心律失常全面讲解课件

1、心律失常 云南省心律失常诊治研究中心 卫计委心律失常介入培训基地心律失常全面讲解心律失常心律失常全面讲解目的要求掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则（包括早搏、室上速，房颤房扑、室速，室颤，病态窦房结综合症，房室传导阻滞）熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断；了解心律失常的发病机理和有关辅助检查。心律失常全面讲解目的要求掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则（包心脏传导系统解剖冲动发生和传导：窦房结结间束，普通心房肌房室结（传导慢）同时心房激动希氏束，左右束支，浦氏纤维，心室激动。窦房结自律性最高，其他部位较低，处于被抑制状态。心律失常全面讲解心脏传导系统解剖冲动发生和传导

2、：窦房结结间束，普通心房肌概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。分为两大类：快速性心律失常与缓慢性心律失常心律失常全面讲解概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常心律失常全面讲解临床上常分为心律失常全面讲解心律失常分类主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房纤颤；心室扑动、心室纤颤。心律失常全面讲解心律失常分类心律失常全面讲解心律失常分类冲动传导异常生理性：干扰及房室脱节。病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传

3、导阻滞。房室间传导途径异常：预激综合征。心律失常全面讲解心律失常分类冲动传导异常心律失常全面讲解心律失常的诊断病史：心悸为主要症状。心悸的诱因、持续时间、缓解方式、起止方式、心悸时心率、节律情况，有无晕厥等。体检：重要的是听心率、节律。心律失常全面讲解心律失常的诊断病史：心悸为主要症状。心悸的诱因、持续时间、缓心律失常的诊断辅助检查：ECGHolter运动试验食道ECG临床心电生理检查：即心内电生理检查，诊断性应用，治疗性应用，判断预后。心律失常全面讲解心律失常的诊断辅助检查：心律失常全面讲解抗心律失常药物抗快速心律失常药物：抑制自律性及传导性类：抑制钠内流减慢传导，抑制4 自律性a 类：广谱

4、，已少用。奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺。b 类：治疗室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯托因钠。c 类：广谱。普罗帕酮（心律平）。类：-受体阻滞剂，广谱。心得安，美托洛尔，比索络尔等。类：阻断钾通道延长复极，广谱。胺碘酮，溴卞胺，索他洛尔。类：钙离子拮抗剂，治疗室上性心律失常。维拉帕米（异搏定），地尔硫卓。其他：洋地黄制剂。腺苷。心律失常全面讲解抗心律失常药物抗快速心律失常药物：抑制自律性及传导性心律失常抗心律失常药抗缓慢性心律失常药物拟交感类：异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄素。抗胆碱类药：阿托品。心律失常全面讲解抗心律失常药抗缓慢性心律失常药物心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早

5、搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点的不同分为房性、交界性、室性早搏。病因：功能性；器质性心脏病；药物；心脏的机械性刺激；感染；电解质紊乱。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动（期前收缩） 指异位起搏快速心律失常的诊断及治疗过早搏动临床表现：症状：可无症状，多数有心悸、胸闷、气促等症状。严重者可出现晕厥、心绞痛。体征：脉搏短绌或脱漏，心脏听诊可闻及在较规律心律的基础上出现提前的搏动及其后的间歇。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动ECG特征房性早搏：提前出现的异形P波，P-R0.12”；

6、其后的QRS-T波形态正常（室上性）；代偿间歇多不完全；有P波而无QRS-T波者为早搏未下传。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动心律失常全面讲解房性早搏心律失常全面讲解房性早搏心律失常全面讲解房性早搏心律失常全面讲解房性早搏心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动ECG特征交界性早搏：提前出现的逆行P波（II、III导联倒置，avR直立），P波可在QRS波之前、中、后，P-R 0.12”，R-P 0.20”；其后的QRS-T波形态正常（室上性）；代偿间歇多为完全性。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动心律失常全面讲解交界性早搏心律失常全面讲解交界性早搏心律失常

