我国非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读课件

1、2012-2017：历经5年，中国NSTE-ACS指南更新1. Chin J Cardiol, May 2012, 40, 52. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5.新指南特点：结合更多临床新证据参考最新国际指南2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2015 ESC NSTE-ACS指南2016 AHA/ACC CAD患者双抗时长指南更贴近我国国情和临床实践2012-2017：历经5年，中国NSTE-ACS指南更新1指南重要更新内容1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 51NSTE-ACS：早期诊断，风险评估2介入策略：细化危险

2、分层，高风险患者尽早手术PCI患者推荐桡动脉途径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸4长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血糖、血压目标值3药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀指南重要更新内容1. Chin J Cardiol, May1. D Westermannet al. ESC 2015 (1161) BACC研究：hsTnI早期诊断心梗安全、有效ESC 2015公布的BACC研究纳入了1045例疑似心梗的急性胸痛患者，比较1小时(新方案)和3小时(标准方案) 检测hsTnI水平的诊断价值。结果显示，1小时方案的阴性预测值和特异性与3小时方案相当，可以准确、安全地

3、排除心肌梗死，6ng/L作为界限值敏感性更高。NPV：阴性预测值，代表检验结果为阴性的受试者中真正未患病的比例1. D Westermannet al. ESC 201BACC研究：hsTnI的1小时方案可准确、安全地排除心梗并预测1年、5年生存率对于临界值的分析则显示，随访6个月时，以hsTnI 6 ng/L排除AMI诊断并出院患者的死亡率为0.79%(3例死亡)，而以hsTnI 27 ng/L排除AMI诊断并出院患者的死亡率为1.73%(12例死亡)。BACC研究证实对于急性胸痛患者来说，高敏肌钙蛋白I(hsTnI)1h法可以准确、安全地排除心梗，6ng/L作为界限值敏感性更高。1. D

4、Westermannet al. ESC 2015 (1161) BACC研究：hsTnI的1小时方案可准确、安全地排除心梗并hs-cTn用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常值上限，提示心肌损伤坏死。与标志肌钙蛋白检测相比， hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早的检测急性心肌梗死； hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（ hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。推荐内容推荐等级推荐证据建议进

5、行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测并在60min内活动结果IA2016中国NSTE ACS指南1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5hs-cTn用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐心脏肌钙蛋白1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5指南推荐使用 0h/3h hs-cTn快速诊断及排除流程急性胸痛hs-cTn ULN胸痛6hhs-cTn无变化出院/负荷运动试验初次变化值正常上限值侵入治疗进一步鉴别诊断 hs-cTn升高2倍正常上限值+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分； hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限胸痛6h无胸痛

6、、GRACE140、鉴别诊断排除3小时再次测 hs-cTn如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I，B）hs-cTn无变化1. Chin J Cardiol, May 2017, 4指南重要更新内容1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 51NSTE-ACS：早期诊断，风险评估2介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI患者推荐桡动脉途径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸4长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血糖、血压目标值3药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀指南重要更新内容1. Chin J Cardiol, M

7、ay2015 ESC NSTE-ACS指南的类似推荐：重要的是，早期侵入策略未增加任何安全风险（基于 TIMACS研究，见30页）。TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组 (24h行冠脉造影) (n=1593)和延迟介入组 (36h行冠脉造影) (n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Roffi M,et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. 高危

8、患者HR, 0.65（0.48-0.89） P = 0.006)低-中危患者HR,1.12(0.81-1.56)P = 0.482015 ESC NSTE-ACS指南的类似推荐：TIMAC新指南细化危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心源性休克药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛致命性心律失常或心跳骤停心肌梗死合并机械性并发症急性心衰反复ST-T波动态改变，尤其是伴间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的

9、高危患者，推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者（或无创检查提示症状或缺血反复发作），推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且12个月不建议早期常规GPI新指南对NSTE-ACS患者药物治疗的重要推荐1. Chin新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的推荐一般治疗推荐内容推荐级别推荐等级对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者(I，B)在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB(I，C)可疑或证实血管痉

10、挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂(II a，B)在无受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者(，B)尼可地尔推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者(I，C)ACEI所有LVEF40的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI(I，A)对ACEI不耐受的LVEF212.5 mol/L或女性血肌酐212.5 mol/L)或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂(I，A)1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5新指南对抗心肌缺血治疗推荐更为明确抗缺血药物推荐

