从指南到实践ESHESC高血压指南-医学知识讲座培训课件

1、从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之诊断篇从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座22007 ESH/ESC高血压诊疗指南之诊断篇从指南到实践E明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座3明确血压水平诊断过程旨在：从指南到实践ESHESC高血压指南血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (S

2、BP)120120129130139140159160179180140舒张压 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常- 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早

3、发CVD家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁)代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 表明存在代谢综合征 从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座8预后的影响因素危险因素代谢综合征 从指南到实践ESHESC高高血压 亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座9高血压 亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚从指南到实践ESHES查找亚临床器官损害 心脏ECG应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图可

4、作为LVH一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座10查找亚临床器官损害 心脏ECG应作为高血压患者常规评估的一查找亚临床器官损害血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度 (导致老年人发生ISH)从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座11查找亚临床器官损害血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查寻找亚临床器官损害 肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级.CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要

5、年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样 (spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座12寻找亚临床器官损害 肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿

6、病- 代谢综合征- 3个CV危险因素- 1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿- 明确的CV或肾脏疾病从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座16其他危险因素, OD或疾病正常血压 正常高值血压 1级HT2心血管和肾脏病变演变图心/脑血管死亡终末期心脏疾病/大脑损害 & 痴呆终末期肾脏危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿 充血性心衰/继发卒中 尿蛋白大量白蛋白尿Adapted from Dzau, Bra

7、unwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死和卒中动脉粥样硬化心肌重构LVH心室扩张/认知功能障碍从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座17心血管和肾脏病变演变图心/脑血管死亡终末期心脏疾病/终末2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗篇从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座182007 ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗篇从指南起始降压治疗其他危险因素, 器官损害(OD) 或疾病无其他危险因素1-2 个危险因素 3个危险因素, OD或 MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084不需

8、干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗3级高血压SBP 180或DBP 110改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗2级高血压SBP 160179或DBP 100109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗1级

9、高血压SBP 140159或DBP 9099改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+ 药物治疗改变生活方式+ 立即药物治疗从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座19起始降压治疗其他危险因素, 器官损害(OD) 或疾病无其他危治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。从指南到实践ESHESC高血压指

10、南 医学知识讲座20治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下 。尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座21治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 改变生活

11、方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重 (及维持体重)减少酒精过量摄入 体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座22改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可从指南到实践ESHESC高血压指南-医学知识讲座培训课件降压药物的选择代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。强调首选某种药物进行降压的观

12、念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座24降压药物的选择代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。从指南到实践ESHESC高血压指南 医学

13、知识讲座25降压药物的选择应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的降压治疗： 2003年 2007年首选药物亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座26降压治疗： 2003年 2007年首选药物亚临床器官损害临床事件卒中病史 任何一种降压药物心梗病史

14、BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA降压治疗： 2003 年 2007年首选药物从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座27临床事件降压治疗： 2003 年 2007年首选药物从各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂 (二氢吡啶类)钙拮抗剂 (维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压 (老年人)心绞痛单纯收缩期高血压 (老年人)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压

15、心衰LVH室上性心动过速快速型心律失常 颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座28各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂 钙各种降压药物的适应证之比较ACE 抑制剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽房颤代谢综合征从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座29各种降压药物的适应证之比较ACE 抑

16、制剂血管紧张素受体拮抗剂20-15-10-5-0-*利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 AT1受体阻滞剂荟萃分析Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6 左室质量降低 (%)X + 95% CI原发性高血压中LVM的降低从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座3020-*利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞 (2度或3度)心衰快速型心律失常 心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺

17、病哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠痛风-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂)血管紧张素1(AT1) 受体阻滞剂ACE 抑制剂钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂 (二氢吡啶类)从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座31降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰妊娠妊娠房室传导阻滞 (2度或单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，

18、可增加药物剂量或药物种类 (图3和4) 。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座32单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。从指南到实践ESHESC高血压指南 医学知识讲座33单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。从单药治疗与联合治疗策略两者之间进