抗菌药物的临床应用指导原则的知识

1、“抗菌药物临床应用指导原则”解读9/21/202219/21/20222Lu-XY国内抗菌药物应用现状抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢增长趋势；抗菌药物品种多，商品名更繁多-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大；注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌用量逐年下降9/21/20223Lu-XY抗菌药是国内耗量最大的药物1996 长江流域医院用药信息网资料分析1998 全球抗感染药销售400亿美元 抗生素250260亿 抗病毒药55亿56亿 抗真菌药4042亿国内药厂 抗菌药生产量需求。9/21/20224Lu-XY抗菌药物销售金额及应用比例上海（46家）重庆（14家）广

2、东（40家）武汉（15家）20002001200020012000200120002001销售金额（万元）7115677786139791623263929782922109021835百分率（%）27.9527.3741.9239.6629.328.037.4637.099/21/20225Lu-XY在中国有供货的抗菌药物品种超过200种青霉素类头孢菌素类B内酰胺类抗生素+酶抑制剂复合制剂头霉素类及其它B内酰胺类碳青霉烯类大环内酯类氟喹诺酮 类氨基糖苷类糖肽类林可霉素类与克林霉素氯霉素类与四环素类等等9/21/20226Lu-XY2001-2003年长江流域6城市抗菌药使用金额（万元/所占百

3、分比)城市200120022003上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武汉24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重庆17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合计189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%9/21/20227Lu-XY我国

4、销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物国际著名的IMS公司统计结果 2002年7月2003年6月 上海、北京、广州、杭州、南京、武汉 市医院针剂抗生素销售额为：37亿元全国针剂抗生素销售额每年117亿美元9/21/20228Lu-XY2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药9/21/20229Lu-XY不协调药费增长GDP增长抗

5、菌药比例2840%文明国家新、贵品种居多合理用药推荐MIC90），如手术超过3小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用至48小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。（2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。 9/21/202253Lu-XY外科围手术期抗菌药物的预防应用原则3、围术期抗菌药物预防性应用的

6、注意事项（1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。（2）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。9/21/202254Lu-XY在特殊病理、生理状况患者中的应用原则老人 肝功能不全儿童 肾功能不全孕妇、授乳妇 免疫缺陷者9/21/202255Lu-XY肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要

7、经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显肝毒性发生，故肝病患者仍可应用，但要谨慎，必要时减量。属此类情况者有红霉素（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。属此类情况抗菌药物有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、四环素类、两性霉素B、磺胺药等，抗真菌药酮康唑、咪康唑也属此类。9/21/202256Lu-XY肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有美洛

8、西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。4、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素、多粘菌素等。9/21/202257Lu-XY肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝

9、内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用9/21/202258Lu-XY肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减。属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。2、主要经肾排泄、肾功能减退时药物可在体内积聚、

10、1/2延长，但本身无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，肾功能减退时需根据肾功能适当调整药物剂量。大多数-内酰胺类抗生素以及经肾排泄的氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类抗菌药物属此类。9/21/202259Lu-XY肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性，肾功能减退时必须根据肾功能损害程度调整用药方案，给药剂量需显著减少。氨基糖苷类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、多粘菌素等属此类4、主要经肾小球滤过排泄，肾功能减退时药物在体内积聚，产生严重毒性反应，在肾功能减退时不宜应用。属此类药物有四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。9/21/202260Lu-XY肾功能损害程度分为 轻度 (

11、CCr 4080ml/min) 中度 (CCr 1040ml/min) 重度 (CCr小于 10ml/min)将每日剂量分别减为常规用量的2/31/2、1/21/5和1/51/10。尽量作血药浓度监测。肾功能减退时药物剂量的调整9/21/202261Lu-XY肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、

12、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外9/21/202262Lu-XY老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多9/21/202263Lu-XY老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆

13、、金葡、肺球、肠球、真菌9/21/202264Lu-XY老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡9/21/202265Lu-XY小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多9/21/202266Lu-XY小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注9/21/202267Lu-XY孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响

14、胎儿9/21/202268Lu-XY妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物下列药物易通过胎盘屏障影响胎儿发育，甚至致畸，妊娠早期应尽量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等，妊娠晚期避免应用氯霉素-内酰胺类、大环内酯类（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素类等相对安全，孕妇必要时可选用。9/21/202269Lu-XY抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹

15、诺酮类药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素9/21/202270Lu-XY乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类9/21/202271Lu-XY第二部分针对不同病原菌抗菌药物选择9/21/202272Lu-XY应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案抗菌药物应用指南可以规范经验性用药9/21/202273Lu-XY经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌

16、的耐药动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物的PK/PD基本知识是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退9/21/202274Lu-XY细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药

17、物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。9/21/202275Lu-XY葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株） 耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢 万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等 首选首选次选9/21/202276Lu-XY 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌

