金欧纤维肌痛综合征课件精美版

1、1990年ACR分类标准 临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月 （躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）体征：阳性压痛点11个（18个特定压痛点） （4kg的力量按压） 敏感性88.4%， 特异性88.1%1990年ACR分类标准 压痛点（18个）枕骨下方肌肉附着点双肩胛内缘冈上肌起点斜方肌上缘中点臀肌前皱褶处大转子突起的后缘C5-C7横突间隙前侧第二肋骨与软骨交界处外侧上缘肱骨外上髁远端2cm处膝关节间隙上方内侧脂肪垫中央压痛点（18个）枕骨下方肌肉附着点C5-C7横突间隙前侧疾病背景流行病学：美国人群患病率 2， 女性 3.4 、男性0.5中国缺乏流行病学资料女性：男性 = 8-9：1集中于25

2、-65岁之间疾病背景 “病”？或 “非病”？1）垃圾桶-所有慢性不适？2）心理疾病？3）诈病或疑病？ “病”？或 “非病”？1）垃圾桶-所有慢性不适？“我改变主意了！”“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此”“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应”“对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影” -美国风湿性疾病数据库主任 Frederick Wolfe“我改变主意了！”“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出WHY NOT?主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有

3、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状 缺乏特异性、客观指标“认知-行为假说”: 认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。WHY NOT?客观证据肌肉B超：血流减少F MRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。客观证据肌肉B超：血流减少-美国风湿性疾病数据库主任Pramipexole（普拉克索）-美国风湿性疾病数据库主任竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛

4、点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。症状持续相同的水平至少3个月或 WPI 3-6和SS积分9美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、Guo XJ，et al.功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：Duloxetine（度洛西汀）3=严重，弥漫，持续，影响生活2%）、嗜睡（28%）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量相关性集中于25-65岁之间缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉上臂，右侧 大腿，右侧 前臂，左侧 小腿，左侧前臂，右侧 小腿，右侧1990年ACR分类标准JAMA;2004;292:2388-

5、2395.客观证据中枢神经系统 慢性疼痛致神经重塑 疼痛处理功能障碍 5-羟色胺代谢异常自主神经功能紊乱 神经内分泌功能紊乱 应激反应障碍激素轴的功能紊乱睡眠障碍肌肉骨骼系统损伤细胞因子调节网络的紊乱精神或心理障碍生理心理社会因素-美国风湿性疾病数据库主任客观证据中枢神经系统激素轴的功压痛点与腧穴、经络对应表压痛点附近相应腧穴或经络双侧枕骨下肌附着点双侧C5-C7横突间隙前侧双侧斜方肌上缘中点双肩胛冈内缘冈上肌起点双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面双侧肱骨外上髁下缘2cm处双侧臀部的外上象限,臀肌前折迭处双侧大转子突起的后缘双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处玉枕（足太阳膀胱经）足太阳膀胱经所过肩井（足

6、少阳胆经）曲垣（手太阳小肠经）彧中（足少阴肾经）手三里（手阳明大肠经）足少阳胆经所过足太阳膀胱经所过曲泉（足厥阴肝经）唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征的经络辨治 压痛点与腧穴、经络对应表压痛点附近相应腧穴或经络双侧枕骨下肌风池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴环跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照风池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月Frederick Wolfe双侧C5-C7横突间隙前侧升高疼痛阈值，缓解疼痛2010 ACR新标准1990年ACR分类标准Goldenberg,DL.

7、（4kg的力量按压）Duloxetine（度洛西汀）体征：阳性压痛点11个（18个特定压痛点）临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林Cyclobenzaprine（环苯扎林）1990年ACR分类标准疼痛处理功能障碍流行病学：美国人群患病率 2，流行病学：美国人群患病率 2，双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应”非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；不良反应：头晕（49.临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月 2010 ACR新标准这个标准不是为了替代1990年A

8、CR分类标准而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类问题：过于繁琐？临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月 2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准 符合下列三个条件1.弥漫疼痛指数（WPI）7和症状严重（SS）积分5 ； 或 WPI 3-6和SS积分9 2.症状持续相同的水平至少3个月3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病 2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准 符合下列三个条件弥漫疼痛指数（WP

9、I）患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和19之间） 上肢带骨，左侧 髋（臀部，转子），左侧 上肢带骨，右侧 髋（臀部，转子），右侧 上臂，左侧 大腿，左侧 上臂，右侧 大腿，右侧 前臂，左侧 小腿，左侧前臂，右侧 小腿，右侧 颌，左侧 上背部 颈 颌，右侧 下背部 胸部 腹部 弥漫疼痛指数（WPI）患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和症状严重（SS）积分疲劳；醒来萎靡不振；认知症状上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分）一周前症状的严重程度： 0=无； 1=轻微问题， 2=中等问题； 3=严重，弥漫，持续，影响生活 是否有总体躯体症状 0=无； 1=轻微症状， 2=中等量症状；

