新生儿急性肾损伤(AKI)及其治疗进展培训课件

1、新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展历史背景20世纪：急性肾衰的名称、定义、标准众多、混乱21世纪开始有新进展 2002 RIFLE2005年AKIN， 以AKI概念替代ARF2011年KDICO 指南新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展2历史背景20世纪：急性肾衰的名称、定义、标准众多、混乱新生儿AKI定义成人:48小时内 Scr上升 26.5umol/L (0.3mg/dl)7天内Scr上升 1.5 倍GFR下降25%,尿量6小时小儿:eCCL(eGFR）下降25%,尿量8小时新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展3AKI定义成人:新生儿急性肾损伤

2、（AKI）及其治疗进展3Pediatric-modified RIFLE(pRIFLE) criteria Estimated CCI Urine outputRisk eCCI decrease by 25% 0.5 ml/kg/h for 8hInjury eCCI decrease by 50% 0.5 ml/kg/h for 16hFailure eCCI decrease by 75% or 0.3ml/kg/h for 24h or eCCI 4 weeksEnd End-stage renal diseaseStage (persistent failure3 months)eC

3、CI,estimated creatinine clearance;pRIFLE,pediatric risk,injury,failure,loss and end-stage renal disease. Akcan-Arikan,et al. Kidney Int.2007,71:1028-1035新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展4Pediatric-modified RIFLE(pRIFL成人AKI的RIFLE标准Class GFR criteria Urine output criteriaRisk Increased creatinine x 1.5 Urine output

4、 or GFR decrease 25% 50% 75% 4 weeksESKD End-stage kidney disease 3 months新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展5成人AKI的RIFLE标准Class GFR 婴幼儿肾脏发育特点新生儿肾脏发育及功能不成熟肾脏体积仅为成人的17%GFR为成人的1/4，到12岁时达到成人水平新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水及电解质紊乱。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展6婴幼儿肾脏发育特点新生儿肾脏发育及功能不成熟新生儿急性肾损伤早产儿及足月新生儿的GFRAge Clearance(ml/min per1.73)Pre-ter

5、m infants 1-3 days 14.05 1-7 days 18.75.5 4-8 days 44.39.3 3-13 days 47.810.7 1.5-4 months 67.416.6Term infants 1-3 days 20.85.0 4-14 days 36.87.2 1-3 months 85.3+35.1 4-6 months 87.422.3 7-12 months 96.2+12.2 1-2 years 105.217.3新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展7早产儿及足月新生儿的GFRAge 早产儿及足月新生儿的血清肌酐平均值(mol/L) 生后时间(天)体重

6、(g)128915162223100115009564493515012000905850302001250083473830足月66403027新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展8早产儿及足月新生儿的血清肌酐平均值(mol/L) 生后正常新生儿的尿量 1-3 ml/kg.h新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展9正常新生儿的尿量新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展9新生儿AKI流行病学特征新生儿AKI发生率为3.9/1000产；入院新生儿AKI发生率为34.5/1000产；新生儿AKI易感因素： -重度窒息新生儿 -低体重(小于1500g) -低Apgar评分 -动脉导管未闭 -非甾体

7、消炎药 -母亲使用抗生素新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展10新生儿AKI流行病学特征新生儿AKI发生率为3.9/1000AKI常见的病因 类型 病因肾前性 有效容量的绝对不足 有效容量的相对不足肾性 肾小球疾病 肾小管疾病 肾间质疾病 肾血管疾病肾后性 梗阻(肾、输尿管、膀胱、前列 腺、尿道)新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展11AKI常见的病因 类型 连续性肾脏替代疗法时机ADQI:I 、II 期或pRIFLEI期、急性单纯性肾损伤患者血BUN25mol/L急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23倍，或尿量10%严重代谢性酸中毒PH 6.5mmol/L经利尿剂等保守治疗，病情无改

8、善或进一步加重新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展12连续性肾脏替代疗法时机ADQI:I 、II 期或pRIFL连续性肾脏替代疗法时机对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗；当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展13连续性肾脏替代疗法时机对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS肾脏替代治疗模式的选择CRRT或IHD： -肿瘤溶解综合征 -新生儿代谢综合征 -高氨血症 -高钾血症 -中毒 - 急性肺水肿伴呼吸困难CRRT： -血流

9、动力学不稳定Sepsis -液体负荷过重 -呼吸并发症 -需要升压药物维持者；PD： -心脏手术后液体负荷轻度增加，且血流动力学不稳定者 - 无条件做CRRT者新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展14肾脏替代治疗模式的选择CRRT或IHD：新生儿急性肾损伤（A治疗模式的优缺点 参数 CRRT PD IHD 持续血量 是 是 否血流稳定性 是 是 否液体平衡 是 是/否 变异 是 间隙性操作难易 难 易 难代谢及营养控制 是 是 是 间隙性持续清除毒物 是 是/否 变异 否血管 需要 否 需要治疗中血压稳定 是 是/否 是/否超滤控制 易 是/否 是/否抗凝 需 否 需新生儿急性肾损伤（AKI

