神经病运动障碍性疾病 课件

1、 运动障碍性疾病 Movement disorders 齐鲁医院神经内科，孙丛丛 congcongsun 提纲总论概述症状学分类病因运动环路解剖基础神经递质解剖基础个论帕金森病肝豆状核变性肌张力障碍其他（小舞蹈病、亨廷顿病、原发性震颤、抽动秽语综合征、迟发性运动障碍）学习目标掌握帕金森病的鉴别诊断，药物治疗熟悉帕金森病的病因及发病机制肝豆状核变性诊断及治疗肌张力障碍（各种类型的名称及临床特征）Meige综合征、Tourette综合征概念。了解运动障碍总论中：病因及发病机制。小舞蹈病、亨廷顿病、原发性震颤、迟发性运动障碍。概述定义：一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症

2、状为主要表现的神经系统疾病。以往称锥体外系疾病（extrapyramidal diseases），大多与基底节病变有关。锥体外系：广义上指锥体系以外的所有躯体运动的传导通路，包括纹状体系统和前庭小脑系统，狭义上指基底节。运动传导通路-大脑皮质至骨骼肌的神经联系锥体系，管理骨骼肌的随意运动上运动神经元：胞体：中央前回、中央旁小叶前部轴突：锥体束（皮质核束、皮质脊髓束）下运动神经元：胞体：脑神经运动核、脊髓前角细胞轴突：脑神经,脊神经锥体外系，调节肌张力、协调肌肉活动广义：大脑皮质、基底节、背侧丘脑、脑桥核、前庭核、小脑、网状结构等。狭义：基底节新纹状体：尾状核、壳核旧纹状体：苍白球红核、黑质、丘

3、脑底核锥体系额、顶皮质尾状核壳苍白球背侧丘脑运动皮质（1）皮质纹状体背侧丘脑皮质环路锥体外系(2) 纹状体黑质环路锥体外系（3）皮质脑桥小脑皮质环路锥体外系(4) 苍白球-底丘脑环路丘脑底丘脑下丘脑苍白球壳内囊尾状核锥体外系胆碱能细胞群及通路多巴胺能神经元的胞体和纤维5-羟色胺能神经元的胞体和纤维r-氨基丁酸能神经元的胞体和纤维 病因及发病机制遗传因素：许多运动障碍疾病是由基因异常导致的，通过家系研究、全基因组关联分析研究的开 展，目前已明确较多致病基因及遗传易感区域，如（帕金森、亨廷顿、肝豆状核变性、震颤、抽动 症、肌张力障碍、共济失调） 但在临床上，神经遗传的筛查因伦理、社会法律未完善等原

4、因尚未 常规开展，大多仅用于科研。环境因素：除草剂、杀虫剂、化学物质等接触史是否为高危因素尚需大样本流行病学调查研究。生理因素：年龄老化在神经退行性疾病中起重要作用。继发因素：卒中、炎症、外伤、药物中毒。总之，运动障碍性疾病病因复杂，各种因素相互作用，共同导致运动传导通路（如大脑皮质、基底节、脑干、小脑、脊髓）中神经递质（乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺、r-氨基丁酸）产生及传递障碍，出现相应的临床症状。 症状学分类运动过度震颤抽动手足徐动肌张力障碍共济失调舞蹈不宁腿，REM期睡眠行为障碍发作性运动障碍四肢末端肌阵挛运动减少强直肌肉僵硬运动迟缓运动不能精神运动性抑郁症、强迫性迟缓、帕金森病（Par

5、kinsonss disease）常见于中老年人的神经系统变性疾病，男性稍高于女性，我国65岁人群患病率1700/10万。病因及发病机制：遗传：10%有家族史，目前已发现18个单基因（PARK1-18）及28个易感单核苷酸多态位点。（运动障碍疾病的原理与实践，陈生弟等，2013年人卫出版，p92-93；Nalls, M. A., et al. Large-scale meta-analysis of genome-wide association data identifies six new risk loci for Parkinsons disease. Nat Genet. 2014

