CRRT在ARF中的治疗进展课件

1、CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状1960年,Scribner等人提出CRRTCAVH 连续性动静脉血液滤过（1977年）CRRT 连续性肾脏替代治疗（1984年）CBP 连续性血液净化（2000年）CRRT的现状1960年,Scribner等人提出CRRTCRRT的现状 ？ CRRT CBPCRRT的现状 ？CRRT的杂合肾脏替代（hybrid renal rep

2、lacement therapy,HRRT)：延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合持续低效透析（Sustained low-efficiency dialysis,SLED)缓慢连续透析（slow continuous dialysis,SCD）延长每天透析（extended daily dialysis,EDD）连续低效每天透析滤过（sustained low-efficiency daily diafiltration,SLEDDF）血浆置换和吸附装置CRRT的现状杂合肾脏替代（hybrid renal replacemenCRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例CRRT的治

3、疗机制是多方面的，不是单纯肾替代，也不是单纯的从循环中清除有效物质（清除，调节内环境，置换组织间隙液）CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的CRRT的现状CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例CRRT我国上世纪80年代起步，90年代发展很快，全国约有200台全自动的CRRT机目前全国CRRT机器已上千台陕西仅西安市已超过30台CRRT的现状我国上世纪80年代起步，90年代发展很快，全国约有200台全CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT

4、治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性50年代以前，ARF死亡率高达80-95%60年代-80年代，血液净化技术广泛应用， 死亡率渐趋下降90年代,死亡率略有上升，三个脏器功能衰竭者，死亡率高达85%以上CRRT的必要性50年代以前，ARF死亡率高达80-95%ARF原发病谱变迁 单纯性ARF比例下降 MODS、老年患者比例上升传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死亡率CRRT的必要性ARF原发病谱变迁CRRT的必要性什么方法能降低ARF的死亡率？发展CRRT的目的是降低重症ARF及危重病例的病死率

5、CRRT的必要性什么方法能降低ARF的死亡率？CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT在ARF中的治疗机理 原 理 尿素清除率(L/d) 尿素清除率 9ml/minCAVH 对流 1015 710CVVH 对流 2224 1517CAVHD 弥散+少量对流 弥散：2224 弥散：1416 对流：26 对流：25 CVVHD 弥散+少量对流 弥散：2

6、224 弥散：2224 对流：26 对流：25CAVHDF 弥散+对流 弥散：2224 弥散：1820 对流：14.4 对流：10CVVHDF 弥散+对流 弥散：2224 弥散：1820 弥散：14.4 对流：1013SCUF 对流 2.8 2.5CRRT在ARF中的治疗机理 CRRT的治疗机理溶质清除原理 弥散清除 对流清除 弥散和对流清除结合 吸附液体平衡 超滤、脱水，精确的出入量平衡CRRT的治疗机理溶质清除原理 弥散清除液体平衡血液净化效应 Blood Purification调节内环境平衡 Regulate hemeostasis组织间液置换作用 Intercellular Repl

7、acementCRRT的治疗机理血液净化效应CRRT的治疗机理已知的内稳调节作用调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能CRRT的治疗机理已知的内稳调节作用调节容量平衡CRRT的治疗机理正在研究证实的内环境调节作用调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能CRRT的治疗机理正在研究证实的内环境调节作用调节免疫细胞功能CRRT的治疗机CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT在ARF

8、中的治疗进展CRRT的现状在ARF中行HD还是CRRT? IHD与CRRT常用参数比较 IHD CRRT血流量 （ml/min) 250-350 150-250透析液/置换液流量 （ml/min) 500-800 15-35(CVVH)治疗时间 3-5h 24h/d膜通透性 低 高抗凝时间 短 长总超滤量（ml/min) 10-30 15-35 (CVVH)净超滤量（ml/min) 10-30 1-2尿素清除率（ml/min) 200-250 15-35在ARF中行HD还是CRRT? 缓慢、连续性疗法等渗地清除水份可清除中、大分子物质临床耐受性好、血流动力学稳定置换液离子浓度可根据需要调整稳定

9、体温溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力强CRRT的优点在ARF中行HD还是CRRT?缓慢、连续性疗法CRRT的优点在ARF中行HD还是CRRT?CRRT有助于ARF的肾功能恢复回顾性分析了38例行CRRT或IHD治疗的ARF患者结果 CRRT IHD PAPACHE II 25.1 23.5 0.37肾功恢复(例) 21/24 5/14 0.0003结论：对于肾功能的早期恢复，CRRT优于IHD Jacka MJ,et al.Can J Ana:327-32esth.2005;52在ARF中行HD还是CRRT?CRRT有助于ARF的肾功能恢复回顾性分析了3

