顽固性高血压的诊断与治疗培训课件

1、顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的定义在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患者的15%20% 。 2010中国高血压指南服用必须包括利尿剂在内的至少种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。 2008 AHA 指南(美国心脏病协会）2顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的定义在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理顽固性高血压的患病率 ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参

2、与的临床研究，随访5年时27%的入选者需要3种或3种以上药物治疗。Framingham心脏研究中，高龄患者（75岁）的血压达标率不足40%。3顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的患病率 ALLHAT 研究是美国大规模多种族共顽固性高血压患病人群特点高龄肥胖 基础血压高 高盐饮食慢性肾脏疾病 糖尿病 左室肥厚 黑种人 女性4顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压患病人群特点高龄慢性肾脏疾病4顽固性高血压的诊断顽固性高血压常见病因原发性高血压 1. 医师及病人的问题（70%）改善生活方式失败降压依从性差假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）5顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压常见病因原发性高血

3、压5顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压常见病因不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等） 合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs 【非甾体类抗炎药】 、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生成素等）6顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压常见病因6顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压常见病因原发性高血压 2. 肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。 体重 1kg，血压 1mmHg。 高血压肥胖病人减重10kg, 血压75% 达正常。 加用胰岛素增敏剂可改善血压控

4、制。 7顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压常见病因原发性高血压7顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压病因原发性高血压 3. 容量负荷过重 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 减低食盐摄入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡眠暂停综合症（OSA） 30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5. 其他因素：神经元性，遗传因素等8顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压病因原发性高血压8顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压病因继发性高血压 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等） 2.

5、 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等） 3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高血压，肢端肥大症） 4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等9顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压病因继发性高血压 9顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的常见病因继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。继发性顽固性高血压的常见原因：阻塞性呼吸睡眠综合征原发性醛固酮增多症肾动脉狭窄慢性肾功能不全10顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的常见病因继发性高血压占顽固性高血压患者的10%顽

6、固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：诊所BP140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP 130/80 mmHg,。 3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：是否依从医嘱治疗是否正确测量 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压： 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官11顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压诊断流

7、程确认对治疗抵抗：除外假性抵抗：明确改变生顽固性高血压治疗策略 提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展 12顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压治疗策略 提高治疗依从性12顽固性高血压的诊断与提高依从性了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂。 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周发挥作用）。13顽固性高血压的诊断与治疗提高依从性了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。13顽固性高非药物干预减轻体重合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的理想盐量应低

8、于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。 戒烟限酒 增加体育运动 （规律的有氧运动可使BP 下降4/3mmHg) 减轻精神压力，保持心理平衡。14顽固性高血压的诊断与治疗非药物干预减轻体重14顽固性高血压的诊断与治疗常见继发性高血压的处理阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSA） 症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物： ACEI 降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；+阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。 15顽固性

9、高血压的诊断与治疗常见继发性高血压的处理阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSA）15顽常见继发性高血压的处理原发性醛固酮增多症 （原醛）症状：低血钾，高血压。诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。 治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大剂量螺内酯治疗。16顽固性高血压的诊断与治疗常见继发性高血压的处理原发性醛固酮增多症 （原醛）16顽固性常见继发性高血压病因的处理肾动脉狭窄 （RAS） 90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。肾动脉管腔狭窄=50

10、%（正常肾血管直径）多普勒超声、肾核素成像、CTA、MRA可用于筛查，明确诊断需肾动脉造影术。17顽固性高血压的诊断与治疗常见继发性高血压病因的处理肾动脉狭窄 （RAS）17顽固性高常见继发性高血压病因的处理 可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部或肋脊角 血管杂音，单侧肾缩小大于1.5cm，不能解释 的或ACEI应用后的氮质血症。顽固性高血压、肾功能恶化、心脏紊乱综合征 是肾动脉狭窄进行血管介入治疗或血管重建的 适应征。18顽固性高血压的诊断与治疗常见继发性高血压病因的处理 可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部常见继发性高血压病因的处理慢性肾脏疾病（CKD） 是病因也是并发症。 血压达标率不到15%。