6、,46(9): 989-993.）环境：MPTP、鱼藤酮、杀虫剂、除草剂、异喹啉等化合物接触。神经系统老化：30岁以后，随年龄增长黑质多巴胺神经元呈退行性变。多种因素相互作用通过氧化应激、蛋白酶体功能障碍、炎症反应、线粒体功能减退导致黑质多巴胺神经元显著变性丢失（50%以上），黑质-纹状体多巴胺通路变性，纹状体多巴胺降低70%以上时出现临床症状。 一. 概述黑质、蓝斑等含色素 神经元变性丢失残留神经元出现路易小体（Lewy body）Braak病理分级病 理 临床表现运动症状“N”型进展：单侧上肢-同侧下肢-对侧下肢四主征：静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍非运动症状感觉障碍：嗅觉减退，肢体

7、麻木疼痛睡眠障碍：快速眼动期睡眠行为障碍，不宁腿综合征自主神经功能障碍：脂颜，多汗，口水，便秘尿潴留，性功能减退，体位性低血压精神障碍：抑郁，焦虑，痴呆，视幻觉辅助检查血和脑脊液中目前尚缺乏公认的biomarker颅脑CT及MRI无特征性改变PET-CT：多巴胺递质合成显著减少多巴胺转运体DAT（突触前膜，摄取突触间隙中多巴胺）功能显著降低经颅超声：黑质回声增强静止性震颤肌强直运动迟缓姿势及平衡障碍PET-CT18F-FP-CIT显像示多巴胺转运体DAT功能显著降低排除：反复卒中发作，伴PD特征的阶梯状进展反复脑损伤史明确脑炎史，非药物所致动眼危象症状出现时，用抗精神病药物，多巴胺耗竭药1个亲

8、属患病CT可见颅内肿瘤、交通性脑积水接触已知的神经毒类症状持续缓解或发展迅速用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）发病3年后仍严格单侧受累出现其他神经系统症状体征诊断：运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少存在1项：肌肉僵直、静止性震颤4-6Hz，势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感觉功能障碍造成） 支持标准，至少存在3项： 单侧起病、静止性震颤、逐渐进展、发病 后多为持续性的不对称受累、对左旋多巴 治疗反应70-100%，左旋多巴导致的严重异 动症、左旋多巴治疗效果持续5年、临床 病程10年 诊断：UK脑库+中国PD诊断标准 鉴别诊断-帕金

9、森综合征继发性帕金森综合征感染：脑炎后、慢病毒药物：吩噻嗪、丁酰苯、利血平、胃复安、a-甲基多巴、锂、氟桂利嗪、桂利嗪毒物：MPTP、杀虫剂、除草剂、Mn、Hg、一氧化碳、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性：多发性脑梗、低血压性休克外伤：拳击性脑病代谢性：甲减、甲状旁腺功能异常其他：肝脑变性、脑瘤、正常压力脑积水遗传变性帕金森综合征常显遗传路易小体病亨廷顿病肝豆状核变性苍白球黑质红核色素变性脊髓小脑变性家族性基底节钙化家族性帕金森综合征伴周围神经病神经棘红细胞增多症帕金森叠加综合征进行性核上性麻痹多系统萎缩帕金森综合征-痴呆-肌萎缩侧索硬化复合征皮质基底节变性偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征常见鉴别诊断-随

10、访病情变化是关键帕金森综合征：卒中脑积水（认知能力下降、排尿困难或尿失禁和以步态障碍为主的运动困难）。路易体病：痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍，痴呆出现早，进展迅速，可有肌阵挛，对左旋多巴反应不佳, 对副作用极敏感。肝豆状核变性：青少年发病，铜代谢异常，角膜KF环，肝功能异常，血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加。进行性核上性麻痹：核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)，常伴额颞痴呆/假性球麻痹，构音障碍、锥体束征，对左旋多巴反应差。多系统萎缩：主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统，左旋多巴治疗不敏感。皮质基底节变性：肌强直运动迟缓姿势不稳肌张力障碍&肌阵挛，皮质复合感觉缺失一侧肢体忽略失用失语&痴呆，眼球活动