11、硝酸酯类推荐抗血小板药物：推荐双联抗血小板治疗至少12个月抗血小板治疗推荐推荐级别推荐证据除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，选择包括：IA氯吡格雷（负荷剂量，75 mg/d维持）IB替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持）IB1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5抗血小板药物：推荐双联抗血小板治疗至少12个月抗血小板治疗推P2Y12受体抑制剂的给药时机-计划保守治疗者应尽早给予对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂。累积风险比随机

12、分组后时间(小时)0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224(P=0.003)安慰剂+ ASA(n=6303 )氯吡格雷+ASA(n=6259)RRR= 34%两组曲线已开始分离2.11.41. The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345(7):494-502.2. Yusuf S, et al. Circulation 2003;107(7):966-972.CURE研究纳入症状发作24h内入院UA/NSTEMI患者12562例。在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/

13、75mgMD+ASA的显著疗效 (减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件) 即已显现。P2Y12受体抑制剂的给药时机-计划保守治疗者应尽早给予对P2Y12受体抑制剂的给药时机-介入治疗的最佳术前给药时间尚未获得充分验证对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用P2Y12受体抑制剂的最佳术前给药理想时间尚未获得充分验证一项针对NSTE-ACS患者的meta分析发现，氯吡格雷预处理不能显著降低死亡发生率(OR, 0.87; 95% CI, 0.661.17; P=0.35)， 不过值得注意的是，预处理可以明显降低MACE发生率(OR, 0.81; 95% CI, 0.700.94; P=0.00

14、6)。替格瑞洛缺乏NSTE-ACS患者预处理的标准RCT研究而针对STEMI患者的ATLANTIC研究证实，院前急救时使用替格瑞洛，未改善持续STEMI患者PCI前冠状动脉再灌注。Eur Heart J. 2013;34:P4846.MontalescotGetal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):1016-27. P2Y12受体抑制剂的给药时机-介入治疗的最佳术前给药时间P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行1. N Engl J Med. 2012，367（22）:2100-2109.ARCTIC研究：常规血小板功能监测指导治疗，较标准治疗并无明显获益不支持常

15、规使用血小板功能检测ARCTIC研究纳入2440例接受药物洗脱支架治疗的患者（70%为择期手术患者，30%为ACS患者），分为监测组：监测血小板功能（通过VerifyNow试验）和相应地调整抗血小板治疗；常规治疗组：不进行监测及采用传统氯吡格雷治疗的效果。比较两组的治疗效果。主要终点：死亡/心肌梗死/支架血栓形成/卒中/紧急血运重建P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行1. N EngP2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行1. Int J Cardiol. 2017 Aug 1;240:360-366. 筛选患者并根据基因检测进行个体化治疗是否能够提高疗效和减少费用尚不明确目前不建

16、议进行常规基因检测中国一项疾病登记研究纳入5820例行PCI治疗的ACS患者，评估CYP2C19基因多态性与氯吡格雷疗效的关系研究结果显示：CYP2C19基因多态性与中国患者使用氯吡格雷后的临床终点事件无相关性P2Y12受体抑制剂的监测：均不推荐常规进行1. Int J缩短双抗时长的研究入选患者类型局限，不能类推到ACS人群研究组别ACS比例(%)主要终点主要终点结果ISAR-SAFE6个月(n=1997)12个月(n=2003)40死亡、MI、支架内血栓(ST)、外周血管事件(CVA)、出血随访1年后，DAPT6个月和12个月的主要终点分别为1.5% vs 1.6%（P=0.7）SECURI

17、TY6个月(n=682)12个月(n=717)38心血管死亡、MI、CVA、ST、出血随访1年后，DAPT6个月和12个月的主要终点分别为4.5% vs 3.7%（P=0.469）OPTIMIZE3个月(n=1563)12个月(n=1556)32死亡、MI、CVA、大出血随访1年后，DAPT3个月和1年的主要终点分别为6.0% vs 5.8%（P=0.84）RESET3个月(n=1059)12个月(n=1058)55死亡、MI、ST、TVR、大出血随访1年后，DAPT3个月和1年的主要终点均为4.7%（P=0.84）EXCELLENT6个月(n=722)12个月(n=721)51心血管死亡、心

18、肌梗死(MI)、目标血管重建（TVR）随访1年后，DAPT6个月和12个月的主要终点分别为4.8% vs 4.3%（P=0.6）现有缩短双抗治疗时长的研究指南强调，目前缩短双抗时长的研究大多为低危稳定性冠心病患者，主要针对新一代DES， 因此不能类推到ACS人群Eur Heart J. 2015;36(20):1252-63.J Am Coll Cardiol. 2014;64(20):2086-97.3. JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2510-22. 4. J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1340-8. 5. Circulation 20