10、8例行CRRT重危病人中进行CRRT与IHD的比较随机前瞻性研究104例重危ARF患者，其中继发败血症52例（28例中毒性休克），分别用CRRT和IHD治疗28天结果：两组总的存活率血液动力学稳定性方面无明显差异结论：1. 两种方法可以互相补充，IHD清除电解质和有害产物的速度较快，CRRT满足高营养支持、适合于血液动力学不稳定的患者。 2. 两种方法各有优缺点，选择何种治疗模式根据个体而定 Gadparorovic V,et al.Ren Fail.2003;25(5):855-62在ARF中行HD还是CRRT?重危病人中进行CRRT与IHD的比较随机前瞻性研究104例重小结重症ARF患者不

11、能耐受IHD应首选CRRT,以期为进一步治疗提供时机，缩短病程可以耐受IHD的ARF患者，根据情况选择适当的RRTIHD和CRRT联合应用在ARF中行HD还是CRRT?小结重症ARF患者不能耐受IHD应首选CRRT,以期为进一步CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状重症ARF患者RRT治疗的原则尽早制定治疗方案 重症患者在收入ICU的第一个24h的生理损伤程度直接决定患

12、者的预后该方法必须能够维持重症患者内环境平衡通过该方法治疗能够有效预防患者生理学损伤，而不是等这些生理学损伤发生后再去努力治疗CRRT治疗ARF的适应症重症ARF患者RRT治疗的原则CRRT治疗ARF的适应症重度ARF患者开始CRRT治疗的指征少尿（尿量200ml/12h）无尿（尿量6.5mmol/L）重度酸中毒（pH30mmol/L）器官水肿（尤其是肺水肿）尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变/心肌病变重度高钠/低钠血症（160/115mml/L）高热药物过量CRRT治疗ARF的适应症符合一项就应开始治疗符合两项应立即强制性地给予治疗即使未达到以上的极限值，但同时存在多项异常时也应开始治疗重

13、度ARF患者开始CRRT治疗的指征少尿（尿量200ml/临床适应症CRRT治疗ARF的适应症 1急性肾功能衰竭 2伴高分解代谢的ARF 3伴有脑水肿的ARF临床适应症CRRT治疗ARF的适应症 1急性肾功能临床适应症ARF合并急性坏死性胰腺炎系统炎症反应综合征多脏器功能衰竭综合征ARDS挤压综合征肝性脑病中毒CRRT治疗ARF的适应症临床适应症ARF合并CRRT治疗ARF的适应症CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋

14、势结语CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT治疗ARF的时机针对ARF什么时机治疗比较合适？具体有什么标准？CRRT治疗ARF的时机针对ARF什么时机治疗比较合适？干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与ARF26例ARF患儿14例接受了CRRT治疗结果：26例存活11例，其中存活者或者是限制液体入量，或者在CRRT治疗中再给与液体。接受CRRT的患儿，4例存活；而未限制液体或比较晚的行CRRT治疗的患儿全部死亡结论：该类患者仅仅限制液体还不够，应尽早行CRRT治疗，改善患者预后 Michael M,et al.Pediatr Nephrol.2004;19(1):91-5CRRT治疗A

15、RF的时机干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与ARF26例ARF患儿14心外科ARF患者CRRT疗效评定根据尿量17ml/h时，距行CVVH的时间将患者分组分析结果： 12hn 15 29死亡 4 16存活 11 13APPACH III评分 7314 81 20b死亡率（%） 26.7 55.2aa p0.01, bp=0.176CRRT治疗ARF的时机心外科ARF患者CRRT疗效评定根据尿量17ml/h时，距CRRT治疗ARF的时机目前尚没有统一的标准，按照ARF肾替代治疗的原则，应该抓住时机，越早越好。大量的实验研究和临床研究证实早期积极地对ARF行替代治疗（CRRT）将有助于肾功能的恢复

16、和改善ARF患者的预后 DIntini V,et al.Best Pract Res Clin Amaesthesiol.2004;18(1):145-57CRRT治疗ARF的时机目前尚没有统一的标准，按照ARF肾替CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的提出与发展CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的提出与发展CRRT治疗ARF的模式选择连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性动静脉血液透

17、析 CAVHD连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF连续性血液透析滤过 CVVHDF动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF连续性高通量透析 CHFD高容量血液滤过 HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRTCRRT治疗ARF的模式选择连续性动静脉血液滤过 CRRT治疗ARF的模式选择南京总医院CRRT模式(n=573)CRRT治疗ARF的模式选择南京总医院CRRT模式(n=57ParameterGroupT = 0 minT = 240 minCardiac Index (L/min/m2)R1.95 0.494.71 0.2