11、障碍锥体束征，左旋多巴治疗无效疾病严重程度评价UPDRS评分（综合评分）NIHSS评分（非运动症状）Hoehn-Yahr分级（1-2.5早期，3-5中晚期）1级： 单侧肢体受累1.5级：单侧肢体+躯干轴2级： 双侧肢体，但无平衡障碍2.5级：双侧肢体症状，但能从后拉试验中恢复3级： 双侧症状，后拉试验阳性，姿势不稳，可自理4级： 重度病残，不需帮助仍能站立和行走5级： 坐轮椅或卧床，完全需要别人帮助 治疗-中国帕金森治疗指南第三版 治疗-中国帕金森治疗指南第三版原则：早诊断、早治疗，长期综合治疗，运动症状、非运动症状兼顾，药物、手术、运动疗法、心理疏导、护理。药物治疗为主，目标是改善症状，提高

12、生活治疗，无法有效阻止病情进展，更无法治愈。个体化：发病年龄、疾病特点、严重程度、有无认知障碍、有无共病、药物的副作用、患者经济承受能力。剂量滴定：尽可能小剂量达到满意临床效果，推迟或减少药物的副作用及并发症。药物类型作用位点用法抗胆碱能：苯海索抑制突触间隙多巴胺再摄取适用于伴震颤，60岁者，1-2mg tid金刚烷胺促进纹状体内多巴胺能神经末梢释放多巴胺，抑制突触间隙多巴胺再摄取50-100mgbid-tid（末次在16:00前服）改善症状及异动症复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴美多芭卡比多巴左旋多巴息宁补充中枢内左旋多巴62.5-125mg bid-tid（餐前1h或餐后1.5h），有效剂量5

13、00-1000mg/d，分3-4次早期400mg/d并不增加异动症发生。非麦角类多巴胺受体激动剂：吡贝地尔缓释片泰舒达，普拉克索，罗匹尼罗罗替戈汀像多巴胺一样激活多巴胺受体，避免对纹状体突触后膜的多巴胺受体产生脉冲样刺激，预防或减少并发症发生吡贝地尔-初始50mgqd，易产生副反应改25mg bid，第2周增至50mg bid，有效剂量50mg tid，不超过250mg/d。餐后立即半杯水吞服（每250mg左旋多巴需50mg）。单一用药3-5片/日，分3-5次，联合用药1-3片/日。每3天增加1片。普拉克索-0.125mg tid(易产生副反应qd-bid)，每周增加0.125mg tid，达

14、到0.5 tid时每周加量一次，每次日剂量增加0.75，有效剂量0.5-0.75 tid，不超过4.5mg/d。水吞服，伴或不伴餐均可。MAO-B单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰，咪多吡、思吉宁、金思平；雷沙吉兰降低脑内多巴胺代谢，延长有效作用时间。司来吉兰-2.5-5.0mg bid早中，合用时左旋多巴应减量30%。雷沙吉兰-1mg qd早儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂恩他卡朋珂丹托卡朋可逆的、特异性的、主要作用于外周，与左旋多巴制剂同时使用，减少其代谢为3-氧位-甲基多巴，增加了脑内可利用的左旋多巴总量恩托卡朋-100-200mg，次数左旋多巴，单用无效，最大0.2g，10次/日。托卡

15、朋-100mg tid，第一剂与左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可单用，600mg/d 早期治疗-中国帕金森治疗指南第三版早发不伴智能障碍者：欧美指南：1/2/5.经济困难：3.力求改善症状或认知减退：4/5；小剂量联合应用1/2/3+4.晚发或伴智能障碍者：首选4.疗效减退时添加1.2.或改为5. 晚期治疗-中国帕金森治疗指南第三版剂末恶化Wearing off：服药后有效时间缩短,在下一次服药前12h症状恶化,再服药恶化的症状消失。开关现象onoff ：一天当中，患者的症状在突然缓解（开期）与加重（关期）之间波动，可反复迅速交替出现多次。这种变化速度非常快，且不可预测，如同电源开关一样。冻

16、结步态：起步、转身或通过狭窄通道时步态明显受阻，双脚像被黏在地上，原地小碎步踏步，起步犹豫，一旦冻结消除，行走同正常人。剂末恶化：1/2/3/4/5/6(丘脑底核)开关现象：3/微量泵输注左旋多巴甲酯或受体激动剂 晚期治疗-中国帕金森治疗指南第三版异动症：一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作，常见于面部肌肉，颈、背和肢体亦可出现。严重者影响生活，因为这种不自主动作幅度可以很大，可持续整个左旋多巴的起效期。剂峰运动障碍（用药过量或多巴胺受体超敏）；双相运动障碍（剂初与剂末，机制不清）；肌张力障碍（清晨服药前，足或小腿痛性痉挛）剂峰异动：1/2/3/4/换为左旋多巴常释剂，避免控释剂累积效

