CRRT治疗指征与时机-急诊科CRRT培训课件

1、CRRT治疗指征与时机急诊科CRRT培训CRRT治疗指征与时机急诊科CRRT培训内容CRRT治疗应用指征CRRT治疗的时机何时终止CRRT治疗Yes OR NoWhen Start?When Stop?内容CRRT治疗应用指征Yes OR NoCRRT治疗Yes OR NoAKI的肾替代治疗合并AKI的器官支持治疗清除外源有害性溶质CRRT治疗Yes OR NoAKI的肾替代治疗Yes OR No AKI的肾替代治疗急性肾损伤 ( acute kidney injury，AKI) 一词是在2002 年，于美国匹兹堡大学医学院肾脏科与急重症科医生组成的急性透析质量导向组( acute dialy

2、sis quality initiative，ADQI) 提出的。2004年发表了ARF的RIFLE标准，即急性肾损害（AKI）诊断标准的前身Yes OR No AKI的肾替代治疗急性肾损伤 ( acYes OR No AKI的肾替代治疗Yes OR No AKI的肾替代治疗Yes OR No AKI的肾替代治疗48h内Yes OR No AKI的肾替代治疗48h内Yes OR No AKI的肾替代治疗Kidney International Supplement(2012)2,89-115Yes OR No AKI的肾替代治疗Kidney IntYes OR No AKI的肾替代治疗RRT旨

3、在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行Bellomo R.Ronco C, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996Yes OR No AKI的肾替代治疗RRT旨在代替长时间Yes OR No AKI的肾替代治疗1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年， Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在San Diego第一届国际连续肾替代治疗（continu

4、ous renal replacement therapy CRRT）大会将CRRT定义为：每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化技术Yes OR No AKI的肾替代治疗1977年，Dr. 肾脏的功能清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(促红素)调节钙质的摄取(活性维生素D) 存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT Kidney International Supplement(2012)2,89-115 肾脏的功能清除废物 调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶)存在危Yes OR No 器官支持治

5、疗重症血流动力学治疗-北京共识中华内科杂志，2015，54（3）：248-71Yes OR No 器官支持治疗重症血流动力学治疗-北京共Yes OR No 器官支持治疗慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿性发作的主要原因是容量负荷过重和肺淤血症状，利尿剂效果差和抵抗，超滤清除过过剩体液，纠正水钠储溜，成为利尿剂治疗的补充和替代 中华心血管病杂志，2016,44（6）：477-82急性心力衰竭（AHF）应用CRRT的指征1 容量过负荷、电解质紊乱合并利尿剂抵抗；2 AKI （a类 B级） 中国心力衰竭诊断与治疗指南2014 AKI患者合并血流动力学不稳定建议CRRT，不建议间断RRT（2B） Kid

6、ney International Supplement(2012)2,89-115 Yes OR No 器官支持治疗慢性心力衰竭（CHF）急性Yes OR No 器官支持治疗本研究提示CRRT能够通过清除炎性介质，改善临床指标，改善合并ARDS的SAP患者的呼吸和循环功能 Yes OR No 器官支持治疗本研究提示CRRT能够通过Yes OR No 器官支持治疗本研究提示CRRT能够改善ARDS 患者的临床指标，同时可以降低血浆和肺泡灌洗液中的TGF-B1 Yes OR No 器官支持治疗本研究提示CRRT能够改善Yes OR No 器官支持治疗重症血流动力学治疗-北京共识中华内科杂志，20

7、15，54（3）：248-71Yes OR No 器官支持治疗重症血流动力学治疗-北京共Yes OR No 器官支持治疗肝衰竭时主要临床特征及并发症1、严重的消化道症状。2、不同程度的凝血功能障碍。3、高胆红素血症。4、内毒素血症。5、脑水肿，肝性脑病。6、水、电解质、酸碱平衡紊乱。 7、肝肾综合征；MODS8、肝硬化表现Yes OR No 器官支持治疗肝衰竭时主要临床特征及并发Yes OR No 器官支持治疗肝衰竭代谢毒素的特点水溶性毒素：氨、乳酸盐、尿素氮、肌酐，直接胆红素等脂溶性或蛋白结合毒素：胆酸、胆红素、芳香氨基酸、短、中链脂肪酸、吲哚/酚-硫醇、炎性介质或细胞因子：内毒素、TNFa

8、、IL-6 、IL-8、等炎性细胞因子、粘附分子等Yes OR No 器官支持治疗肝衰竭代谢毒素的特点Yes OR No 器官支持治疗全血吸附格相对便宜中性价树脂或活性炭吸附颗粒包被膜材料，稳定性好红细胞和血小板损伤，尤其是血小板运行时间短血浆吸附价格相对昂贵电荷吸附没有包被膜材料，吸附孔径更大红细胞和血小板几乎没有损伤，蛋白会有丢失运行时间长可达6hYes OR No 器官支持治疗全血吸附格相对便宜血浆吸附Yes OR No 器官支持治疗血液透析CRRT血液灌流血浆置换人工肝新技术： 重复通过白蛋白透析（RPAD） 血浆滤过透析(PDF) 连续血浆滤过吸附(CPFA) 双重血浆分子吸附（DP

