闭经的规范化中西医诊治课件

1、闭经的规范化中西医诊治闭经的规范化中西医诊治定义和分类凡年过岁仍未行经者称为原发性闭经;在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内(妊娠或哺乳期除外)，月经闭止超过个月者称为继发性闭经。 按闭经时间分为原发性,继发性中医”经闭,不月,月事不来”定义和分类概念 闭经是妇科疾病最常见症状之一,不是疾病诊断子宫内膜周期性变化卵巢周期性变化脑垂体前叶分泌的促性腺激素下丘脑分泌促性腺激素释放激素和催乳素抑制因子下丘脑垂体卵巢轴中任何一个环节受到干扰,或子宫内膜对性激素的周期性反应,均可导致月经紊乱 闭经涉及病种繁多,不同病种诊断方法与处理各异,需要系统进行检查与分析,才能正确地诊断与选择治疗措施概念闭经有

2、生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性闭经的问题。月经是由下丘脑垂体卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的，因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起闭经。其他内分泌腺的器质性和功能性异常，也可能影响月经以致发生闭经。闭经有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月分类.生理性闭经的临床表现()青春前期闭经：下丘脑垂体卵巢轴尚待进一步发育完善，雌激素水平尚低，子宫内膜增殖较差，还不会引起出血，故月经推迟来潮。初潮前这一阶段未见月经来潮属于生理现象，有些女孩在初

3、潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次，且为无排卵月经也属正常。()妊娠期闭经:()哺乳期闭经：母乳喂养的妇女可能不来月经，则常在断奶后个月恢复月经。()绝经过渡期及绝经后闭经：绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血，绝经后生殖器官逐渐萎缩，子宫也缩小。分类.病理性闭经的临床表现()子宫性闭经及隐经：无孔处女膜：先天性无阴道：阴道横隔：阴道闭锁：宫颈闭锁：先天性无子宫：.病理性闭经的临床表现始基子宫：米勒管发育不全综合征：创伤性宫腔粘连：临床表现与粘连部位和程度有一定关系，但二者间不完全一致。月经量少、经期缩短、闭经、不孕、流产及产科并发症是主要临床症状。在宫腔手术后月经量减少或闭经，尤其是在产后周子

4、宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易于损伤内膜或葡萄胎患者连续多次清宫术后。始基子宫：部分患者有周期性腹痛，双合诊可扪得子宫稍大或正常大，有轻压痛及双附件区压痛。宫颈内口粘连的患者多为人工流产术后即闭经，部分患者因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛，宫颈举痛，宫体增大压痛，阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，表现类似异位妊娠。宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄，探针沿子宫屈曲方向及子宫腔轴向前进时，粘连轻者可在受阻后有突破感之后进入宫腔，同时可能有少量暗红色很稠的血液流出。如为宫腔粘连，探针进入宫腔后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不能进入内口，需在持续骶神经阻滞麻醉下进行探宫颈口，这种

5、严重的宫颈内口粘连也可发生在非妊娠子宫患者作子宫颈激光或电烙时，手术伤及宫颈管内膜及内口。 部分患者有周期性腹痛，双合诊可扪得子宫稍大或正常大，有轻压痛.严重子宫内膜感染:表现原发性或继发性闭经,伴结核史或低热,常见流产或产后感染.神经反射性刺激:哺乳过久,妇检子宫萎缩而软.严重子宫内膜感染:表现原发性或继发性闭经,伴结核史或低热,.子宫性闭经处理 对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使经血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔，视粘连情况行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。.子宫性闭经处理 对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚

6、无()卵巢性闭经：综合征：岁后仍无月经来潮；身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、桶胸、肘外翻；可能主动脉狭窄,肾脏畸形,积水,感觉器官近视,先天白内障,耳聋,轻度智力障碍高促性腺激素，低性腺激素；染色体核型为，；，；，。()卵巢性闭经：先天性性腺发育不良：即无反应性卵巢综合症,原发闭经,染色体核型和身高正常，第二性征发育大致正常。余同综合征低高,卵巢肥厚条索状组织,许多始基卵泡,不发育。先天性性腺发育不良：即无反应性卵巢综合症,原发闭经,染色体卵巢早衰：岁前绝经；.高促性腺激素和低性腺激素；.约左右有染色体核型异常；.约伴有其他自身免疫性疾病；.病理检查提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡；.腹

