2022年医学专题-COPD慢性阻塞性肺病

1、霍建民慢性(mn xng)阻塞性肺疾病第一页，共八十四页。COPD是什么(shn me)?Chronic obstructive pulmonary disease,COPD不同的国家、不同的时间(shjin)对其定义不同COPD的组成成分描述不同这些差异影响到我们对COPD在流行病学上的认识第二页，共八十四页。2 六版教材：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为(rnwi)与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。第三页，共八十四页。3Definition of COPDATS - 1995COPD is a diseas

2、e state characterised by the presence of airflow obstruction due to chronic bronchitis or emphysema; the airflow obstruction is generally progressive, may be accompanied by airway hyperreactivity, and may be partially reversible . COPD是具有气流阻塞特征(tzhng)的慢性支气管炎或肺气肿, 气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应，部分有可逆性, 。 .第四页，

3、共八十四页。4三环理论(lln) - ATS慢支炎肺气肿哮喘(xiochun)气流(qli)阻塞COPDAdapted from Snider 1995第五页，共八十四页。5慢支炎肺气肿哮喘(xiochun)气流(qli)阻塞三环更紧密(jnm)的联系 - GOLDCOPDFiel adapted from Snider 1995第六页，共八十四页。6为什么关注(gunzh)COPD？ 发病率高 发病率不断(bdun)增加 社会经济负担重第七页，共八十四页。7COPD的严峻形势与病因(bngyn)WHOCOPD占所有死因(s yn)的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和

4、吸烟密切相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位第八页，共八十四页。8病因(bngyn)与发病机制吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染(gnrn)：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。蛋白酶-抗蛋白酶失衡机体的内在因素第九页，共八十四页。9COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计(gj)全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因第十页，共八十四页。10我国COPD现状(x

5、inzhung)2000年中国主要死亡原因死因构成比1）恶性肿瘤27.232）脑血管病20.813）心脏病16.494）呼吸系统疾病12.775）损伤和中毒6.696）消化系统疾病3.37第十一页，共八十四页。11死因构成比1）呼吸系统疾病21.462）恶性肿瘤203）脑血管病18.574）损伤和中毒11.775）心脏病10.786）消化系统疾病4.202000年中国农村主要死亡(swng)原因第十二页，共八十四页。12国外COPD现状(xinzhung)在美国(mi u)，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930

6、万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万医疗费用估计达到147亿美元。第十三页，共八十四页。13COPD 的病理(bngl)改变第十四页，共八十四页。14 GSKCOPD病理(bngl)生理气流(qli)受限粘液纤毛功能异常气道炎症结构改变全身性影响第十五页，共八十四页。15COPD的病理(bngl)生理气道炎症(ynzhng)分泌物增加(zngji)平滑肌功能异常肺泡含气量增多肺泡壁结构破坏弥散功能下降气流受限(不完全可逆)通气功能下降(阻塞性)肺容量改变气道反应性增高激发试验( + / - )扩张试验( + / - )气体分布异常第十六页，共八十四页。16COPD的病

7、理(bngl)生理及肺功能特点气流阻塞 FEV1 FEV1/VC PEF MMEF气道阻力增加部分可逆性改变肺内含气量增加 TLC RV FRC FVC弥散能量下降（肺气肿病人） DLCO DLCO/VA气道反应性轻度(qn d)增加运动耐量减少气体分布不均 N2L 2.5 血气分析（II型呼衰）第十七页，共八十四页。17COPD的症状(zhngzhung)慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息(chunx)和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑生活质量(zhling)下降，甚至丧失劳动能力第十八页，共八十四页。18COPD的体征肺气肿征望：桶状胸触：语颤减弱叩：过清音、肺

8、肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长(ynchng)，干湿罗音第十九页，共八十四页。19COPD呼吸困难情况(qngkung)调查何时(h sh)有呼吸困难?n = 3265静坐(jngzu)或躺下上楼说话02080是 (%)少许家务4060洗澡、穿衣2024333468Rennard et al. ERJ 2002第二十页，共八十四页。20我们(w men)看到的只是冰山上的一角第二十一页，共八十四页。21COPD是“沉默(chnm)的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常(chngchng)疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD第二十二页，共八十四