19、12;125:505513.缩短双抗时长的研究入选患者类型局限，不能类推到ACS人群研无出血高风险患者，双抗时长可考虑12个月1. Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上。71%29%支架内血栓DAPT纳入的9961例12个月时无事件负担的患者，评估ASA+噻吩吡啶类双联抗血小板治疗12个月 vs. 30个月的疗效及安全性MACE无出血高风险患者，双抗时长可考虑12个月1. Maur

20、i 新指南强调：提前终止抗血小板治疗增加心血管事件终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。置入支架后立即中断DAPT增加支架内血栓的风险，特别是停药后的第1个月内。推荐内容推荐级别推荐证据服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服氯吡格雷或替格瑞洛5d，除非患者有高危缺血事件风险IIaC择期非心脏手术应延迟到BMS置人30d后进行，最好在DES置人6个月后进行IB若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗IC不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症

21、的情况下，置人BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用IIbC对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30 d内、DES置人后3个月内不应进行择期非心脏手术IIIB新指南对非心脏手术停药时间的推荐1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5新指南强调：提前终止抗血小板治疗增加心血管事件终止口服抗血小新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用推荐内容推荐等级推荐证据应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病等)或血栓并发症患者II aC不建议早期常规使用GPIIIIA1. Chin J Cardiol, May 2

22、017, 45, 5新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用推荐内容推荐等级推荐新指南首次专门推荐：CABG围手术期双联抗血小板维持治疗超过12个月需CABG的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗推荐等级推荐证据无论采用何种血运重建策略，建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过12个月，除非有极高出血风险等禁忌证IA建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导CABG时机和双联抗血小板策略IC建议对于血液动力学不稳定、持续性心肌缺血或极高危冠状动脉病变患者，无论抗血小板治疗如何，不应推迟CABG时机IC在无持续出血事件的情况下，建议CABG后6-24 h使用阿司匹林IA建议小剂量

23、阿司匹林持续至CABG前IB对双联抗血小板治疗并且明确需行CABG的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷5dIIaB对正在接受DAPT且拟行CABG的患者，应在CABG术后继续接受P2Y12受体抑制剂治疗，确保NSTE-ACS发病后完成12个月的DAPTIC停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待CABG时间窗IIbB1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5新指南首次专门推荐：CABG围手术期双联抗血小板维持治疗超新指南推荐：术前使用依诺肝素的患者，PCI时应继续使用依诺肝素1. Chin J Cardiol, May 2017, 45, 5抗凝治疗

24、推荐推荐级别证据等级急性期拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100U/kg(如果联合应用GPI，则给予50-70U/kg剂量) I B初始普通肝素治疗后，PCI术中可在ACT指导下追加普通肝素（ACT225 S）IIbB术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药IIaB不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用IIIBPCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征IIaC无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5mg/d皮下注射）的疗效和安全性最好IB正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/Kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U/mg

25、IB如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（1mg/kg,2次/d皮下注射）或普通肝素IBPCI时比伐卢定（静脉推注0.75mg/kg,然后以1.75mg/(kg.h)术后维持3-4h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗IA对于NSTE-ACS（无ST段抬高、明确后壁心机梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗IIIA急性期后无卒中/TIA、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受ASA、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5mg,2次/d）治疗，持续约1年IIbB新指南推荐：术前使用依诺肝素的患者，PCI时应继续使用依诺1. Chin J Cardiol, Ma

26、y 2017, 45, 5合并非瓣膜型房颤的NSTE-ACS患者，有OAC指征者建议OAC与抗血小板治疗联合使用对有OAC指征的患者（例如房颤CHA2DS2-VASC评分2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议OAC与抗血小板治疗联合使用（I，C）对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24h内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（a,C）不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（，C）根据缺血出血风险，选择适当的药物组合替格瑞洛在房颤患者中缺乏证据，暂不推荐1. Chin J Cardiol, May 2017, 4特殊人群抗栓治疗推荐1. Chin

27、 J Cardiol, May 2017, 45, 5老年女性糖尿病慢性肾脏疾病血小板减少症非心脏手术建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（I，C）。住院期间和二级预防时，对NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（I，B）。与肾功能正常的患者治疗一样，建议应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征作适当的剂量调整（I，B）。在治疗时，若出现血小板减少到100X109 /L（或者较血小板计数基础值相对下降50%），建议立刻停止GPI和（或）肝素（I，C）。在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I，C）。应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整。无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（I，C）。