7、全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动ECG特征室性早搏：提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS0.12”，T波与QRS主波方向相反；提前的QRS波前无相关P波；代偿间歇多半完全；2、3联律，连发；单源性及多源性室早。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动药物治疗：房性及交界性早搏：镇静剂，-受体阻滞剂，普罗帕酮。 心导管射频消融治疗。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗过早搏动心律失常全面讲解室性早搏（Premature ventricular beat）心律失常全面讲解室性早搏（Premature ventricular bea

8、室性早搏心律失常全面讲解室性早搏心律失常全面讲解室性早搏心律失常全面讲解室性早搏心律失常全面讲解各种早搏的起源及ECG形状心律失常全面讲解各种早搏的起源及ECG形状心律失常全面讲解室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者心律失常全面讲解室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一种常见的心律失常，可室性期前收缩的处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性

9、期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。心律失常全面讲解室性期前收缩的处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病需要格外重视的室早有眩晕、黒朦或晕厥等有器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等； 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF10000次/24h，损害心功能引发室速/室颤的室早心律失常全面讲解室性早搏是常见的心律失常心律失常全面讲解窦性心动过速概述任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 贫血不适当窦性心动过速极少见心律失常全面讲解窦性心动过速概述任何原因

10、造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）心律失常全面讲解窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法心律失常窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）心律失常全面讲解窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心窦性心动过速心律失常全面讲解窦性心动过速心律失常全面讲解快速心律失常的

11、诊断及治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）病因： AVNRT AVRT 心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗心律失常全面讲解室上性心动过速概述特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别心律失常全面讲解室上性心动过速概述特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁快速心律失常的诊断及治疗PSVT临床表现症状：心悸，气促，突发突止，晕厥，心衰等；体征：心律齐、快，150250次/分。ECG频率150250次/分，律齐；QRS-T波为室上性；P波常难以辨认，与QRS波呈1

12、：1的关系；突发突止。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗心律失常全面讲解阵发室上性心动过速心律失常全面讲解阵发室上性心动过速心律失常全面讲解阵发室上性心动过速心律失常全面讲解阵发室上性心动过速心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗 PSVT诊断 病史，发作时ECG。治疗：发作时治疗 是否伴血流动力学异常非药物治疗 压眼球，刺激咽反射等。 药物：腺苷ATP，异搏定维拉帕米，心律平普罗帕酮，胺碘酮 可达龙；超速抑制：食道调搏；同步直流电复律。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗 PSVT诊断心律失常全面室上性心动过速的药物治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米普罗帕酮使用时应注意避免低血

13、压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药心律失常全面讲解室上性心动过速的药物治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选心律失常全面特殊情况下室上性心动过速的治疗伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏

14、也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇 ： 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用心律失常全面讲解特殊情况下室上性心动过速的治疗伴明显低血压和严重心功能不全者快速心律失常的诊断及治疗PSVT预防复发：有效药物维持治疗；心导管射频消融治疗。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗PSVT预防复发：心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗心动过

15、速阵发性室性心动过速（VT）：3个以上连发室早病因：多见于器质性心脏病，少见于功能性，可见于药物毒性和电解质紊乱。临床表现：基本上同室上速，但更易导致晕厥，阿-斯征。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗心动过速心律失常全面讲解宽QRS波心动过速概述宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？心律失常全面讲解宽QRS波心动过速概述宽QRS心动过速：心律失常全面讲解血流动力学稳定的宽QRS心动过速心律失常全面讲解血流动力学稳定的宽QRS心动过速心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗ECG

16、频率150250次/分，节律轻度不齐；室性QRS-T波群；房室分离，P与QRS波无关；可有室性夺获或室性融合波。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗心律失常全面讲解室性心动过速心律失常全面讲解室性心动过速心律失常全面讲解宽QRS波心动过速的治疗首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。心律失常全面讲