17、应双相异动：换常释剂或水溶剂缓解剂初；2/3缓解剂初与剂末；微量泵入左旋多巴甲酯/受体激动剂晨起肌张力障碍：睡前加用左旋多巴控释片/多巴胺受体激动剂起床前服用左旋多巴常释剂/水溶剂精神障碍（焦虑、抑郁、认知障碍、痴呆）依次减量或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂若症状仍存在，在不明显加重运动症状前提下，逐渐减量复方左旋多巴药物调整后效果欠佳，考虑为疾病本身进展所致，对症治疗易激惹：劳拉西泮、地西泮焦虑、抑郁：选择性SSRI，或DR激动剂，尤其是普拉克索幻觉、妄想：氯氮平（1-2%导致粒细胞缺乏症，监测血常规）、喹硫平认知障碍、痴呆：胆碱酯酶抑制剂（利伐斯明、多奈哌齐、美金刚

18、）自主神经功能障碍便秘：摄入足够的液体、蔬菜、水果、纤维素；导泻药（乳果糖、大黄、番泻叶）；促胃肠蠕动药（多潘立酮、莫沙必利）；停用抗胆碱能药并增加运动泌尿障碍（尿频、尿急、急迫性尿失禁）：外周抗胆碱药（奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定、莨菪碱）；逼尿肌无反射者（慎用胆碱能制剂，以防加重运动症状）；尿潴留（间歇性清洁导尿）；前列腺肥大增生（必要时手术）位置性低血压：增加盐、水摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速从卧位或坐位起立；首选a-肾上腺能激动剂米多君，疗效最佳；可用外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮非运动症状治疗-中国帕金森治疗指南第三版 非运动症状治疗-中国帕金森治疗指南第三

19、版睡眠障碍（失眠、RBD、白天过度嗜睡）1. 频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多。 如果与夜间的帕金森病症状相关，加用左旋多巴控释剂、 激动剂或 抑制剂则会有效。 司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在下午4点前服用；2. 若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效的镇静安眠药。 对 患者可睡前给予氯硝西泮，一般 0.5mg就能奏效。 3. 白天过度嗜睡可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关，也可与抗帕金森病药物 激动剂或左旋多巴应用有关。 如果患者在每次服药后出现嗜睡，则提示药物过量，将用

20、药减量会有助于改善 ；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。感觉障碍（嗅觉减退、麻木或疼痛、不宁腿综合征）嗅觉减退目前无改善方法。疼痛或麻木在晚期患者中常见，可由疾病引起，也可是伴随骨关节病变所致，如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期”复现，则提示由帕金森病所致，可以调整治疗以延长“开期”。 反之，则选择相应疾病的治疗措施。 对伴有不宁腿综合征的帕金森病患者，在入睡前 内选用 激动剂如普拉克索治疗十分有效，或给予复方左旋多巴也可奏效。脑深部电刺激术DBS：可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物，但可相应减少剂量。适应症：早期药物

21、治疗显效，长期疗效减退，且出现异动症者。禁忌症：PD叠加综合征效果：对震颤和/或肌强直疗效较好，对姿势、步态异常，平衡障碍无明显疗效靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，在丘脑底核行DBS对震颤/强直/运动迟缓/异动症疗效显著 预后评估：丘脑底核DBS术前对左旋多巴敏感、年龄和病程；尚无足够证据对苍白球内侧部、丘脑腹中间核的预后因素做任何建议 手术治疗-中国帕金森治疗指南第三版康复和运动疗法：健身操、慢跑、太极拳；语言障碍、步态、姿势平衡训练每日坚持可改善运动症状，延长药物有效期心理疏导：运动症状出现前后均可出现抑郁，会影响抗帕金森病药物的有效性。科学护理：防误吸、跌倒防抖动智能勺子（L