18、感染治疗9/21/202277Lu-XY绿脓杆菌感染治疗膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素9/21/202278Lu-XY大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超

19、广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。9/21/202279Lu-XY沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。9/21/202280Lu-XY嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗 对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦 。9/21/202281Lu-XYESBLs菌株感染治疗原则1. 碳青霉烯类（

20、泰能等）：最适宜，疗效最确切；2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4. 环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。9/21/202282Lu-XYAmpC菌株感染治疗原则可以用： 碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第4代头孢菌素避免用： 青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂 9/21/202283Lu-XY碳青霉烯类酶治疗原则可以用： AP-氨基糖苷类 AP-喹诺酮类避免用： 青霉素类、头孢菌素和所有B内酰胺类 碳青酶烯类抗生素、B-内酰胺/酶抑制剂 9/21/20

21、2284Lu-XY抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类9/21/202285Lu-XY选用杀菌药;易透过血脑屏障;鞘内给药;疗程: 流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周; 结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月 。 目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始

22、的前三天加用DXM。中枢神经系统感染中的抗菌药物选择的选择9/21/202286Lu-XY抗菌药物在血脑屏障的通透性 9/21/202287Lu-XY第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项9/21/202288Lu-XY临床常见抗菌药物-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物糖肽类林可霉素类与克林霉素氯霉素类与四环素类磺胺类抗真菌药其它抗菌药物9/21/202289Lu-XY 青霉素G 青霉素类 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能

23、 氧头孢烯类9/21/202290Lu-XY青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素9/21/202291Lu-XY青霉素G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G)9/21/202292Lu-XY半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）9/21/202293Lu-XY 半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性

24、差，临床使用逐渐减少氨苄西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林9/21/202294Lu-XY复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂9/21/202295Lu-XY9/21/202296Lu-XY头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦、头孢克肟四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟9/21/202297Lu-XY一代头孢菌

25、素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、头孢氨苄、头孢羟氨苄9/21/202298Lu-XY二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替安9/21/202299Lu-XY三代头孢菌素G-杆菌作用强，G+作用大多较差大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮

26、、头孢克肟、头孢他美酯9/21/2022100Lu-XY四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用优-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对G+球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟9/21/2022101Lu-XY碳青霉烯类抗生素抗菌谱最广，抗菌作用最强，对-内酰胺酶高度稳定，亲和力低对G+球菌、G-杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）、MRSA作用差。常用品种：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆（克蓓宁）。9/21/2022102Lu-XY其它-内酰胺类抗生素头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧

27、的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）9/21/2022103Lu-XY氨基糖苷类对G-菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效9/21/2022104Lu-XY氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性上、下尿路感染不宜选用新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免9/21

28、/2022105Lu-XY大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强，是抑菌剂主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等青霉素过敏患者的替代品种9/21/2022106Lu-XY9/21/2022107Lu-XY喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等9/21/2022108Lu-XY喹诺酮类药物注意事项18岁以下未成年患者避免使用避免与制酸剂及含钙、镁、铝等金属离子的药物同用妊娠期和哺

29、乳期避免使用偶可引起严重中枢神经系统不良反应，肾功能减退或有CNS基础疾病不宜使用皮肤光敏反应9/21/2022109Lu-XY四环素类抗生素是抑菌剂，用于立克次体、支原体、衣原体感染和痤疮治疗可产生牙齿黄染及牙釉质发育不全，8岁前儿童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝损害。常用药物：四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、美他环素9/21/2022110Lu-XY林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林对厌氧菌有效注意假膜性肠炎的发生有神经肌肉阻滞作用前列腺增生患者会出现尿潴留肝功能损害患者要减量应缓慢滴注，不可静脉推注9/21/2022111Lu-XY可古霉素和去甲万古霉素

30、用于MRSA、MRCNS、肠球菌、PRSP；粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染三线用药，不宜用于预防用药、局部用药、MRSA带菌者有肾、耳毒性肾功能不全、老年人、新生儿根据肾功能调整剂量，监测血药浓度，疗程不超过14天与麻醉药合用时，可能引起血压下降注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。9/21/2022112Lu-XY磷霉素磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。与内酰胺类、氨基糖苷类联合时呈协同作用肾功能减退、老年患者要减量使用0.32g钠/g磷

31、霉素钠，注意钠盐摄入量4g磷霉素溶于至少250ml液体中，缓慢滴注9/21/2022113Lu-XY硝基咪唑类抗菌药对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药妊娠早期、哺乳期避免应用肝功能减退患者要减量使用禁止饮酒可能引起粒细胞减少及周围神经炎9/21/2022114Lu-XY磺胺类药全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；Sdco作为脑膜炎的预防用药。局部应用的磺胺药：SD-Ag用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。SA用于治疗结膜炎、沙眼；SASP用于治疗溃疡性结肠炎注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、