10、3=大量症状症状严重（SS）积分疲劳；醒来萎靡不振；认知症状一周前症状的可能的躯体症状肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛可能的躯体症状肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题治 疗非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛

11、药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.治 疗非药物治疗：Goldenberg,DL. et al治 疗非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,D

12、L. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.治 疗非药物治疗：Goldenberg,DL. et al病人宣教病人宣教（b级循证医学证据，A级推荐）可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高生活质量医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等病人宣教病人宣教（b级循证医学证据，A级推荐）认知行为治疗和执行功能治疗认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）和执行功能治疗（operant behavioral therapy） b级循证医学证据，A级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓解疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能CBT、OBT治疗方案必须

13、在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定 THIEME k. et al. Arthritis & Rheumatism;2007;57: 830836认知行为治疗和执行功能治疗认知行为治疗（cognitive 缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（b级循证医学证据，A级推荐） 水浴疗法（balneotherapy） Evcik, D. et al. Rheumatol Int;2002;22:569 水浴疗法（balneotherapy） Evcik, D.功能锻炼 需氧运动（Aerobic Exercise）和力量训练（strength traini

14、ng）（b级循证医学证据，B级推荐） 缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉RCT研究发现，给予患者个体化的需氧运动12周，患者疼痛缓解，自我评估明显改善， 体检压痛点减少，FIQ评分下降Richards, SC.,et al. Br Med J;2002;325:185188 功能锻炼 Richards, SC.,et al. Br Goldenberg,DL.Pramipexole（普拉克索）2006,22:2728抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、目前无单药治疗的循证医学资料JAMA;2004;292:2388-2395.电刺激 临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗

15、FMS，疗效优于阿米替林竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；Goldenberg,DL.不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效细胞因子调节网络的紊乱抑制中枢神经系统内神经末梢对NE和5-HT的重吸收，使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼痛，并调节睡眠，改善情绪美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗“病”？或 “非病”？1）垃圾桶-所有慢性不适？2）心理疾病？3）诈病或疑病？目前无单药治疗的循证医学资料流行病学：美国人群患病率 2，NSAIDs（级循

16、证医学证据，C级推荐）“认知-行为假说”: 认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。针灸理疗临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林电刺激 临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗FMS，疗效优于阿米替林按摩、推拿等 通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗FMS，疗效满意局部痛点封闭，低、中频电疗法等Guo XJ，et al. Zhongguo Zhen Jiu;2003;23:653655.Guo Y, et al. Zhongguo Zhen Jiu;2005;25:98-100.房敏等. 按摩与导引；2006,22:272

17、8 Goldenberg,DL.针灸理疗临床回顾性研究报道，针灸治 疗非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.治 疗非药物治疗：Goldenberg,DL. et al抗抑郁药（antidepressants）三环类抗抑郁药 抑制中枢神经系统内神经末梢对NE和5-HT的重吸收，使突

18、触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼痛，并调节睡眠，改善情绪不良反应包括抗胆碱能作用，抗组胺、抗肾上腺素能作用，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林） 10mg qhs/25mg qhs-50mg qhs 抗抑郁药（antidepressants）三环类抗抑郁药 抗抑郁药5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）： 氟西汀5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）： Milnacipran（米拉普伦）5-羟色胺受体拮抗剂： Tropisetron（托吡西隆） 抗抑郁药5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：Duloxetine（度洛西汀）Cymbal

19、ta（欣百达） 2008年美国FDA批准用于治疗FMS 选择性抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能； 调节情绪，改善疼痛及全身不适症状，明显降低患者FIQ、VAS评分 不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等 剂量：30mg，qd/60mg，qd - 60mg，bidDuloxetine（度洛西汀）抗惊厥药Pregabalin（普瑞巴林）： Pfizer Lyrica第二代抗惊厥药2007年首个经美国FDA批准用于治疗FMS的药物药理作用：神经递质GABA类似物，特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑

20、制神经元兴奋性不良反应：头晕（49.2%）、嗜睡（28%）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量相关性剂量：50mg， tid/100mg，tid/150mg， tid 抗惊厥药Pregabalin（普瑞巴林）： Pfizer L镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多 竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；升高疼痛阈值，缓解疼痛主要不良反应即药物耐受或依赖剂量：50mg，tid - 100mg，tid阿片类药物不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效因药物耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用 NSAIDs（级循证医学证据，C级推荐） 常作为辅助用药，改善FMS疼痛目前无单药治疗的循证医学资料 镇