9、页。22肺功能(gngnng): 正常和 COPD第二十三页，共八十四页。23肺功能(gngnng)损害与气促的关系02550气促FEV1%(占预计(yj)值)75100阈值第二十四页，共八十四页。24“沉默的疾病(jbng)”诊断金标准高血压: 测量血压糖尿病：血、尿糖测定(cdng)COPD ：肺功能检查第二十五页，共八十四页。25COPD诊断(zhndun)不足日本的流行病学调查2,700 名患者 从20,000个家庭中随机抽取年龄 40岁, 吸烟史 15年, 肺功能(gngnng)检查筛选校正后发病率为 9.1% = 530万患者而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2% = 2

10、2万患者Yoshinosuke Fukuchi第二十六页，共八十四页。26COPD诊断(zhndun)不足2002年8月美国疾病控制和预防中心(zhngxn)(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被诊断为COPD结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万前者是后者2.5倍第二十七页，共八十四页。2710COPD哮喘(xiochun)未诊断的气流(qli)阻塞150COPD诊断(zhndun)不足Coultas et al. AJRCCM 2001

11、5病人 %第二十八页，共八十四页。28指南(zhnn)与现实Int J Qual in Health Care 1998,10:27按照指南进行肺功能检查的医生只有(zhyu) 33%Thorax 2000: 55: 789-94在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断第二十九页，共八十四页。29肺功能(gngnng)对COPD评价的临床意义肺功能与诊断金标准肺功能与致残和寿命肺功能与疾病严重程度(chngd)肺功能与急性发作肺功能与咳痰肺功能与生活质量肺功能与治疗第三十页，共八十四页。30被广泛(gungfn)接受的FEV1简单流行病学中广泛采用治疗结果评估广泛采用用于疾病严重程度的划分（症状

12、）与健康状况相关（特别是活动能力）预计死亡率预计发生(fshng)癌症的发病第三十一页，共八十四页。31指南(zhnn) 轻中重ATS 1995 5035 - 49 35ERS 1995 7050 - 69 50BTS 199760 - 7940 - 59 40GOLD 2001 8030 - 80 30COPD严重程度的判定(pndng)标准FEV1预计值第三十二页，共八十四页。32COPD严重(ynzhng)程度分级（GOLD）第三十三页，共八十四页。33根据FEV1对COPD严重性分级标准分级0级： （高危） 肺功正常，有症状和危险因素I级 (轻度) 80%II级 (中度) 50 79%

13、III级 (重度) 30 49%级 （极重度） 30%或50%伴慢呼衰FEV1预计值急性加重期稳定期据病情可分为：COPD严重程度(chngd)分级（中国）第三十四页，共八十四页。34COPD急性(jxng)发作并非短期影响，可需6周才能(cinng)恢复到基线并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降并非费用不高，常是医疗消费的主要部分并非安全，占医院死亡率的 10%-30% 第三十五页，共八十四页。35COPD患者急性发作次数和肺功能下降(xijing)的关系研究患者基线(jxin)特征N=109，男性81名平均年龄68.1 (63-74)PaO2 9.00kPaFEV1 1.00 (0.7

14、 -1.3) LFVC 2.51 (1.9 - 3.0) L急性发作频繁程度(chngd)的定义2.92 / 年 频繁2.92 / 年 不频繁随访4年Thorax 2002;57:847-852第三十六页，共八十四页。36研究(ynji)结果频繁急性发作的COPD患者(hunzh)较非频繁急性发作的患者(hunzh),肺功能的下降更快,两者有统计学显著性差异频繁急性发作的COPD患者较非频繁急性发作的患者, 更经常住院治疗 (p=0.0001),并且住院时间更长 (p=0.0032)第三十七页，共八十四页。37COPD患者(hunzh)的肺功能恶化FEV1加速(ji s)进展急性(jxng)发

15、作FEV1急性发作加速进展第三十八页，共八十四页。38COPD的鉴别诊断(zhndun)支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大第三十九页，共八十四页。39COPD的并发症慢性(mn xng)呼吸衰竭自发性气胸慢性(mn xng)肺心病第四十页，共八十四页。40COPD的治疗(zhlio)第四十一页，共八十四页。41稳定期治疗戒烟支气管扩张剂：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、LABA祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：指征：PaO255mmHgPaO25560mmHg，并有肺动脉高压(goy)、心衰水肿或红细胞增多。吸氧时间15h/d目的：达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至