17、解宽QRS波心动过速的治疗首先判断血液动力学状态。心律失常全面心电图和食管心电图室房分离心律失常全面讲解心电图和食管心电图室房分离心律失常全面讲解非持续性室性心动过速定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）（Sc） 1最高积分 69老新 2分口服抗凝药治疗心律失常全面讲解危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素 抗凝药的选择CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CH

18、ADS2评分1分：ASA 100-300mg或华法林CHADS2评分2分: 华法林心律失常全面讲解抗凝药的选择CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗心律失常全HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险心律失常全面讲解HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、窦性节律的维持 无论是阵发性AF还是持续性AF，无论以何种方法转复为窦性心律，通常都需要用药物来维持。心律失常全面

19、讲解窦性节律的维持 无论是阵发性AF还是持续性A快速心律失常的诊断及治疗扑动及颤动心室颤动及扑动（Ventricular flutter & fibrillation)病因：心脏病及其他疾病的临终表现临床表现：阿-斯征：意识丧失，抽搐，呼吸停止，紫绀，脉搏、心音消失，血压为0，瞳孔散大ECG室颤：QRS-T波消失，代之以颤动波，频率250400次/分室扑：QRS-T波消失，出现波幅大而规则的正弦波，频率116250次/分心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗扑动及颤动心律失常全面讲解室颤及室扑心律失常全面讲解室颤及室扑心律失常全面讲解心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过

20、速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？心律失常全面讲解心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过快速心律失常的诊断及治疗心室颤动及扑动治疗：关键是即时电除颤，可植入埋藏式心脏复律除颤仪（ICD）。心律失常全面讲解快速心律失常的诊断及治疗心室颤

21、动及扑动心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗病态窦房结综合征（SSS）窦房结或其周围的器质性病变导致的功能障碍，产生以窦缓为主要特征的综合征病因器质性心脏病，退行性病变迷走神经增高及药物因素不属SSS临床表现症状：心悸、气短、头昏、乏力、晕厥等体征：心率慢50次/分以下 心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗病态窦房结综合征（SSS）窦房结或过缓型心律失常的诊断及治疗ECG：严重窦缓，50次/分；窦性停搏，窦房阻滞；异位逸搏心律；：缓慢窦律的基础上，有快速室上性心律失常，（慢-快征）房扑房颤时，不用药心率也慢。心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗心律失常全面讲解缓慢性心律失常概

22、述缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形心律失常全面讲解缓慢性心律失常概述缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、SSS心律失常全面讲解SSS心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗SSS诊断病史ECG运动试验食道调搏Holter阿托品试验异丙肾上腺素试验心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗SSS诊断心

23、律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗SSS治疗对无症状者，密切观察对有症状者，植入心脏起搏器；对慢-快型者，安装起搏器+药物治疗心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗SSS治疗心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗房室传导阻滞（AVB）指冲动在房室传导中受阻滞病因器质性心脏病，退行性病变迷走神经张力增高药物中毒，电解质紊乱手术伤，心导管消融术后临床表现症状：I0AVB可无症状，IIIII0AVB可有心悸、头昏、乏力、晕厥，甚至猝死等体征：II0AVB听诊有脱漏，III0AVB有大炮音，颈静脉搏动与心率不一致心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗房室传导阻滞（AVB）指冲动在房室

24、过缓型心律失常的诊断及治疗ECG：I0AVB；P-R0.20”；P波后有固定关系的QRS-T波群。心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗ECGII0AVBII0I型 AVB：P-R间期逐渐延长，直至QRS-T脱漏；脱落前R-R间期逐渐缩短；脱漏后的第1个R-R间期最长。心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗ECG心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗ECGII0II型 AVB：P-R间期正常或延长，但固定QRS-T脱漏。心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗ECG心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗ECGIII0 AVBP与QRS无固定关系P-P心室率心律失常全面讲解过缓型心律失常的诊断及治疗ECG心律失常全面