22、iftware Spoon）Lift官方网站销售，295美元，能有效减少抖动影响76%。 其他治疗-中国帕金森治疗指南第三版 预后多数患者前几年尚可继续工作，数年后逐渐丧失工作能力，疾病晚期由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并发症。自然病程：病情并非呈线性发展，发病早期疾病恶化速度较快。发病年龄较大的患者比发病年龄较轻的患者进展更快。认知功能损害、幻觉是预示高死亡率的最可信指标。早期认知功能损害、高龄、发病时不伴有震颤，相对提示预后不良。疾病随年龄的进展主要表现在PD的轴性损害上（步态和姿势）。肝豆状核变性hepatolenticular degenerationWil

23、sons disease概述常染色体隐性遗传、铜代谢障碍疾病。患病率（0.5-3）/10万，基因频率0.3%0.5%，致病基因ATP7B（定位于染色体13q14.3），细胞膜铜转运P型-ATP酶，主要分布在肝肾，功能排铜。其功能丧失将导致过量铜离子在肝、脑、肾、角膜等组织沉积致病。基因突变: 超过200种，大多数错义突变或无义突变，中日韩人群突变热区8号，Arg778Leu和Arg778Gly；欧美人群突变热区14号，His1069Gln。此外尚有数十种蛋白与WD发病相关，作用机制目前均未明确。病理：肝脏外表及切面可见结节、假小叶、肝硬变、脂肪变性、铜颗粒，电镜下肝细胞内线粒体致密，线粒体嵴消

24、失，粗面内质网断裂。壳核、苍白球、尾状核、大脑皮质变性萎缩，色素沉着加深，形成空洞，镜下壳核内神经元和髓鞘纤维显著减少或完全消失，胶质细胞增生。角膜边缘后弹力层及内皮细胞内有棕黄色细小颗粒沉积。临床表现基因突变导致ATP7B功能减弱或丧失血清铜蓝蛋白合成减少、胆道排铜障碍， 游离铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的：肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害、角膜色素环 等。大多在1025岁出现症状，男稍多女肝型：肝病首发，平均年龄为11.4岁；脑型：脑症状首发。平均年龄18.9岁；精神型：平均年龄2025岁；晚发型在4060岁发病。少数病例以急性溶血性贫血、皮下出血、软骨病、关节炎

25、、肌痛、皮肤色素沉着为首发症状。临床表现神经症状精神症状肝脏症状眼部异常其他缓慢发展，阶段性缓解加重，可有快速进展。面部表情怪异，构音障碍，震颤，肌强直，运动迟缓，舞蹈样及手足徐动样动作，肌张力障碍。共济失调，语言障碍，假性球麻痹，病理反射。肥胖，持续高热，高血压。少数有癫痫发作。情感障碍及行为异常。淡漠抑郁，欣快躁动，动作幼稚或怪异，生活懒散，攻击行为幻觉、妄想、强笑、人格改变记忆力减退，智能障碍，反应迟钝。非特异性慢性肝病症候群倦怠无力、食欲缺乏、肝区疼痛、脾大脾亢、黄疸、腹水、蜘蛛痣、食道静脉曲张破裂出血、肝性脑病。慢性活动性肝炎。无症状性肝脾大、转氨酶升高。内分泌紊乱：青春期延迟、月经

26、不调或闭经、男性乳房发育。肝衰竭、急性溶血性贫血。K-F环绝大多数为双眼巩膜角膜交界处，角膜内表面，绿褐色或金褐色早期需裂隙灯检查少数有晶体混浊、暗适应下降、瞳孔对光反射迟钝。皮肤色素沉着：面部及双小腿伸侧。肾小管重吸收障碍，出现肾性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿，肾小管酸中毒。肌无力、肌萎缩、骨质疏松、骨和软管变性。K-F环辅助检查 血清CP100ug/24h (反映血清非铜蓝蛋白依赖铜水平)（正常50ug/24h） 肝穿刺活检肝铜250ug/g（肝干重）（正常50ug/g干重）1. 血清铜蓝蛋白(CP)&尿铜 是重要的诊断依据 肝功能异常 ：转氨酶升高，凝血因子合成障碍。2. 肝肾功能 近端肾小管