10、）及其治疗进展15治疗模式的优缺点 参数 新生儿血液净化治疗的血管通路置管位置 -股静脉 -锁骨下静脉 -颈内静脉 -新生儿脐静脉最少血流量2-3ml/kgmin新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展16新生儿血液净化治疗的血管通路置管位置新生儿急性肾损伤（AKI新生儿血液净化治疗中心静脉导管置管年龄 导管 通路的位置新生儿 双腔5F或UVC3.5F 脐静脉 单腔(5F) 股静脉 双腔(5-7F) 股静脉新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展17新生儿血液净化治疗中心静脉导管置管年龄 新生儿CRRT 使用的滤器PRISMA M10 0.04M2 GambroMINFLOW10 0.04M2 H

11、ospitalAPF-01D 0.1M2 AsahiAEF-03 0.2M2 Asahi新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展18新生儿CRRT 使用的滤器新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗血液净化参数体外循环血容量应身体血容量10%，否则需要血预冲；治疗结束时，注意生命体征变化，仅需要部分回血体内；。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展19血液净化参数体外循环血容量应身体血容量10%，否则需要血预血液净化的参数超滤量：1-2ml/(kgh)血流量： -最少血流量2-3ml/(kgmin) -新生儿为3-5ml/(kgmin)。最大血流量为 5-8ml/(kgmin)（欧洲） -开始时血流量

12、为10-12.5ml/min,并渐增加置换量：血流速度的1/3-1/2。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展20血液净化的参数超滤量：1-2ml/(kgh)新生儿急性肾损CRRT 抗凝方法全身肝素抗凝法局部体外肝素化法无肝素透析低分子量肝素(LMWH)治疗期间监测APTT，使其较基础值延长1.52.0倍，以达到满意的抗凝效果。不同婴幼儿个体差异大，应个体化调整。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展21CRRT 抗凝方法全身肝素抗凝法新生儿急性肾损伤（AKI）及CRRT 抗凝方法肝素剂量：常规应用肝素化法。首剂负荷10-25U/kg,维持量10-30U/kg.h，有中度出血倾向的患儿或新生儿

13、可应用小剂量肝素抗凝，即无首剂或低首剂肝素，之后5-25u/kg.h 持续给药。早产儿（35周），推荐用鱼精蛋白中和的体外肝素法。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展22CRRT 抗凝方法肝素剂量：新生儿急性肾损伤（AKI）及其治婴幼儿CRRT注意事项置管并发症凝血或出血滤器及管道堵塞失衡及脑病低血压空气栓塞低体温电解质紊乱新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展23婴幼儿CRRT注意事项置管并发症新生儿急性肾损伤（AKI）及新生儿急性肾损伤(AKI)及其治疗进展培训课件总结婴幼儿AKI并非少见，CRRT治疗效果肯定感染相关的AKI建议选择CRRT婴幼儿CRRT较成人并发症多婴幼儿AKI的预后

14、与年龄、体重及病情有关。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展25总结婴幼儿AKI并非少见，CRRT治疗效果肯定新生儿急性肾损典型病例分享1新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展26典型病例分享1新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展26典型病例分享2新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展27典型病例分享2新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展27腹膜透析（PD)原理:利用腹膜的半透膜性能,将灌入腹腔的透析液,根据膜两侧溶质渗透浓度的不同,溶质将从浓高的一侧向浓度低的一侧移动(弥散作用),而水分则从从浓低的一侧向浓度高的一侧移动(渗透作用)膜的两侧达到动态平衡, 蓄积体内的代谢产物 体外透析液

15、的溶质 体内新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展28腹膜透析（PD)原理:利用腹膜的半透膜性能,将灌入腹腔的透析腹透适应症AKICFR水 电解质紊乱中毒无条件开展CRRT治疗的肾功能衰竭新生儿新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展29腹透适应症AKI新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展29腹膜透析液葡萄糖透析液 钾盐:含钾(2MMOL/L,4 MMOL/L),无钾 葡萄糖:1.5%, 2.5%、 4.5%(如有水肿,高血压,血容量过大时用) 非葡萄糖透析液 新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展30腹膜透析液葡萄糖透析液新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展加用抗生素的指征透析液加用肝素的指征新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展31加用抗生素的指征新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展31腹膜透析导管置入术 直型Tenckhoff管(单cuff)切口：正中旁2cm，脐下2cm出口：向外向下，涤纶套口距出口2cm。新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展32腹膜透析导管置入术 直型Tenckhoff管(单cuff腹膜透析导管新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展33腹膜透析导管新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展33新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展34新生儿急性肾损伤（AKI）及其治疗进展34术后1