32、肾损害；多饮水，碱化尿液。9/21/2022115Lu-XY抗真菌药物9/21/2022116Lu-XY9/21/2022117Lu-XY两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药9/21/2022118Lu-XY主要药动学特点口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91 95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出9/21/2022119Lu-XY毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少9/21/2022120Lu-XY给药方法见光易分解 避光逐渐增加剂量

33、，开始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐渐增至0.60.7mg/kg鞘内注射，开始0.05-0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水9/21/2022121Lu-XY制霉菌素 毒性大，口服不吸收， 主要用于肠道、阴道霉菌病9/21/2022122Lu-XY咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑

34、9/21/2022123Lu-XY氟康唑 对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药9/21/2022124Lu-XY主要药动学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/2 2737h9/21/2022125Lu-XY伊曲康唑 对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用9/21/2022126Lu-XY主要药动学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合率99%t1/2 1520h，一般每天给药12次（200400mg）9/21/2022127Lu-XY5-氟胞嘧啶 对念珠菌、隐球菌

35、及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。 给药剂量100150mg/kg，口服制剂 t1/2 36h，肾功能不全可延长t1/2 有骨髓抑制及致畸作用 口服生物利用度80%。9/21/2022128Lu-XY抗菌药物不良反应的种类 毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。9/21/2022129Lu-XY引起毒

36、性反应的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。神经系统毒性：1、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、泰能、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物2、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。9/21/2022130Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INH、硝基呋喃类、EMB可引起周围神经炎。5、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、INH

37、等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。9/21/2022131Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有-内酰胺类、两性霉素B等。血液系统毒性：1、贫血：氯霉素、两性霉素B2、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、 -内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素B等3、凝血机制异常：-内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类（、青霉素G、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林），与用量有关。9/21/2022132Lu-XY毒性反

38、应的防治原则应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注意。轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、泰能等静滴速度宜慢。9/21/2022133Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。其他毒性反应：1、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全

39、。2、氯霉素致灰婴综合症。3、四环素致新生儿颅内压增高。4、两性霉素B致心脏损害5、内毒素引起的“治疗休克”。9/21/2022134Lu-XY抗菌药物进行TDM的指征药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。9/21/2022135Lu-XY引起变态反应的抗菌药物过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺药、四环素类、林可霉素、大环内酯类、氯霉素、利福平也偶可发

40、生。药物热：皮疹：青霉素、链霉素、氨苄西林、磺胺药报道较多。血管神经性水肿：青霉素较多、四环素类、氯霉素、红霉素、链霉素偶可引起。接触性皮炎：链霉素、青霉素光敏感反应：阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药等。9/21/2022136Lu-XY第四部分抗菌药物临床应用的管理9/21/2022137Lu-XY如何控制甚至减少 耐药菌的产生？9/21/2022138Lu-XY细菌耐药防治策略建立医院处方委员会，对一定时期内医院用药方针作出决策 提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性有限药

41、敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告12种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管理普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理学术和教育9/21/2022139Lu-XY医院抗生素政策措施：抗生素应用指南的颁布行政干预技

42、术支持教育培训审核反馈 效果：降低抗生素不合理使用减少不必要药费支出控制细菌耐药有益提高医疗质量提高医务人员技术水平9/21/2022140Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施 医院组织结构设立“合理使用抗菌药物专家小组”“抗菌药物管理专家委员会”“专家小组”人员组成： 主管业务院长、感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师、临床药师9/21/2022141Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施 医院组织结构功能：制定、修订抗生素应用指南抗生素应用教育抗生素应用检查医院抗生素药物准备医院抗生素政策抗生素制药公司交流9/21/2022142Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施 监视

43、与督查 药房定期监视： 抗菌药物使用总量及增长趋势 主要品种异常增长情况 主要品种使用集中度（前五位科室使用构成比） 院感科和医务科定期监测： 抗菌药物使用率 使用合理性分析 病原学送检9/21/2022143Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施教育和培训药品生产、销售、使用链的所有人员：企业生产、管理人员药品推销人员药店拥有、管理与药师医院人员（医师、护士与辅助人员）药品的最终使用人员：患者与社会9/21/2022144Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施 强制性培训培训对象：各地市卫生局管理人员、医院相关管理人员、所有拥有处方权的医务人员、药剂科培训方法：地区性、全院性、专业学科授课；