27、、肾小球损伤血尿、蛋白尿、氨基酸尿、高钙磷尿、尿比重下降等。CP在肝内合成，是急性相反应蛋白，肝功异常时会降低，应激、炎症等刺激时会反应性升高，低CP肝豆（如肾病综合征，慢性活动性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，营养不良、无铜蓝蛋白血症等）； 27%肝豆患者CP正常（如肝豆合并慢性活动性肝炎）辅助检查肝脏CT检查：肝硬化表现，肝脏左右叶比例失调，肝内多发大小不等稍高密度结节，可轻微强化，后期可见门脉高压征象。颅脑CT检查：双侧豆状核区可见异常低密度影，尾状核头部、小脑齿状核部位及脑干内也可有密度减低区，大脑皮层和小脑可示萎缩性改变。头颅MRI检查：异常信号常见于基底节，其次在丘脑、脑干和齿状核，T1

28、加权像见病变部多表现为低信号和稍低信号，T2加权像和质子密度像则多表现为高信号。病灶双侧对称为其特点。T1T2FLAIRT1T2CT诊断 确诊WD-符合或 很可能的典型WD-符合 很可能的症状前WD-符合 可能的WD-符合4条中的2条诊断 根据四条标准 肝病史/肝病征锥体外系体征 血清CP显著降低和/或肝铜增高 角膜K-F环 阳性家族史鉴别诊断肝脏急慢性肝炎肝硬化神经系统小舞蹈病亨廷顿病原发性肌张力障碍帕金森病精神病（精神分裂、躁狂、抑郁）治疗是至今少数几种可治的神经系统单基因遗传病之一。强调早期治疗，愈早愈好，可控制到无症状、随访超过30年，晚期治疗无效。基因治疗是根本治疗，但现今仍以药物治

29、疗为主。饮食：低铜高蛋白：避免食用含铜量高的食物如甲壳鱼类、坚果类、巧克力、瘦肉、猪肝、羊肉、香菇、螺类、贝壳类、蜜糖等。药物治疗以驱铜为主 治疗-两大类驱铜药物驱除体内铜离子: 主要是络合剂如青霉胺PCA、曲恩汀、TRIENE、二巯丙磺酸钠DMPS、二巯丁二酸钠Na-DMS、二巯丁二酸DMSA ，这类药物尤其是青霉胺能强力促进体内铜离子排出； 阻止肠道对外源性铜吸收的药物： 1. 锌剂：硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌 2. 四硫钼酸铵TM。 基本不用的药物：二巯基丙醇（BAL）、依地酸钙钠、硫化钾、 藻酸双酯钠、各种离子交换树脂等。 治疗-药物选择及方法尽可能按分型选择驱铜药物，切勿全部

30、首选青霉胺。青霉胺对肝型（除爆发性肝衰竭、肝硬化失代偿期）疗效都好；有肝功能损害而无脑部症状者，应早期开始应用青霉胺，可延缓病情进展，减少肝移植手术的必需。方法：先皮试，空腹，小剂量开始（125-250mg/d），每3-4天递增125mg，至尿铜量较用药前明显增高或青霉胺总量达1000-2000mg/d为止。每2-4周测24小时尿铜调整药量，如多次24小时尿铜200-500ug，且症状稳定，说明量已足，可减量或间歇用药（成人用2周停2周，儿童用1周停1周）治疗-药物选择及方法脑型患者37%50% 使用青霉胺 后神经症状加重，其中半数患者不可逆。初诊患者的神经症状评分值越高，使用青霉胺后出现神经

31、症状加重的可能性大。 以震颤为主-用青霉胺较好舞蹈样不自主运动-可用青霉胺手足徐动和畸形-慎用或不用青霉胺明显扭转痉挛和畸形-不用青霉胺中药相对适应症：症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者、长期维持治疗者（上述情况也需视病情单用或合用西药）具有利尿及轻度排铜作用的中药：大黄、黄连、姜黄、鱼腥草、泽泻、莪术、金钱草等避免含铜量高的中药：川芎、北芪、桑叶、桔梗、丹参、薄荷、藿香、枸杞、乌梅、红花、防风、砂仁、枣仁、龙骨、蜈蚣、全蝎、鳖甲等 治疗-对症治疗，手术治疗肌强直、震颤-金刚烷胺、苯海索、左旋多巴精神症状-抗精神病药、抗抑郁药、促智药无论有无肝损害均需护肝治疗-葡醛内酯、肌酐、维生素C脾切除

