《儿童重症哮喘》课件

1、1儿童重症哮喘王立波 陆国平复旦大学附属儿科医院儿童重症哮喘1儿童重症哮喘王立波 陆国平儿童重症哮喘哮喘的发病机理引起哮喘的危险因素 炎症气道高反应 气道阻塞 哮喘恶化的危险因素 症状遗传因素环境因素儿童重症哮喘哮喘的发病机理 炎症气道高反应 气哮喘病人正常人气道炎症儿童重症哮喘哮喘病人正常人气道炎症儿童重症哮喘过敏性炎症气道高反应气道重塑哮喘症状平滑肌功能缺陷儿童重症哮喘过敏性炎症气道高反应气道重塑哮喘症状平滑肌功能缺陷儿童重症急性炎症 慢性炎症 结构改变 急性炎症激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程Barnes PJ儿童重症哮喘急性炎症 慢性炎症 结构改变 急性炎症激素治疗的时间哮喘炎症过敏

2、避免接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳方案 医生和患者建立长期伙伴关系脱敏治疗药物治疗儿童重症哮喘过敏避免接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳方案 医生和患者建哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物 缓解气道痉挛药物 糖皮质激素 受体激动药 抗白三烯药 M受体阻滞药 细胞膜稳定药 茶碱类药物 抗组胺药儿童重症哮喘哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物 缓解气道痉挛药物哮喘治疗的全身使用GCS儿童重症哮喘哮喘治疗的全身使用GCS儿童重症哮喘局部ICS的特点高呼吸道局部活性低全身生物活性药物低剂量(g)中剂量(g)高剂量(g)二丙酸倍氯米松布地奈德都保 布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼缩松100-200100-2002

3、50-500100-200500750200400200400500-1000200-500 7501250 400 4001000500 1250 儿童重症哮喘局部ICS的特点高呼吸道局部活性药物低剂量(g)中剂量(2受体激动剂 起 效 时 间作 用 维 持 时 间短 效长 效速 效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢 效沙美特罗儿童重症哮喘2受体激动剂作 用 维 持 时 间短 效长 M胆碱能受体拮抗剂与受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5

4、分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时儿童重症哮喘M胆碱能受体拮抗剂与受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托磷酸二酯酶抑制剂-茶碱强心、利尿、扩血管、扩气管重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用：心率与心律，呕吐儿童重症哮喘磷酸二酯酶抑制剂-茶碱强心、利尿、扩血管、扩气管儿童重症哮全身循环全身性副作用(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10 - 20 % 在肺部沉积胃肠吸收经“肝脏首过效应”失活雾化吸入儿童重症哮喘全身全身性(Barnes, N. Eng

5、. J. Med.1药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒大小无临床效果被机体吸收代谢 5 mm可获得理想临床疗效临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用2-5 mm 各种装置的适用年龄种类适用年龄pMDI (气 雾 剂)9岁以上pMDI+ 储 雾 罐面罩婴幼儿D.P.I (干 粉 剂)都 保 (Turbuhaler)6岁以上准纳器4岁以上碟 剂 (Diskhaler)6岁以上旋转剂 (Spinhaler )6岁以上Nebulizer(雾 化 器)喷射雾化（jet nebulizer）各种年龄超声雾化 各种年龄儿童重症哮喘各种装置的适用年龄种类适用年龄pMDI (气 雾 剂)9岁哮喘持

6、续状态儿童重症哮喘哮喘持续状态儿童重症哮喘哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值)对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加10%）持续时间长 (12小时以上)儿童重症哮喘哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值)急性重症哮喘危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种症状心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度 91%-92%奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg）气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)50%预测值Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8

7、. 儿童重症哮喘急性重症哮喘Eur Respir J. 2005 Nov;2病理基础1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键儿童重症哮喘病理基础1. 严重的支气管痉挛儿童重症哮喘诱发因素1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗2. 吸入大量的过敏物质3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4. 强烈理化因子的激发5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道6. 伴有各种并发症儿童重症哮喘诱发因素1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗儿童重症哮喘高危因素曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急

8、症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入2受体激动剂儿童重症哮喘高危因素曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气儿童重症急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气弹性回缩力胸廓外向弹力气流受限声门狭窄解剖因素分泌物粘膜水肿动态压缩儿童重症哮喘急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气弹性回缩力胸廓外向弹临床类型突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入儿童重

9、症哮喘临床类型突发起病型儿童重症哮喘儿童重症哮喘儿童重症哮喘血气分析Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pHStage3 肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pHStage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH儿童重症哮喘血气分析Stage1 气道阻塞 PaO2 儿童重症哮喘儿童重症哮喘wood 临床评分标准项目 0分 1分 2分1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 9.3 in air 9.3 in40%O2 SaO2或 93100%in air 93%in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭儿童重症哮喘w

10、ood 临床评分标准项目 呼吸微弱，面部青紫，不能平卧哮鸣音明显减弱或消失心动过缓或血压下降意识混乱或昏迷PEF低于最佳值的33%当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降致命性哮喘（危及生命的哮喘，life threatening asthma）儿童重症哮喘呼吸微弱，面部青紫，不能平卧致命性哮喘（危及生命的哮喘，l脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视Ayres和Miles等主张把BA分为2类:I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下

11、,突然出现急性哮喘发作儿童重症哮喘脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA)1. 呼吸衰竭2. 自发性气胸3. 电解质紊乱与酸碱平衡4. 肺炎、肺不张或支气管扩张症5. 肺气肿、肺源性心脏病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞并发症儿童重症哮喘1. 呼吸衰竭并发症儿童重症哮喘哮喘危重状态的诊断和治疗2004 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 儿童重症哮喘哮喘危重状态的诊断和治疗2004 中华医学会儿科学分会呼吸氧疗持续雾化吸入2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉2受体激动剂；肾上腺素雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂维持