16、90%第四十二页，共八十四页。42目前(mqin)的认识FEV1 仍是比较好的指标(zhbio)但除FEV1外， COPD的治疗管理中尚有其他指标，且它们也是非常重要的这些观察指标能反映疾病治疗的过程肺功能、急性加重、健康状态等及其相互的联系是治疗患者有效的中心环节重点是生活质量的提高和预防急性发作第四十三页，共八十四页。43健康(jinkng)状态与FEV1r = - 0.23p 22-22-6860-44SGRQ score changeover 1 yearNumber of exacerbations/yearJones et al. AJRCCM 2001WorseBetter第四十

17、六页，共八十四页。4630SGRQ scoreBaseline(at presentation with acute exacerbation)26 weeks354045505512 weeks4 weeksSpencer, Jones. AJRCCM 2001COPD急性加重(jizhng)后恢复 第四十七页，共八十四页。47 COPD的健康(jinkng)状态与死亡率Domingo-Salvany et al. ERJ 2001存活(cn hu) 死亡Age6370BMI 2725FEV14936SGRQ4050303 例患者(hunzh)，追踪随访6年第四十八页，共八十四页。48步行距

18、离(jl)与健康状态 10008060204002004006008001000Incremental shuttle walk distance (m)SGRQ totaln = 25r = -0.55p = 0.002Dowson et al. AJRCCM 2001第四十九页，共八十四页。49高分辨CT密度(md)分析 (DMA)Stockley. Data on file 2002第五十页，共八十四页。50HRCT 与步行(bxng)距离80040200200400600800Distance (m)DMA601000Dowson et al. AJRCCM 2001n = 25r =

19、-0.63p 0.001第五十一页，共八十四页。51-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.1-0.1-0.2More2141602年中FEV1的改变(gibin)Patients4681012Change in FEV1 (L)0Dowson et al. AJRCCM 2001第五十二页，共八十四页。52长效B2受体激动剂 (LABAs)对COPD的作用(zuyng) 第五十三页，共八十四页。53Salmeterol 减轻 COPD 急性发作(fzu)的频率1.000.80.60.2024681012Weeks of treatmentMahler et al. Ch

20、est 1999ProbabilityPlaceboSALM0.4第五十四页，共八十四页。54Salmeterol 治疗1年急性加重(jizhng)的下降率* p 0.0011.501.0Placebo(n = 678)Median exacerbation rate yearSalmeterol50 g bd (n = 682)0.519% *GSK Data on file第五十五页，共八十四页。55气促指数(zhsh) (Borg scale)Salmeterol 减轻(jinqng)活动后气促* p 0.0005ODonnell et al. AJRCCM 2002SALMPlaceb

21、o6053120124568运动(yndng)时间 (min)4*73第五十六页，共八十四页。56吸入激素(j s)在 COPD中的作用 第五十七页，共八十四页。57BDP 减少(jinsho) COPD 的 NO呼出量02040-40Ferreira et al. AJRCCM 2001Treatment: 500 g bd x 2 weeks* p = 0.003-20PlaceboBDPWashout*Changes in NO (ppb)第五十八页，共八十四页。58PlaceboFPFP 减少COPD痰中的中性(zhngxng)粒细胞数量2040Run in 8 weeks6 week

22、 washout800Neutrophils (%)Yildiz et al. Respir 200060Treatment: 1500 g/day* p 0.05*第五十九页，共八十四页。59BDP 减少COPD患者(hunzh)BALF中 IL-8水平5001000200001500BeforeAfter*Treatment: BDP 1500 g/day x 6 weeks* p = 0.01Balbi et al. Chest 2000IL-8 pg/mL第六十页，共八十四页。60PrePost1.02.03.00FP 减少(jinsho)COPD患者气道巨嗜细胞数量Treatment

23、: 1000 g/day x 6 months* p 0.05Ratio of CD68+ cells/total areaPlaceboFPPlaceboFP*Verhoeven et al. Thorax 2002EpitheliumLamina Propria第六十一页，共八十四页。61BDP减轻(jinqng)粘膜血管通透性020Pre40-40Thompson et al. ARRD 1992-20PostELF albumin concentration (g/ml)PrePostBDPPlaceboBronchialAlveolarTreatment: 500 g/day x 6