7、腔镜检查见卵巢萎缩；.有医源性损坏卵巢的病史；.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应；.氯米酚试验，于周期第天起，口服氯米酚，次，共天。于周期第天和天分别测血清，如第天值，提示卵巢功能低下。卵巢早衰：岁前绝经；.高促性腺激素和低性腺激素；.约左右有表现:继发性闭经岁妇女病史中可能受放射,病毒,药物,自身免疫及其他因素影响伴更年期症状:潮红,出汗,烦躁,白带减少,阴道干涩,性交困难,不孕和升高,且更高更早表现:抵抗综合征：.原发或继发性闭经；.高促性腺激素和低性腺激素；.病理检查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡；.腹腔镜检查见卵巢大小正常，但无生长卵泡和排卵痕迹；.对内源性和外源性促性腺激素

8、刺激无反应。抵抗综合征：.原发或继发性闭经；.高促性腺激素和低性腺激素多囊卵巢综合征：临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象；有多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现象；肥胖。辅助检查单相高低或正常,活检或诊刮多为无排卵型增生期子宫内膜或子宫内膜增生过长多囊卵巢综合征：临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无()垂体性闭经：垂体肿瘤和高泌乳素血症：临床表现可见闭经或月经不调；多数开始于岁,泌乳；如垂体肿瘤较大可引起头痛和视力障碍；如为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛；继发性甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能低下,有时肿瘤压迫产生尿崩症,排除服药引起的高泌乳素血症。()垂体性闭经：垂体功能衰竭

9、：席汉氏综合症,临床表现可见有产后大出血或垂体手术的病史；有产后感染,特别伴有休克者;消瘦、乏力、畏寒、苍白，产后无乳汁分泌，无性欲，无卵泡发育，生殖道萎缩；检查有性激素水平低下及甲状腺功能低下和肾上腺功能低下的症状、体征。颅脑外伤,垂体切除手术或垂体放射后也可引起本病垂体功能衰竭：席汉氏综合症,临床表现可见有产后大出血或垂体()中枢和下丘脑性闭经：单一促性腺激素释放激素低下：.原发性闭经，卵泡存在但不发育；.有的患者有不同程度的第二性征发育障碍；患者伴嗅觉丧失；、均低下；对治疗有反应；染色体()的基因缺陷。功能性下丘脑性闭经：.闭经或不规则月经；.常见于青春期或年轻女性，多有节食、精神紧张、

10、剧烈运动及不规律生活史；.体型多瘦弱；水平正常，和较低；和偏低或接近正常，水平偏低；.超声检查提示卵巢正常大小，多个小卵泡散在分布，髓质反光不增强。()中枢和下丘脑性闭经：()甲状腺功能失调性闭经:甲亢岁最多见,月经稀发,经量过少,继而闭经,心悸多汗畏热急躁,多食,体重下降乏力,颈粗,眼球突出升高或高不高甲减:可有子宫出血,月经过多,周期不准,严重发生闭经,性欲,不孕,流产,畏寒,疲乏,少汗无力,厌食,便秘,心率慢,声音嘶哑,智力减退高达毫单位()甲状腺功能失调性闭经:()使用避孕药后闭经.阴道脱落细胞学检查:表层细胞,中层细胞,底层细胞.宫颈粘液结晶检查:多,透明,羊齿状结晶.子宫内膜组织学

11、检查:静止型,萎缩型,增生过长型()使用避孕药后闭经诊断要点:.详细询问病史.体格检查:全身,妇检.辅助检查,诊刮超,子宫输卵管碘油造影,蝶鞍多向断层摄片,外周血染色体检查,腹腔镜检查,放免法测性激素,甲状腺功能测定,肾上腺功能测定.鉴别早孕诊断要点:实验室检查：.阴道脱落细胞检查 是较常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理盐水后取阴道上段侧壁的脱落细胞，涂在玻片上，固定和染色后，观察表、中、底各层细胞的百分比。表层细胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。.宫颈黏液 如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在显微镜下可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢有分泌雌激素的功能

12、。.药物性试验 这是临床上常用的对闭经诊断性试验，尤其是在缺乏激素测定的实验设备时，药物试验对估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。实验室检查：)孕激素试验：对闭经患者应用黄体酮，肌注，连续天；或甲羥孕酮（安宫黄体酮），连服天，停药后天(一般最长不超过周)出现撤药性出血者为试验阳性，提示：子宫内膜有功能，可排除子宫性闭经；卵巢有分泌雌激素的功能，子宫内膜受一定水平雌激素影响后才能对孕激素起反应而脱落出血。表明闭经不是缺乏雌激素，而是因各种无排卵所致孕激素缺乏。若孕激素试验阴性，即停药后无出血，提示以下几种可能：一是卵巢功能低下，没有适当的雌激素作用于子宫内膜；二是卵巢功能正常，但子宫内膜缺陷或