21、痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多 常用药物多巴胺3受体拮抗剂： Pramipexole（普拉克索）单胺氧化酶抑制剂： Moclobemid（吗氯贝胺）肌松药： Cyclobenzaprine（环苯扎林）镇静剂： 安眠药 常用药物多巴胺3受体拮抗剂： 药物治疗面临的问题 候选的药物多，效果显著的药物有限 不良反应相对较多药物治疗面临的问题 候选的药物多，效果显著的药物有限治 疗非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗： 抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治

22、疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.治 疗非药物治疗：Goldenberg,DL. et al多学科联合治疗美国疼痛协会推荐病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼 + 药物治疗Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.多学科联合治疗Goldenberg,DL. et al. 谢 谢！ 谢 谢！ 医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等选择性抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能；临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月第

23、二肋骨与软骨交界处外侧上缘Pramipexole（普拉克索）竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效Zhongguo Zhen Jiu;2003;23:653655.上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分）临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月认知行为治疗和执行功能治疗“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此”“认知-行为假说”: 认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。目前无单药治疗的循证医学资料Cymbalta（欣百达）Guo XJ，et al.F MRI异常

24、：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。症状持续相同的水平至少3个月JAMA;2004;292:2388-2395.JAMA;2004;292:2388-2395.Pramipexole（普拉克索）2010 ACR标准可行性？这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。过于繁琐？医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交

25、流讨论等2010 AC1990年ACR分类标准 临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月 （躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）体征：阳性压痛点11个（18个特定压痛点） （4kg的力量按压） 敏感性88.4%， 特异性88.1%1990年ACR分类标准 “我改变主意了！”“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此”“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应”“对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影” -美国风湿性疾病数据库主任 Frederick Wolfe“我改变主意了！”“当时，我们

26、中的一些人认为，我们竟然识别出2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准 符合下列三个条件1.弥漫疼痛指数（WPI）7和症状严重（SS）积分5 ； 或 WPI 3-6和SS积分9 2.症状持续相同的水平至少3个月3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病 2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准 符合下列三个条件缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（b级循证医学证据，A级推荐） 水浴疗法（balneotherapy） Evcik, D. et al. Rheumatol Int;2002;22:569 水浴疗法（balneotherapy） Evcik, D.抗抑郁药5-

27、HT再摄取抑制剂（SSRIs）： 氟西汀5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）： Milnacipran（米拉普伦）5-羟色胺受体拮抗剂： Tropisetron（托吡西隆） 抗抑郁药5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：细胞因子调节网络的紊乱2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数Duloxetine（度洛西汀）JAMA;2004;292:2388-2395.临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月手三里（手阳明大

28、肠经）1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；NSAIDs（级循证医学证据，C级推荐）临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林Richards, SC.主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状2006,22:27283=严重，弥漫，持续，影响生活双侧C5-C7横突间隙前侧另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加1990年ACR分类标准认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）症状持续相同的水平至少

29、3个月目前无单药治疗的循证医学资料非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类双侧C5-C7横突间隙前侧（4kg的力量按压）主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；（躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）Arthritis & Rheumatism;2007;57: 830836Cyclobenzaprine（环苯扎林）细胞因子调节网络的紊乱5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：认知行为治疗（cognitive behavior

30、al therapy）功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗符合下列三个条件1.Pregabalin（普瑞巴林）： Pfizer Lyrica药理作用：神经递质GABA类似物，特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑制神经元兴奋性双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类目前无单药治疗的循证医学资料Guo XJ，et al.Cymbalta（欣百达）JAMA;2004;292:2388-2395.竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉升高疼痛阈值，缓解疼痛抗抑郁药、第二代抗

31、惊厥药、镇痛药、颌，左侧 上背部 颈病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼手三里（手阳明大肠经）临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等Goldenberg,DL.Richards, SC.竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；JAMA;2004;292:2388-2395.临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林NSAIDs（级循证医学证据，C级推荐）认知行为治疗（cognitive behavioral therapy）功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等Pramipexole（普拉克索）竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；体征：阳性压痛点11个（18个特定压痛点）认知行为治疗和执行功能治疗“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此”临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月JAMA;2004;292:2388-2395.Milnacipran（米拉普伦）目前无单药治疗的循证医学资料竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；1990年ACR分类标准美国疼痛协会推荐：病人