9、MAS）分子吸附循环系统（MARS）Yes OR No 器官支持治疗血液透析血浆置换血浆分离吸附血浆分离吸附双重血浆分子吸附系统（DPMAS）血浆分离后，将分离出的血浆依次送入BS系列胆红素吸附柱、HA330-型血液灌流器后再回入人体。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）血浆分离后，将分离出的血浆CRRT治疗指征与时机急诊科CRRT培训课件血滤器 灌 流 器 置换 液 树脂 血浆分离器连续性血浆滤过吸附 CPFA 废液 血滤器 灌 流 器 置换 液 树脂 血连续性血浆滤过吸CRRT治疗指征与时机急诊科CRRT培训课件CRRT治疗指征与时机急诊科CRRT培训课件Yes OR No 器官支持治疗合并

10、急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛颅内高压的AKI患者建议CRRT（2B） Kidney International Supplement(2012)2,89-115Yes OR No 器官支持治疗合并急性脑损伤，或其他原因Yes OR No有害溶质的清除关注毒物的特点：分子量亲脂性&亲水性蛋白结合率表观分布容积毒物代谢动力学Yes OR No有害溶质的清除关注毒物的特点：Yes OR No有害溶质的清除毒蕈中毒中的鹅膏毒素在血液中清除毒素：在36-48h内，绝大部分毒素尚在血液内，尽早应用血液净化International Journal of Hepatology 2012,Ar

11、ticle ID 487480,1-6在百草枯的治疗中，血液灌流、间断血液透析及CRRT均建议应用，血浆置换不推荐急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）Yes OR No有害溶质的清除毒蕈中毒中的鹅膏毒素在血液CRRT治疗指征与时机急诊科CRRT培训课件Yes OR No有害溶质的清除挤压综合征合并横纹肌溶解时，应尽早应用CVVH治疗（C级）清除肌红蛋白稳定内环境容量调节血流动力学稳定ICU中血液净化应用指南（电子版）Yes OR No有害溶质的清除挤压综合征合并横纹肌溶解时Yes OR No有害溶质的清除Metformin-Associated Latic Acidosis(MALA)双胍类

12、减少丙氨酸，丙酮酸和乳酸的糖异生，如果此类病人再合并肾功能不全，肝脏疾病，充血性心力衰竭及脓毒症时，造成清除率下降，就有MALA的可能 J Med Case Reports 2007;1:126 Endocrinol Metab 2015;30:78-83MALA在糖尿病病人中的发生率9/1000，000/y，而苯乙双胍发生LA的几率是1/500/y Diabetes Care 1997;20:925-8 Diabetes Care 2001;18:483-8MALA的死亡率接近50% N Eng J Med 1998;338:265-6Yes OR No有害溶质的清除Metformin-As

13、sYes OR No有害溶质的清除二甲双胍的蓄积乳酸酸中毒急性肾损伤 MALA三联征Yes OR No有害溶质的清除二甲双胍的蓄积乳酸酸中毒急Yes OR No有害溶质的清除CRRT治疗MALA机理：通过清除阴离子，纠正酸中毒清除二甲双胍清除乳酸肾脏替代，保护肾脏Yes OR No有害溶质的清除CRRT治疗MALA机理：When start ? 根据临床病情，体内容量超负荷，器官受损的程度，特别是各类重症监护室的AKI、需要器官支持或清除溶质治疗的患者，应早期开展CRRT治疗。 多早合适？When start ? 根据临床病情，体内容量超负When start ?Kidney Internat

14、ional Supplement(2012)2,89-115When start ?Kidney InternationWhen start ?非梗阻性性少尿（UO200ml/L）、无尿（UO50ml/L）、严重酸中毒（pH6.5mmol/LBUN30mmol/L钠离子紊乱160mmol/L或39.5）与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变和肌病病理性凝血障碍需要大量血制品Ranco建议指标：World J.Surg,677-683,2001符合上述1项即可开展CRRT，符合上述2项，必须开展CRRTWhen start ?非梗阻性性少尿（UO10.1mmol/L每日Cr升高176.8mm

15、ol/L每日血钾升高1.0mmol/L每日HCO3-下降2.0mmol/LWhen start ?AKI伴有高分解状态When start ?Renal研究开始CRRT指标：1 液体复苏后仍少尿（UO6.5mmol/L;3 严重酸中毒（pH25mmol/L;5 Cr300umol/L;6临床有明显水肿ATN开始CRRT指标：1 血流动力学不稳定（SOFA评分3-4分）;2 少尿（UO20ml/L，持续6小时）Kidney（BEST Kindey）Investigotors开始CRRT指标：以转入ICU时间做治疗分期：1 早期治疗：转入ICU到开始CRRT时间5天When start ?Renal研究开始CRRT指标：1 When Stop?肾功能指标（BUN、Cr）或尿量恢复正常不用升压药条件下血流动力学稳定CRRT治疗中病情恶化或死亡英国肾脏病协会AKI指南建议患者临床病情好转和肾功能恢复（尿量增加）可暂停RRT治疗（D级）不建议使用利尿剂促