人工肝应用指征和适应症

1、关于人工肝应用的指征与适应症第1页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四肝病病因分类1、病毒性肝炎 2、自身免疫性肝病3、酒精性肝病 4、药物或毒物中毒5、创伤、外科手术 6、肿瘤及其他因素第2页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四药物及中毒性肝炎常见原因NSAIDS：醋氨酚等抗结核药首乌中毒毒蕈中毒蛇胆中毒毒蜂蜇伤百草枯中毒第3页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四1、人体最大的消化器官及“化学加工厂”2、肝衰竭时涉及解毒、生物合成及生物转换三大功能变化3、病因众多、病情复杂、危害严重4、与其他器官及组织关系密切重症肝病（肝衰竭）特点

2、第4页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四重症肝炎（肝衰竭）毒素 肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类1、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、 氨基丁酸、具有神经毒中分子等2、引起全身系统性损害的毒性物质：如内毒 素、细胞因子（TNF、IL）、自由基等第5页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四肝损伤的二次打击学说病毒、药物、酒精、免疫等肝细胞变性、坏死各种毒性物质聚集或进入肝脏肝细胞进一步坏死，并呈瀑布效应第6页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 肝炎、肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明。1

3、、初次损伤（1）各种因素引起细胞炎症、坏死，胞内物质暴露于免疫因子；（2）宿主免疫反应异常：抗原抗体复合物机体超敏反应所致，导致肝细胞大片坏死；肝病病理生理过程第7页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 2、二次损伤：（1）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；（2）枯否氏细胞解毒功能低下，不能有效清除来自肠道的内毒素形成肠源性内毒素血症引起细胞大片坏死；（3）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细胞凋亡； 多种因素共同作用导致肝细胞初次及再次损伤，从而使肝细胞不断坏死，肝功能不能恢复。肝病病理生理第8页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 内毒素血症刺激

4、以TNF-为核心的多种细胞因子是诱导细胞凋亡,促使炎症级联反应,是重型肝炎肝细胞损伤的重要因素，越来越引起人们高度重视。肝病病理第9页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四肝病的治疗-内科治疗的机制病因治疗：去除原因、抗病毒控制炎症发展修复肝细胞膜改善肝细胞代谢促进肝细胞再生防治并发症支持治疗第10页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四见效缓慢、作用有限；无法有效调节水、酸碱电解质平衡；重要脏器的替代和维持作用不足不能在短时间内解决肝细胞功能代偿问题；因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决的问题。 内科治疗不足第11页，共48页，2022年，5月20日，1

5、8点34分，星期四人工肝支持系统（ALSS) 又称体外肝脏支持装置（Extracorporeal liver assist device，ELAD）：借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法 分为三类：物理型、生物型和混合型第12页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四人工肝支持系统人工肝在缩短重症肝病病程、减少并发症的发生、阻断重肝恶化等方面，可起到积极作用；为患者等待肝移植或通过肝再生而自然恢复争取时间、创造条件，为重症肝病救治这一临床难题的解决开辟新的途径第13页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期

6、四人工肝治疗是否成功的条件取决于肝细胞的再生能力；只有当的人工肝支持治疗后患者的肝脏有再生功能，患者的才能存活。第14页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四人工肝治疗的指征最佳适应症各种原因引起的急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）病毒性慢性重症肝炎早中期（20%PTA40%免疫性肝病肝衰竭（包括SLE）次级适应症慢性肝炎重度有肝硬化基础的慢性重症肝炎重症肝炎晚期（PTA 20%）第15页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四人工肝治疗的目标治疗好转，不需要行肝移植早中期重症肝炎年轻人的各种重症肝炎（25岁以内）治疗缓解，等待肝移植晚期重症肝炎有肝硬化的重症肝炎第

7、16页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 1950年 血液透析治疗 1956年 首次提出了“人工肝脏”的概念 1980年 膜式血浆分离器血浆置换 1987年 生物型人工肝开始应用于临床 2001年 树脂吸附与人工肝支持系统 2002年 分子吸附再循环 2008年 DPMAS系统人工肝发展简史第17页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 绝大多数肝脏损伤的可逆性 肝细胞的强大再生能力 替代和维持重要脏器功能 通过人工肝辅助治疗，可望在内环境改善的情况下肝功能得以恢复，或为肝脏移植和其它治疗进行准备人工肝治疗的基础第18页，共48页，2022年，5月20日

8、，18点34分，星期四1、调节内环境，清除体内蓄积的各种毒素， 如内毒素、TNF-、白介素等，阻断炎症 级联反应,为肝细胞再生提供良好环境2、辅助或代替严重病变肝脏功能3、使部分患者能够坚持过渡到肝移植人工肝治疗作用第19页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 4、有助于行肝极量切除术，或作为特殊或应激情况下的辅助手段 5、治疗性诊断作用，判断患者恢复及愈后 6、保护其他重要脏器，防止MODS等 人工肝治疗作用第20页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 1、肝衰竭肝移植可靠的“桥梁”； 2、清除体内多种毒素方面有肯定的作用； 3、联合应用，可发挥更大作