18、0#NR2.06 0.472.01 0.31MAP (mm Hg)R47.0 4.8 70.7 5.8#NR46.8 5.743.9 5.7Epinephrine Req. (g/min)R45.0 10.418.1 3.3#NR49.3 12.749.6 12.0Arterial pHR7.05 0.07 7.31 0.02#NR7.07 0.097.10 0.07Lactate (mmoL/L)R9.8 2.9 9.2 2.9NR9.1 3.510.3 2.7* R: responder; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR g

19、roup高容量血液滤过对临床症状的影响CRRT治疗ARF的模式选择ParameterGroupT = 0 minT = 240HVHF与CVVH治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化Bellomo et al.Int Care Med 2001CRRT治疗ARF的模式选择HVHF与CVVH治疗期间对去甲肾上腺素需求的变化BelloCraph presenting the changes in C3a concentration in the blood of 8 septic patients treated with either HVHFor CVVH in a crossover desing

20、.Both therapies lower the concentration of C3a,but HVHF does so to a greater extent.Bellomo at al. Kidney Int 98; 53 (s66):182HVHF对炎性介质（C3a)的影响CRRT治疗ARF的模式选择Craph presenting the changes i显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少增加炎症介质的清除量在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力HVHF与CVVH相比CRRT治疗ARF的模式选择显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少HVHF与CVCRRT治

21、疗急性肾损伤的剂量January 1990 -November 2009间随机对照试验评价了不同剂量的CRRT的治疗效果. 结果：接受较大剂量CRRT治疗的患者死亡率无明显下降 (RR 0.88, 95% CI 0.75-1.03, I(2) = 74%). 结论：增加CRRT的治疗剂量与ARF 患者的死亡率无关 Casey ET, Gupta BP, Erwin PJ, Montori VM, Murad MH Ren Fail. 2010 Jun;32(5):555-61.CRRT治疗急性肾损伤的剂量January 1990 -No小结根据病情需要决定治疗模式在ARF患者中，多数情况下常规

22、的CVVH就能达到满意的治疗效果，通常的置换量为2L/h对于ARF合并重症感染（脓毒症、脓毒败血症及SIRS等）HVHF的临床疗效确切，是首选的CRRT模式，通常置换量为4-6L/h同一病人可以联合不同的治疗模式，根据病情需要交替进行治疗CRRT治疗ARF的模式选择小结根据病情需要决定治疗模式CRRT治疗ARF的模式选择CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT的必要性CRRT在ARF中的治疗机理在ARF中行CRRT还是HD?CRRT治疗ARF的适应症CRRT治疗ARF的时机CRRT治疗ARF的模式选择CRRT的缺陷及其发展趋势结语CRRT在ARF中的治疗进展CRRT的现状CRRT在治

23、疗ARF中的缺陷及发展趋势CRRT 肾脏功能的完全替代 溶质清除的非选择性 无肾脏内分泌功能 无肾小管浓缩稀释功能CRRT在治疗ARF中的缺陷及发展趋势CRRT 肾脏功能的10例ARF合并MOF患者接受了生物人工肾的CRRT治疗，该组患者预计死亡率在85%以上 结果：生物人工肾在体外临床运用中一直表现出持久的功能活性，同时还表现出分化代谢和内分泌功能。6例存活，1例放弃，3例死于与生物人工肾和ARF无关的并发症。免疫功能下调结论：具有生物人工肾的CRRT在ARF合并MOF患者的治疗中取得了比较满意的效果，进一步的结果有待于II期临床实验研究 Humes HD,et al.Kidney Int.

24、2004;66(4):1578-88CRRT在治疗ARF中的缺陷及发展趋势含人细胞的生物人工肾治疗ARF的临床研究10例ARF合并MOF患者接受了生物人工肾的CRRT治疗，该肾小管细胞治疗急性肾衰竭的有效性和安全性肾小管辅助设备(RAD)由传统的血滤器内衬单层肾脏细胞组成 ，与传统的CRRT比较，试验检测短期（最长至72小时）用 RAD治疗能否改善 ARF患者存活。（II期、多中心、随机对照、开放标识试验） 重症ARF患者58例，40例接受CVVH+ RAD, 18例只做 CRRT主要效果终点为28天中的死亡率，其余终点包括 90和180 天中的死亡率、肾功恢复时间、ICU时间和住院时间以及安全性RAD组28天中的死亡率为33%，而单纯CRRT组为61% Kaplan-Meier统计分析显示180天中 RAD组存活情况显著改善，死亡危险性约为单纯CRRT组的50% RAD治疗肾功恢复也较快，且耐受性、安全性均好 Tumli