停用5天(IIa-C )。NSTEMI/UA的药物治疗抗血小板治疗： 抗缺血治疗： -在没有禁忌症的情况下，推荐使用倍他受体阻滞剂，特别是对有高血压或心动过速的患者（I-B ）。-对偶发心绞痛的急症处理，静滴或舌下含服硝酸酯类药可以缓解症状（I-C）。对于已经接受硝酸酯类药和倍他受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂也主要是用于缓解症状；钙通道阻滞剂亦可用于对倍他受体阻滞剂禁忌的患者，和由血管痉挛引起心绞痛的亚组患者（I-B）。-不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药，除非与倍他受体阻滞剂联合使用(III-B )。 NSTEMI/UA的药物治疗 抗缺血治疗：NSTEMI/UA的

15、药物治疗NSTEMI/UA的药物治疗长期药物治疗：他汀的使用（降脂及强化降脂）。倍他受体阻滞剂及ACEI的使用（尤其适用于左室功能减低的患者）。醛固酮受体阻滞剂。 NSTEMI/UA的药物治疗长期药物治疗：他汀的使用（降NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出现的ST段下移(4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全NSTEMI/UA的PCI治疗NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：NS(5)无创性负荷试验有高危表

16、现(6)左室收缩功能障碍(LVEF0.40)(7)血流动力学不稳定(8)持续性室性心动过速(9)6个月内做过PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA的治疗(5)无创性负荷试验有高危表现NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA的治疗干预对策PCI 中高危病人 早期干预 低危病人 保守治疗 NSTEMI/UA的治疗干预对策PCI 中高危病人 病例分析患者：男性，70岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸烟史。主诉：晕厥1次3小时。查体：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齐。病例分析患者：男性，70岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸心电图心电图病例分析1.患者诊断？2.处理？病

17、例分析1.患者诊断？ 病例分析3.患者到达导管室后突发神志不清，小便失禁，最大可能？处理？ 病例分析3.患者到达导管室后突发神志不病例分析4. 心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律伴III度房事传导阻滞，紧急临时起搏器植入，并冠脉造影检查提示右冠100%全闭，予球囊扩张后支架植入，术后血流恢复，TIMI血流3级。术后应重点观测内容？病例分析4. 心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律伴II病例分析5.患者术后血压110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），无胸痛，术后12小时患者出现心率增快，血压90/60mmHg，稍感气促。 可能出现的情况？病例分析5.患者术后血压110/70mmHg,HR70bpm病例分析-答案1.诊断：急性下壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 高血压病。2.处理-一般处理：吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；告病危，卧位与活动控制；患者教育； 病例分析-答案1.诊断：急性下壁心肌梗死病例分析-答案2.处理-药物治疗： 波立维片 300-600mg po st! 阿司匹林片 300mg 嚼服！ 低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u ! IIb/IIIa (欣维林）10ml iv后静脉wb! 多巴胺针抗休克治疗。 他汀使用。 病