病历质控(门诊)

1、病历质控汇报2017.06.21到2017.07.20汇报人：唐占军总 纲Part I 门诊病历质控情况Part I I出诊病历质控情况Part I 门诊病历书写率质控情况 医师姓名王志宁刘鹏飞唐占军杨学干郭子龙+李金岭吴泽阳郭富珍王毅门诊数10624523718796280193213门诊病历数10421622010872153138181病历/门诊（%）98.1188.1692.8257.7575.0054.6471.584.976-7月份门诊病历书写情况：01总计门诊病历总数1192 门诊病人总数1557病历书写率（病历/门诊）76.56% 医师姓名张建军庞骄阳唐占军杨学干郭子龙王毅郭富

2、珍李南阳+吴泽阳门诊数360372462423496217359门诊病历数112+80*30229321029383170病历/门诊（%）53.3381.1863.4149.6459.0738.2547.355-6月份门诊病历书写情况：01总计门诊病历总数1709 门诊病人总数3019病历书写率（病历/门诊）56.61% 门诊病人数及病历数对比图表：02门诊病历总数 门诊病人总数病历书写率6-7月份1192155776.56%5-6月份1709301956.61% 门诊病人数及病历数对比图表：02 存在问题：02门诊病历书写比例较前进一步提高，仍能未达到100%。 可喜的进步：02大家对病历书

3、写重要性的认识逐步提升，对电子病历保存位置了如指掌。新建立了打印保存纸质病历，有望提高 门诊病历安全性。 对存在问题原因分析：0301急诊科患者群特殊，易出现患者扎堆就诊；看完病人即时完成病历困难。03存在未见患者，单纯开药、开单及出诊归来补药情况。02病历书写基本功差。 Part I I 门诊病历质控情况01经多次院及科室培训、开会，我们的思想意识正在逐步提高。03重视院内医师工作压力大情况，逐步调整工作结构，多一些书写及自检病历时间。02对院内医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核，以提高诊疗水平。整改措施：04Part II 出诊病历质控情况 6-7月份出诊记录存在问题汇总表基本情况必填

4、（缺现病史）心电图必做（内科）昏迷病人血糖必测生命体征必量查体必做据病情静脉通路必建病情交代必做数量（份）101183240比例16.6718.3313.3%5%3.3%6.67%0备注出诊医师共12人，质控接诊记录共60份。 6-7月出诊记录问题数量对比图表 6-7月出诊记录问题比率对比图表 主要问题：01首位问题：现病史缺如，或者不详。内科病人心电图未做；抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路；存在未记录血压、心率情况；体格检查过于简单；病情交代及血糖监测做的较好。01对病历书写重要性认识不足，忽视某些环节，如现病史书写。03我科多为流动人员，岗前培训不够细腻，对如何书写病历细节认识不到位。05

5、旧有不良工作习惯未能及时改正。02关于心电图未做：1、家属拒绝；2、出诊医师认为无必要做；3、需要尽快转运，没时间做。*04对新的出诊记录要求，即“六个必做”知之不详。对存在问题原因分析：0201经多次院及科室培训，出诊医师思想意识已经明显提高。03重点对年轻医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核，以提高诊疗水平。05据病历书写情况，定期讨论，完善质控内容。02做好岗前培训，按照病历书写情况酌情定期再培训。04建立完善的奖惩制度，提高医师对病历书写的积极性。将质控结果及时反馈出诊医师，促其及时进步。整改措施：03讨论：0401“体温缺如”算违反生命体征必量么？03“病情交代”怎做符合质控要求？02怎么把“据病情建立静脉通路”具体化？