32、：严重脾功能亢进，因长期白细胞和血小板显著减少，经常出血和或感染，青霉胺也有降低二者副作用，患者不能或仅能用小剂量达不到疗效。肝移植：各种治疗无效的严重病例。肌张力障碍 Dystonia概述病因：遗传、卒中、颅内感染、变性病、药物、中毒（CO）、代谢（基底节钙化、大脑类脂质沉积）、外伤、肿瘤发病机制：脑内某些部位去甲肾上腺素、多巴胺、5-HT递质浓度异常，额叶运动皮层兴奋抑制通路异常，皮层感觉运动整合功能障碍病理：原发性扭转痉挛：壳核、丘脑、尾状核的小神经元变性死亡，基底节脂质及脂色素增多；继发性随原发病不同而异，其他无特异改变。临床表现及分型不自主、持续的肌肉收缩（主动肌、拮抗肌同时收缩）引

33、起的受累肢体扭曲、重复运动或姿势异常综合征。面部肌肉比较特殊，少造成扭曲，主要是前额、眼睑、下面部肌肉的持续收缩。原发型多为散发，少数有家族史。DYT1基因突变：原发性扭转痉挛，外显率30-50%GCH-1基因突变：多巴反应性肌张力障碍常见于7-15岁继发型有明确病因，常见于感染（脑炎后）、变性病（肝豆、苍白球黑质红核变性、进行性核上性麻痹、家族性基底节钙化）、中毒（CO）、代谢障碍（大脑类脂质沉积、核黄疸、甲状旁腺功能低下）、脑血管病、外伤、肿瘤、药物（吩噻嗪类、丁酰苯类神经安定剂、左旋多巴、甲氧氯普胺）临床表现及分型局灶型单一部位肌群眼睑痉挛书写痉挛痉挛性构音障碍痉挛性斜颈节段型 多灶型偏

34、身型两个相邻肌群Meige综合征（眼、口、下颌）一侧上肢+颈部双侧下肢两个不相邻肌群半侧肢体受累 全身型下肢+节段型扭转痉挛临床表现-局灶型书写痉挛书写时手臂僵硬，肘部不自主向外弓形抬起，腕、手弯曲，笔和纸几乎呈平行。书写、弹琴、打字时出现的手、前臂异常姿势，做与此无关的其他动作正常。痉挛性斜颈多见于30-50岁，男女比例1:2胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈部肌群阵发性不自主收缩，头向一侧扭转或阵挛性倾斜，受累肌肉常有痛感。情绪激动加重，手托下颌、面部、枕部减轻，睡眠时消失临床表现Meige综合征特发性口面肌肌张力障碍，中老年起病，睑痉挛及口面部异常运动眼睑痉挛、口-下颌肌张力障碍。眼睑刺激感、眼

35、干、畏光、瞬目频繁，后发展为不自主眼睑闭合，痉挛可持续数秒至数分钟，多为双眼。精神紧张、强光照射、阅读、注视时加重，讲话、唱歌、张口、咀嚼、笑时减轻，睡眠消失。张口闭口、撇嘴咧嘴、缩舌、伸舌扭舌、呲牙咬牙，严重者影响发声和吞咽。讲话、咀嚼触发，触摸下巴、压迫颏下部减轻，睡眠消失手足徐动症肢体远端为主的缓慢弯曲的蠕动样不自主运动，极缓慢的手足徐动导致姿势异常。临床表现-全身型扭转痉挛儿童多有家族史，一侧或两侧下肢开始，逐渐进展至广泛的不自主扭转运动和姿势异常。成人多为散发，上肢或躯干开始，20%发展为全身性。早期下肢轻度运动障碍，足内翻跖屈，行走时足跟不能着地特征：以躯干为轴的扭转或螺旋样运动，

36、常引起脊柱前凸、侧凸、和骨盆倾斜。扭转时肌张力增高，扭转后肌张力正常或减低。累及颈肌出现痉挛性斜颈，面肌受累出现挤眉弄眼，牵嘴歪舌，舌伸缩扭动。扭转痉挛临床表现-特殊类型多巴反应性肌张力障碍儿童期发病，男：女=1：（2-4）缓慢起病，常首发于下肢，肌张力障碍（可有PD综合征表现），异常姿势，步态（腿僵直，足屈曲或外翻）波动性症状：晨起或午后轻微，运动后或晚间加重对小剂量左旋多巴具有戏剧性和持久性反应，长期服用无需增加剂量，且不会出现运动并发症。起病后20年内进展明显，20-30年趋于缓和，40年稳定。发作性运动障碍突然出现，反复发作，发作间期正常运动诱发性（静止到运动或改变运动形式诱发）过度运