24、 weeks * p = 0.018 * p = 0.003*第六十二页，共八十四页。62FP 减轻(jinqng)COPD的咳嗽症状None0Paggiaro et al. Lancet 1998Mild% of patientsModerateSevere20407050103060PlaceboFPTreatment: 500 g bd x 24 weeksp = 0.004 (FP vs placebo)第六十三页，共八十四页。63FP 减少COPD严重(ynzhng)的急性加重Treatment: 500 g bd x 24 weeks * p 0.001500402010Paggi

25、aro et al. Lancet 1998病例(bngl)数PlaceboFP轻度(qn d)中、重度30*第六十四页，共八十四页。64吸入糖皮质激素可以减少COPD的急性(jxng)加重治疗(zhlio)药物 疗程(liochng)急性加重FP 1000 g24 周 急性加重的程度FP 1000 g3 年 次数 25%TAA 1200 g3 年 次数 53%FP 1000 g1 年 次数 35%研究项目PaggiaroISOLDELHS IITRISTAN第六十五页，共八十四页。65联合治疗(zhlio)的依据第六十六页，共八十四页。ResponseDrug A + BDrug BDrug

26、 ADoseAdditive药物(yow)治疗作用的叠加第六十七页，共八十四页。67药物治疗(zhlio)的协同作用ResponseDrug A + BDrug BSynergisticDrug ADose第六十八页，共八十四页。68BDP 增加(zngji)呼吸道粘膜受体2 数目BaselineBDPTreatment: 100 g / day x 3 day* p 0.040.500.40.30.10.22-receptor/actin ratioBaraniuk et al. AJRCCM 1997*第六十九页，共八十四页。69*NSSalmeterol增加(zngji)体外GR核转移（

27、痰巨嗜细胞）BaselineSALM 50 g800602040GR translocation (%)at 60 minUsmani et al. AJRCCM 2002FP 100 gFP 500 gSALM/FP50/100 g * p 0.05 vs FP 100 g第七十页，共八十四页。70Salmeterol 增加(zngji) GR 核转移Placebo胞桨 GR胞核 GRSALM/FP50/100 gFP500 gFP100 gUsmani et al. AJRCCM 2002第七十一页，共八十四页。71SALM/FP 协同抑制(yzh)COPD肺泡巨嗜细胞的 IL-8Seet

28、o et al. AJRCCM 2002SALM + FP* p 0.05*p 0.013000100200ControlLPSSALMFP*IL-8 (ng/ml)第七十二页，共八十四页。72300-5020001000246810EP改善(gishn)FEV1Mahler et al. AJRCCM 2002Time (weeks)SALM 50 gPlaceboFP 500 g FEV1 (mL)12141618202224*p 0.05 vs placebo* p 0.05 vs SALM *p 0.05 vs FP*SALM/FP 50/500 g第七十三页，共八十四页。73减少重度

29、患者(hunzh)的急性加重（ FEV1 33%预计值）2.001.0Exacerbation rate0.5GSK Data on file1.5FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlaceboSALM 50 g*p 0.001 vs placebop = 0.004 vs placebop 0.043 vs SALM第七十四页，共八十四页。74减少重度患者需要(xyo)口服激素的急性加重率（ FEV1 33%预计值）*p 0.001 vs placebop = 0.011 vs SALMp 0.02 vs placebo1.0000.50Exacerbation rate0.

30、25GSK Data on file0.75FP 500 gSALM/FP 50/500 gPlaceboSALM 50 g*第七十五页，共八十四页。75减少(jinsho)解痉剂的使用-0.50.51.0-1.5PlaceboSALM 50 gSALM/FP 50/500 gMean No. Salbutamol (puffs) FP 500 gMahler et al. AJRCCM 20020.6-0.9-0.4-1.2-1.00*p 0.05 vs placebo* p 0.05 vs FP*第七十六页，共八十四页。76减少急性(jxng)加重的发生率* p 0.0001# p = 0

31、.00360040% reduction in exacerbation rate vs placeboSALM 50 g20Calverley et al. Lancet 2003 (in press)SALM/FP 50/500 gFP 500 g202519#*#第七十七页，共八十四页。77Difference from placebo (ml)治疗(zhlio)后 FEV1 （FEV150%预计值组）*Calverley et al. Lancet 200380SALM 50 g bd6040200100120FP 500 g bdSALM/FP 50/500 g bd*p 0.001 vs salmeterol vs FP第七十八页，共八十四页。78减少(jinsho)需要口服激素的急性加重发生率* p 0.00