44、结合相关知识的考试；学术会议、制药公司组织的会议；资料散发；网络媒体9/21/2022145Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施 强制性培训培训内容：抗生素专业知识抗生素合理应用的原则细菌耐药情况感染性疾病诊断治疗新型抗生素知识抗生素管理相关法规、制度尤其是抗菌药物滥用的严峻态势、细菌耐药的现状以及管理的具体措施等。使受培训者充分认识到严格管理抗菌药物临床应用的必要性和紧迫性，从而使得指导方案得以顺利贯彻落实9/21/2022146Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施制订抗菌药物应用指南（实施细则）由临床各科根据本科疾病病种、耐药状况，制订本科主要病种抗菌药物合理应用指南指南包括经验用药、

45、预防用药院抗菌药物管理专家委员会审核各科指南正式发布根据指南来检查各科抗菌药物使用情况，看其与指南的符合率。9/21/2022147Lu-XY指导原则VS应用指南由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的，也是不合理的如果只有原则而没有细则（ “指南”），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则抗菌药物临床应

46、用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指南9/21/2022148Lu-XY外科抗生素预防性应用全国临床应用指南9/21/2022149Lu-XY9/21/2022150Lu-XYCommunity-Acquired Pneumonia（CAP）的有关诊治指南加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和CTS1993, 2000Candian Guidelines for the Initial Management of CAP美国胸科学会ATS 1993, 2001Guidelines for management of Adults with CAP美国感染性疾病学会IDSA 1998, 200

47、0, 2003Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults美国American Health Consultants: ASCAP Panel 2002CAP Year 2002 Antibiotic Selection and Management update英国胸科学会BTS 1993, 2001（A）, 2002（C）Guidelines for Management of CAP in AdultsGuidelines for Management of CAP in Childhood9/21/2022151Lu-X

48、Y2001年成人CAP 诊治指南美国胸科协会 I组： 无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素A组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素9/21/2022152Lu-XYI组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原治疗肺炎链球菌新一代大环内酯类肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体（单独或混合

49、）或流感嗜血杆菌多西环素呼吸道病毒其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率159/21/2022153Lu-XYII组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒其他病原体卡他莫拉菌、军团菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HI

50、V感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%B-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类9/21/2022154Lu-XYIIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原)肠道革兰阴性杆菌吸

51、入（厌氧菌）病毒军团菌其他：结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4) 使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感；(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率525，常发生于头7天内静脉用B-内酰胺类（头孢呋肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量阿莫西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类9/21/2022155Lu-XYIIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子常见病原治疗肺炎链球菌

52、流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型)病毒军团菌其他结核杆菌、地方性真菌、卡氏肺孢子虫备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4) 使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果B-内酰胺类对酶敏感静脉单用阿奇霉素或多西环素B-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类9/21/2022156Lu-XYIVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体呼吸道病毒其他：肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真

53、菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/31/2病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）；(*)病死率可达50%静脉用B-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类9/21/2022157Lu-XYIVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体呼吸道病毒其他肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类

54、替代静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类静脉用氨基糖苷类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）9/21/2022158Lu-XY社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) (中华医学会呼吸病学分会，1998)1、CAP的临床诊断依据2、CAP的病原学诊断3、CAP病情严重程度的评价4 CAP的初始经验性抗菌治疗建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，下述治疗建议仅是原则

55、性的，须结合具体情况进行选择。4.1 青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。4.2 老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。5、CAP初始治疗后评价和处理9/21/2022159Lu-XY多管齐下促进抗菌药物应用指南的贯彻实施1督查2专家负责 感染病医师3

56、电话或计算机认可系统4广泛宣传教育5抓重点科室。9/21/2022160Lu-XY计算机专家抗生素处方管理系统支持内容各种抗生素处方资料近5年抗生素敏感性资料 近5年感染性疾病情况门诊病人治疗模式抗生素成本资料影象、病理与实验室检查资料评价替代治疗选择患者药物过敏情况9/21/2022161Lu-XY计算机专家抗生素处方管理系统支持内容对实验室检查结果的提示、建议、解释与警示药物禁忌症给药剂量、途径、疗程药物相互作用药物对实验室检查的影响药物与食物相互作用治疗疏漏用药指引药代动力学参考9/21/2022162Lu-XY计算机专家抗生素处方管理9/21/2022163Lu-XY抗菌药物用药医嘱电

57、脑管理医嘱、处方电脑化管理 抗生素医嘱自动停止制度 抗生素处方附加申请表 分级处方制度 9/21/2022164Lu-XY抗菌药物的分级管理 第一线药物（非限制使用）：窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 严格掌握抗菌药物使用指征9/21/2022165Lu-XY抗菌药物的分级管理分类一线抗菌药物（非限制使用） 青霉素类青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾 、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗 氨基糖苷类庆大霉素、阿

58、米卡星、链霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素（多西环素）氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类甲硝唑、林可霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药制霉菌素抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦9/21/2022166Lu-XY抗菌药物的分级管理 第二线药物（限制使用）：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：有药敏结果证实；若无， 应由高级职称医师查