11、 根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾 盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。19顽固性高血压的诊断与治疗常见继发性高血压病因的处理慢性肾脏疾病（CKD）19顽固性高顽固性高血压的药物治疗治疗个体化 终止或减少干扰血压的药物 （如NSAIDs 可使平均动脉压增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效) 20顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的药物治疗20顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的药物治疗加强利尿剂的使用 顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪，呋塞米等21顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的药物治疗加强利尿剂的使用21顽固性

12、高血压的诊断顽固性高血压的药物治疗间歇性的促尿钠作用会激活RAAS系统，长效制剂更为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮），但对血钾的影响也更大。 多数患者噻嗪类利尿剂有效。但肾功能异常者（内生肌酐清除率=160mmHg患者随机分为RSD治疗组和维持原药物治疗组，6个月后对照组患者可以转到RSD治疗组。 共入选106名，RSD组52人，对照组54人。患者使用的平均药物个数为5.3，平均收缩压178mmHg，平均舒张压98mmHg。两组各有3例患者推出试验或失随访。28顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的介入治疗 RSD 的临床试验证据： Sympl顽固性高血压的介入治疗Symplic

13、ity HTN-2 随访年的研究结果诊所血压RSD 组(n=49)值转入RSD 组(n=35)值术前收缩压舒张压 17818.2/ 96.115.5190.019.6/ 99.915.1RSD术后个月收缩压舒张压146.723.2/ 84.417.0166.324.7/ 91.514.6RSD术后12个月收缩压舒张压150.721.9/ 87.016.1N/A6个月时的血压变化-31.723.1/-11.711.20.001/ 0.001-23.727.5/ -8.412.10.001/ 0.00112个月时的血压变化-28.124.9/ -9.710.60.001/ 0.001N/A29顽固

14、性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的介入治疗Symplicity HTN-2 随访顽固性高血压的介入治疗 Symplicity HTN-2 随访3年的研究结果术后12, 24, 36个月，血压降低水平分别为26/13mmHg， 33/15mmHg， 33/19mmHg。 术后36个月时，糖尿病患者血压下降38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降31/19mmHg。长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无关，无低血压及电解质紊乱发生。 30顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的介入治疗 Symplicity HTN-2 随RSD治疗的争议 缺少大样本的临床试验证

15、据。 缺乏对安全性和有效性的长期评估。缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。适应证不清楚。经验不足可能带来较高的风险。 获益/风险比尚不清楚。 31顽固性高血压的诊断与治疗RSD治疗的争议 缺少大样本的临床试验证据。31顽固性高血压顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗（BAT）-治疗原理压力感受器对血压的短期波动起调节作用。在血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚至消失。 Lohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部1周后发现平均动脉压下降20mmHg，同时血浆去甲肾上腺素浓度，肾素活性等没有显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋。

16、表明交感神经抑制是血压下降的主要机制。32顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗（BAT）-治疗原理顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置RHeos的调节装置：由一个脉冲发生器，两根电极导线和一个体外程控装置组成。通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下 组织，两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片固定在颈动脉窦外膜。 手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。33顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置33顽固性顽固性高血压的介入治

17、疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验DEBuT-HT试验（2010年）欧洲多中心BAT治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究。 45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下降21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均下降33/22mmHg，安全性良好。34顽固性高血压的诊断与治疗顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验34顽固性顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验Rheos Pivotal试验（2011年）美国多中心随机双盲试验。 分为立即刺激治疗A组和延迟刺激治疗B组。 265名患者纳入分析:随访6个月，42%的A组患者收缩压140mmHg，B组为24%（P=0.005）。随访第12月，两组超过50%的患者收缩压达标。但两组30天无事件率仅75%，未达到预期目标82%，说明手术技巧尚待改善。35顽固性高血压的诊断与治疗顽固