13、受损，不能对雌激素发生反应，即不排除子宫性闭经；三是不排除妊娠。)孕激素试验：对闭经患者应用黄体酮，肌注，连续天；或甲羥孕()雌激素试验：对孕激素试验阴性的闭经患者口服己烯雌酚，或炔雌醇，或相当生物效应的其他雌激素，连续天。最后天加黄体酮，肌注。停药后天观察有无撤退出血。若仍无出血，提示病变可能在子宫，即子宫性闭经。用上述试验有撤退出血者，说明子宫内膜对雌、孕激素的作用有反应，能发生正常的生长和脱落变化，闭经的原因应在卵巢或更高部位。应进一步测性激素水平来确诊。()雌激素试验：对孕激素试验阴性的闭经患者口服己烯雌酚，或炔其他辅助检查：.基础体温测定 可间接了解排卵功能。排卵后的黄体分泌孕酮，孕

14、酮有升高体温的作用。正常月经周期中卵泡期体温比较平稳，一般波动在以下。排卵后体温上升，维持天，在月经前天或月经来潮当天下降至卵泡期水平。这种前半周期低而后半周期升高的基础体温称双相体温，一般提示有排卵或黄体形成。无此变化的体温称单相体温，表示无排卵。闭经患者基础体温多为单相，但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的，因此可表现有双相基础体温。其他辅助检查：.其他检查 盆腔超可协助诊断是否有先天性子宫缺如或畸形。鞍区的影像学检查可诊断是否有垂体瘤。诊断性刮宫，子宫碘油造影及内镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外若需除外其他内分泌异常或发育畸形时，还应检查其他有关腺体如甲状腺、肾上腺等的激素水平，生化，病理生

15、理检查及染色体检查等。.其他检查 盆腔超可协助诊断是否有先天性子宫缺如或畸形。鞍.性激素水平的测定 垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。闭经且雌激素低下的患者应进一步测定血，和泌乳素()的水平。若与升高，提示为卵巢性闭经，若，低下，病因可能在垂体或下丘脑；，相当于正常卵泡期水平，闭经是由于下丘脑分泌功能失调所致；若升高而相对不足，多囊性卵巢综合征的诊断应当考虑；若异常升高，闭经是由于高泌乳素血症所引起，应进一步检查高泌乳素血症的原因，特别应注意垂体瘤的可能。.性激素水平的测定 垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重当、水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下丘脑。垂体

16、兴奋试验是将黄体生成激素释放激素()溶于生理盐水，静脉注入，内注完。于注射前和注射后，取血测。若注射后 值升至注射前倍以上，提示垂体功能良好，对下丘脑激素反应正常，闭经的原因在丘脑下部或更高部位。若注射后，不增加或增加不明显，表明垂体缺乏反应，闭经的原因可能在垂体。当、水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下治疗:一.一般治疗:.适当锻炼身体,合理安排学习工作生活,避免精神紧张,改善环境,解除精神压力.积极治疗原发病,分离宫腔粘连,治疗子宫内膜结核,切除卵巢肿瘤,治疗垂体肿瘤,切除性腺,停止避孕药治疗:二.内分泌治疗:.人工周期:小剂量周期性雌激素,孕激素治疗,雌激素孕激素序贯

17、疗法,诱发排卵:人类绝经期促性腺激素,绒毛膜促性腺激素,人类绝经期促性腺激素绒毛膜促性腺激素,黄体生成素释放激素.提高新陈代谢率:甲状腺制剂二.内分泌治疗:三.手术治疗:多囊,高泌乳素症四.放射线治疗线同时照射垂体或卵巢,严格掌握剂量五.治疗提示.器质性闭经使用病因治疗方法.功能性闭经激素治疗.有生育要求结合诱发排卵.原发卵巢功能不全长期应用少量雌激素.一时性闭经常不需治疗,病因解除后月自然恢复.治疗同时,注意七情调护三.手术治疗:多囊,高泌乳素症.子宫性闭经 对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使经血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔

18、，视粘连情况行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。.子宫性闭经 对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚无计可.卵巢性闭经 因卵巢本身功能低下，只能用性激素补充治疗。一般用雌、孕激素联合周期给药，模拟正常月经制造人工周期。以保持正常女子的心理状态，更重要的是性激素补充治疗能预防她们的生殖道萎缩和发育不良，预防骨质疏松，促进性征发育。绝大多数卵巢性闭经因卵巢中没有卵泡发育故终身不能生育。除非接受由他人供卵的人工助孕技术。偶有卵巢早衰或卵巢不敏感综合征因卵巢中仍有少量残存的未发育卵泡，刺激后偶有排卵受孕的报道，但十分罕见。性染色体有的性腺功能低下者应切除性腺后用性激素补充治疗.卵巢性闭经 因

19、卵巢本身功能低下，只能用性激素补充治疗。一.垂体性闭经 对垂体性闭经，促性腺激素(人绝经后促性腺激素)应当是最好的选择，并能获得相当高的排卵率和妊娠率。因其价格较贵，且需要每天注射及严格的监测程序，只适用于已婚且希望生育的妇女。对未婚或不要求生育的垂体性闭经，主要治疗原则仍为激素替代治疗。方法同卵巢性闭经。溴隐亭：治疗高泌乳素血症引起的闭经，该药是一种多巴胺促效剂，作用于下丘脑，激活泌乳素抑制因子，抑制垂体分泌泌乳素，使血催乳素()水平下降一般剂量为。因可能产生直立性低血压、恶心、呕吐、头晕，便秘等副作用，应从小剂量开始，逐渐缓慢加量，并与食物同服，副作用会大大减轻。服药期间测基础体温监测排卵

20、。.垂体性闭经 对垂体性闭经，促性腺激素(人绝经后促性腺激素.下丘脑性闭经 这是闭经中最复杂的一种，但一般来讲又是预后最好的一种。除治疗相应的原发病因外，根据患者体内雌激素水平和是否有生育要求采用以下原则。 对无生育要求的雌激素水平低下的下丘脑性闭经，其治疗仍以性激素补充为主，未婚者待婚后需要生育时，再酌情选择上述诱导排卵治疗。 .下丘脑性闭经 这是闭经中最复杂的一种，但一般来讲又是预后()有生育要求者，应积极诱导排卵。诱导排卵有以下几种方法：氯米芬：常用于多囊性卵巢综合征和体内有一定雌激素水平的某些下丘脑性闭经。先用孕激素撤退出血，于出血第天始口服氯米芬，连服天。测基础体温以观察排卵。因其价

21、格便宜，用法简便，是目前临床上应用最多的一种。人绝经期促性腺激素()：几乎可用于所有下丘脑性闭经。黄体生成激素释放激素()：此种方法仅适用于下丘脑分泌异常而垂体与卵巢有正常反应的闭经患者。给药必须模拟生理性的脉冲分泌释放形式，断续地脉冲式静脉或皮下、肌内给药，亦有经鼻黏膜、肛门或阴道途径给药，以静脉给药最理想。每分钟注入，给药期间监测排卵。()有生育要求者，应积极诱导排卵。诱导排卵有以下几种方法：中医最早记载,称女子不月,月事不来,血枯,第一张妇科处方四乌贼骨盧茹丸比较复杂，可分虚、实两种。虚者精血不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻，脉道不通，经血不得下行。原则虚者补,实则泻,切记不分虚实,

22、滥用通利之法中医最早记载,称女子不月,月事不中医病因病理.肝肾不足由于禀赋不足、房劳多产、久病等伤肾而致精血不足，无血可下。.气血虚弱劳伤心脾或大病、久病失血等以致冲任大虚，无血可下。.阴虚血燥素体阴虚或久病伤阴，阴虚血燥或精亏阴竭而致虚劳闭经。.气滞血瘀七情内伤，气血瘀滞或经、产受寒，寒凝血脉而致闭经。.痰湿阻滞肥胖痰湿阻络而致闭经。中医病因病理.肝肾不足由于禀赋不足、房古言“月经不行者，胞脉闭也。”然胞脉之闭，多由肾气虚衰及“经水皆出诸于肾”，或冲任二脉损伤，任脉不通，冲脉不盛，月经难以以时而下。故闭经者其因有三：一则肾气虚衰，二则冲任不调，三则胞宫失常也。此外，也可见肝失调和，疏泄无度，