37、动诱发性（长时间运动后发生）非运动诱发性（自发发生，或饮用酒、茶、咖啡，或疲劳、饥饿诱发）睡眠诱发性（睡眠中发生）诊断及鉴别诊断主要是依据症状表现，尽量寻找病因头颅CT或MRI排除脑器质性损害，颈部MRI排除脊髓病变，血细胞涂片排除棘红细胞增多症，代谢筛查排除遗传代谢病，铜代谢及裂隙灯排除Wilson病，基因突变检测排除原发性。鉴别：扭转痉挛与舞蹈症（肌张力低，运动模式变幻莫测、无持续姿势异常）、僵人综合征（stiff-person syndrome）（病前有感染史，自身免疫病，发作性躯干肌、四肢近端肌僵硬强直，常伴疼痛，面肌及四肢远端常不受累）。痉挛性斜颈与先天性斜颈（短颈畸形，2个颈椎椎体

38、融合）、症状性斜颈（局部疼痛刺激，痛性痉挛）治疗药物抗胆碱能：苯海索地西泮氟哌啶醇左旋多巴巴氯芬卡马西平A型肉毒素注射选择痉挛最严重的肌肉或肌电图显示明显异常放电的肌群疗效维持3-6个月，重复注射有效局灶型或节段型首选注射肉毒素，全身型口服药物+注射肉毒素手术药物或注射无效时适用脑深部刺激术DBS其他运动障碍小舞蹈病风湿热在神经系统的表现：不自主样舞蹈运动多见于儿童和青少年，女性较多。通常亚急性起病。病前常有上呼吸道感染史。与A组-溶血性链球菌感染有关，1/4病前已有风湿病表现（关节痛、红斑、紫癜、风心病），1/2病中或日后出现多种风湿病症状。病理可见黑质、纹状体、丘脑底核、小脑齿状核和大脑皮

39、质充血、水肿、炎细胞浸润和少量神经元变性，还可见动脉炎，微梗死，点状出血等改变。早期苍白、虚弱、情绪不稳、注意力不集中、字迹歪斜、举止笨拙、面部及手指轻微不自主动作。舞蹈样动作：快速、不自主、面部（挤眉弄眼、撅嘴、吐舌、摇动下颌）上肢（各关节交替屈伸、内收，动作极不稳准）下肢动作较少（步态颠簸，行走困难）躯干（扭转和不规则的呼吸动作）软腭和咽喉肌（构音障碍，吞咽困难）肌张力低和肌力减退，腱反射减弱，但无感觉障碍。精神症状（失眠躁动，情绪不稳，易激动，焦虑不安，严重者有视幻觉，谵妄）辅助检查血清学1. WBC增多，血沉加快，C反应蛋白升高，抗链球菌溶血素O滴度增加。喉试培养可见A族溶血性链球菌脑

40、电图及影像学EEG: 轻度弥漫慢活动，无特异性。CT：尾状核区低密度灶及水肿MRI：尾状核、壳核、苍白球增大，T2加权像信号增强，随症状好转而消退诊断及鉴别诊断儿童/青少年起病，风链球菌湿热，链球菌感染史，亚急性或急性起病的舞蹈症伴肌张力低下，肌无力，精神症状。与少年型亨廷顿病，神经棘红细胞增多症，肝豆状核变性，症状性舞蹈病（药物、感染、脑缺氧、核黄疸）鉴别对症治疗舞蹈症：多巴受体拮抗剂，氯丙嗪，氟哌啶醇，奋乃静，硫必利，丙戊酸钠，苯二氮卓类对因治疗青霉素80万单位 im bid*1-2周，以后给予长效青霉素120万单位im 每月1次免疫治疗糖皮质激素，血浆置换，免疫球蛋白自限病程，3-6月自行缓解，适当治疗可缩短疗程，1/4患儿复发亨廷顿病Hunti