9、用； 4、人工肝支持治疗仍是国内外研究热点。 人工肝治疗评价第21页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四重型肝炎综合对症支持效果欠佳 ALF病死率达90%肝衰竭肝移植最有效手段供体来源受限20%的患者有望等到肝移植人 工 肝肝移植肝再生人工肝治疗评价第22页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四人工肝适应证 1、急慢性肝衰竭 以早中期介入为好 不可逆性-使患者存活、纠正代谢 紊乱、提高肝移植的成功率 可逆性-使肝细胞得以再生，从而 避免肝移植第23页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 2、肝移植前后的应用 为肝移植创造条件：移植桥梁；

10、 协助治疗肝移植后的初期无功能期； 减轻移植脏器负担，清除毒素，调节内环境，利于脏器存活人工肝适应证第24页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 3、肝性脑病 清除氨、假性神经递质、酚、硫醇、平衡支链与芳香族氨基酸的比例，改善脑 内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒 与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改善脑水肿人工肝适应证第25页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 4、重症肝病伴SIRS 内毒素及内毒素肿瘤坏死因子白介素激发的炎性介质的级联反应对肝细胞的毒害非常严重，可迅速引起细胞变性、坏死、凋亡及功能衰竭 人工肝可有效清除炎性介质，“削峰平谷”、 “隧

11、道理论”人工肝适应证第26页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 5、肝功能衰竭引起的MODS 联合多种血液净化技术可有效清除各种炎性介质及其他各种毒素，调节内环境、保护重要脏器 6、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积 7、其他人工肝适应证第27页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四常用人工肝治疗模式第28页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 血浆置换（PE）新鲜血浆第29页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四血浆置换的优点置换出大量的炎症介质抗原抗体复合物体内的代谢废物补充：凝血因子免疫球蛋白血清杀菌因子第30页，

12、共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四需要大量新鲜冷冻血浆，而血制品不足可能带来新的病毒及其他潜在感染少数出现过敏反应对血液胶体渗透压及物质平衡的影响加重脑水肿作用 血浆置换不足第31页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 全血吸附（HP）第32页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 血浆吸附（PA）第33页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四全血血液/血浆吸附基于新材料新技术的非生物型人工肝最近发展比较迅速的是血液吸附联合其他血液净化方式组合，使血液净化效率明显提高 血液/血浆灌流（HP）成为人工肝中最基本的血液净化

13、组合方式基础第34页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四HA型血液灌流器体外实验吸附前吸附后ALT(IU/L)74.1749.6847.8322.33AST(IU/L)88.8345.5858.3344.64TP(g/L)57.406.2953.881.89ALB(g/L)32.451.8731.024.16GLOB(g/L)24.955.7522.874.08A/G1.350.321.390.37TB(mol/L)518.8180.27356.13162.87*DB(mol/L)345.62105.45235.9591.05*IB(mol/L)171.5286.41120

14、.1859.86*TBA(mol/L)157.1753.53131.6734.95第35页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 吸附前吸附后NH3(mol/L)98.1720.60 91.5018.84 LPS(ng/L) 60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L) 1491.411062.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 （注：与吸附前比较，*P0.05，*P0.01）HA型血液灌流器体外实验第36页，共48页，2022

15、年，5月20日，18点34分，星期四 吸附前后内毒素、细胞因子的变化 HA型血液灌流器临床研究第37页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四联合血浆滤过吸附第38页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四MARS（分子吸附再循环系统）第39页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四分子吸附再循环系统第40页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四MARS的特点优点对炎症介质及内毒素吸附能力强对于改善肝肾综合征及脑病的作用强缺点出血风险大价格昂贵第41页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四连续白蛋白净化系统第4

16、2页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四生物反应器肝细胞储备池滤菌器血浆分离器血浆灌流器血浆置换VA混合型人工肝第43页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四 120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，总胆红素水平250-500mol/L 随机分治疗1、2、3、4组。1组为血浆置换组；2组为减量血浆置换联合中性大孔树脂血浆吸附组；3组为中性大孔树脂血浆吸附组；4组采用MARS治疗 病例资料第44页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四组别第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗前后前后前后前后1组3579123150339702556729

17、1651855624169172442组37497256643297427973287742016522972141563组37892319713416829277301662636226658234694组3518824453303622295124769178701985114039 表2 4组病人经过4次治疗总胆红素下降情况下降率分别为：51.8 ；62.2；38.8；60.1 结 果第45页，共48页，2022年，5月20日，18点34分，星期四组别TNF-IL-6前后前后1组1199.27678.0838.85588.6112.0719.9977.3516.272组1219.54725.7633.91601.5120.7816.1563.6413.443组1097.13522.9745.5510.7101.8113.3570.2312.714组1303.45813.4796.1