23、脾虚水精不化，气血不充，血无余所下而致。古言“月经不行者，胞脉闭也。”然胞脉之闭，多由肾气虚衰及“经【辩证分型】.肝肾不足闭经或由经少渐至闭经，体质虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣。舌红，脉细弱。.气血虚弱闭经，头晕目花，神疲气短，面色萎黄，形体瘦弱。舌淡，脉细数。.阴虚血燥闭经，五心烦热，两颧潮红，低热盗汗，或咳嗽吐血。舌红少苔，脉细数。.气滞血瘀闭经，抑郁烦怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌紫，脉弦。.痰湿阻滞闭经，肥胖多痰，胸胁满闷，倦怠浮肿，带多黏腻。苔白腻，脉滑。 【辩证分型】.肝肾不足闭经或由经少渐至闭经，体【分型治疗】闭经治疗原则：虚者补而通之，实者泻而通之。.肝肾不足治法：补肾养肝通经。

24、方药：归肾丸加减。熟地克淮山药克山茱萸克茯苓克当归克枸杞子克杜仲克菟丝子克香附克怀牛膝克加减：经期者，加赤芍克、路路通克、红花克、鸡血藤克。经前中药治疗过程中，发现乳胀、下腹隐痛者，此是月经将行之先兆，可加柴胡克、郁金克、路路通克、穿山甲克（先煎）、苏梗克。【分型治疗】闭经治疗原则：虚者补而通之，实者泻而通.气血虚弱治法：补气养血通经。方药：十全大补汤加减。党参克黄芪克白术克茯苓克当归克川芎克五味子克熟地克陈阿胶克（烊冲）木香克赤芍克陈皮克枣仁克加减：闭经者如服药后有行经先兆症状，如乳胀，下腹胀、腰膝酸软，带下增多，提示药物起效，此时应加柴胡克、益母草克、香附克、路路通克、怀牛膝克、菟丝子克；

25、如行经量少者，加获术克、仙灵脾克、鸡血藤克，去阿胶、五味子。.气血虚弱治法：补气养血通经。方药：十全大补汤加减.阴虚血燥治法：养阴清热通经。方药：秦艽鳖甲煎加减。秦艽克炙鳖甲克（先煎）地骨皮克青蒿克知母克银柴胡克当归克丹参克黄芩克桃仁克加减：有结核可疑者，加百部克、白薇克、赤芍克、生地克；有低热者，加金银花克。.阴虚血燥治法：养阴清热通经。方药：秦艽鳖甲.气滞血瘀治法：理气活血通经。方药：隔下逐瘀汤加减。当归克川芎克赤芍克桃仁克红花克机壳克延胡索克丹皮克乌药克制香附克炙甘草克加减：经净后宜加仙灵脾克、巴戟天克、山茱萸克，以补肾调冲任；腹胀坠者，加木香克、小茴香克。.气滞血瘀治法：理气活血通经。

26、方药：隔下逐瘀.痰湿阻滞治法：豁痰除湿通经。方药：启宫丸加减。制半夏克香附克苍术克陈皮克茯苓克川芎克丹参克红花克皂角刺克石菖蒲克加减：基础体温单相者，加锁阳克、肉桂克（后下）、仙灵脾克、蛇床子克；肥胖浮肿者，加猪苓克、泽泻克、薏苡仁克；挟瘀者，加三棱克、莪术克、炮山甲克。 .痰湿阻滞治法：豁痰除湿通经。方药：启宫丸加减【中成药】.大黄现虫丸每日次，每次克，吞服。用于气滞血瘀者。.礞石滚痰九每日次，每次克，吞服。用于痰湿阻滞者。.十全大补丸每日次，每次克，吞服。用于气血虚弱者。也可用十全大补膏。.大补阴丸每日次，每次克，吞服。用于阴虚血燥者。.左归丸每日次，每次克，吞服。用于肝肾阴虚者。 【中成

27、药】.大黄现虫丸每日次，每次克，吞服。用【简便方】.红花克、黄酒克、红枣克，将红花及红枣浸入黄酒内，加适量冰糖，一月后饮酒，每次毫升。用于气滞血瘀者。 .茯苓克、桂枝克、白术克、苍术克、泽泻克、仙灵脾克，水煎。用于肥胖闭经者。 .地龙条，焙干研粉，每日次，每次克。【简便方】.红花克、黄酒克、红枣克，将红花及红枣浸【其它疗法】闭经者先予中药或西药通经，经净开始中医周期疗法，按照月经期，卵泡期，排卵期，黄体期四期，参照调整治疗闭经难易三种情况.白带情况.闭经时间.年龄大小【其它疗法】闭经者先予中药或西药通经，经净开始中医【注意事项】.月经过少或月经后期都可发展为闭经，积极治愈月经过少或后期，可以减少闭经的发病率。.明确闭经的病因和部位，对治疗闭经的效果与预后估计有一定的参考价值。如下丘脑性闭经，由精神因素、环境改变、营养不良等引