12、水电解质和酸碱平衡（7.1），防治并发症和病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气治疗方法32儿童重症哮喘氧疗治疗方法32儿童重症哮喘儿童重症哮喘儿童重症哮喘初始病情评估病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 )起始治疗吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h吸氧使氧饱和度90% (儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等儿童重症哮喘初始病情评估起始治疗再次病

13、情评估儿童重症哮喘中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善严重发作 PEF70% 没有呼吸窘迫 氧饱和度90% (儿童95%)12 h内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70% 氧饱和度没有改善1 h内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO2预计值或个人最佳值的60%, 并用口服或吸入药物维持住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU改善没有改善儿童重症哮喘离院住院治疗（高危）住重

14、症监护病房出院住重症监护病房改善没有1. 喷雾吸入短效受体机动剂， 第一小时每20分钟吸入1次2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上3. 静脉用糖皮质激素 无即刻反应 近期口服糖皮质激素 病情严重4. 禁用镇静药物初始治疗儿童重症哮喘1. 喷雾吸入短效受体机动剂，初始治疗儿童重症哮喘第1小时每20分钟一次，连用3次，然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；吸入2受体激动剂儿童重症哮喘第1小时每20分钟一次，连用3次，吸入2受体激动剂儿童重吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗35302

15、5201510 5 0012345678时间(小时)FEV1改善率%联合用药沙丁胺醇异丙托溴铵儿童重症哮喘吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗350123儿童重症哮喘儿童重症哮喘喷射性雾化吸入用药 药物药品名英文名剂型用法糖皮质激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.51mg 每天二次受体兴奋剂舒喘灵溶液备劳特博利康尼 沙丁胺醇非诺特罗特布他林VentolineFenoterol Terbutaline0.5%溶液2ml0.5%溶液2ml2.5mg/ml2ml 12岁 1ml6岁 0.050.2ml/次 4次/日6岁 50g/kg/次 20kg 5mg/次 4次/日20

16、kg 2.5mg/次 4次/日抗胆碱能药爱全乐异丙托溴铵Ipratropium Bromide0.025%溶液2.5ml 2岁 0.5ml， 2岁 1ml ， 95%研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制儿童重症哮喘吸氧3050%氧浓度，湿化儿童重症哮喘甲基强的松龙 ：第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg；氢化可的松 ：每次4-8 mg/kg, 每6-8小时1次 地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3 mg/kg, 每6-8小时1次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量， 继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg应用糖皮质激素儿童重症哮喘甲基强的松龙 ：第一

17、次剂量2mg/kg，应用糖皮质激素儿童全身激素的应用指征重症哮喘或持续状态 大剂量冲击近期内曾用激素 再复发慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作）喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天协助诊断 7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期症状加重5-7天口服，qd儿童重症哮喘全身激素的应用指征重症哮喘或持续状态 其它1). 保持呼吸道湿润 补液,生理维持量1-1 .5倍,PH 7.1 避免环境过分干燥2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用镇静药物

18、儿童重症哮喘其它1). 保持呼吸道湿润儿童重症哮喘用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林： 负荷量 10 g/kg 维持量 0.1 g/kg.min 直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素： 首剂 0.1 g/kg 以 0.1 g/kg.min 为单位逐渐加量 调整至出现疗效或副作用 最大量 1 g/kg.min 静脉用受体激动剂儿童重症哮喘用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用静脉用受体激动剂 静注：每次24mg/kg + 25%GS 静脉推注 Q68h，速度0.2 mg/kg/min 静滴：负荷量 46 mg/kg，30分钟内滴入 维持量 每小时 0.61 mg/kg. 静滴

19、茶碱类药物儿童重症哮喘 茶碱类药物儿童重症哮喘抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿MgSO4：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用硫酸镁儿童重症哮喘抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管硫酸镁儿童重症哮喘机械通气指征：1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱2.呼吸肌极度疲劳3. 血气分析： PaO2 6.65 kPa (50mmHg)4.有并发征：气胸，纵膈气肿等机械通气危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU者稍高30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%儿童重症哮喘机械通

20、气指征：机械通气危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU51功能残气量（FRC）增高，产生auto-PEEP产生auto-PEEP儿童重症哮喘51功能残气量（FRC）增高，产生auto-PEEP产生au52儿童重症哮喘52儿童重症哮喘呼吸肌疲劳肺顺应性下降V/Q 比例下降低氧血症和CO2特征变化酸碱严重失衡和气道失液左右心功能受损主要病理生理53儿童重症哮喘呼吸肌疲劳主要病理生理53儿童重症哮喘减少呼吸做功防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗增加通气，改善CO2排除和氧气吸入清除分泌物机械通气的目的54儿童重症哮喘减少呼吸做功机械通气的目的54儿童重症哮喘对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症不需要气管插

21、管无神志障碍NIPPV适应证55儿童重症哮喘对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症NIPPV适应证5556儿童重症哮喘56儿童重症哮喘扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP i可使小支气管直径增加1 mm，中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出呼吸肌得到休息，抵消PEEPi ，减少呼吸功减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应避免过高的吸气压治疗作用57儿童重症哮喘扩张支气管，降低气道阻力，7cm H2O PEEP i可使小主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍有创呼吸适应症581、严重的呼吸困难或呼吸暂停；2、呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；3、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；4、意识障碍、烦躁或抑制，甚至