关怀与照顾-医务社会工作在中国的探索与实践

1、关怀与照顾医务社会工作在中国的探索与实践（1）社会快速转型，不仅从封闭走向全面开放，从计划经济到市场经济，从传统转向现代，引发社会各阶层的激烈震荡，各种社会矛盾集中体现，部分社会诉求与矛盾转向医疗与健康领域。 （2）新医改的推行，带来医疗保障覆盖面的迅速扩大，支付方式与体系的巨大改变，而医疗体系的体制、机制还存在众多遗留问题。一、社会转型中的中国医疗体制改革的背景1、人口构成的变化迅速的城市化。城市流动人口持续增长。2009年我国流动人口约有2.11亿人。其中上 海流动人口 1270万人。据分析，到2020年。中国将有60%的人社会在城市里。二、转型中医疗体制面临的变化2010 年，我国有 6

2、5 岁及以上老年人口的家庭户户数为 8803.63 万户，占总户数 21.90%。其中，有 1 个老年人的家庭户占有老年人的家庭户比重为 67.55%，有多个老年人的家庭户增长趋势明显快于有 1 个老年人的家庭户。3 人及以上纯老家庭户 2010 年已经达到 139.8 万户。 2010 年，XX有 60 岁及以上老年人口的家庭户户数为 167.4 万户，占总户数 20.2%。其中，有 1 个老年人的家庭户占有老年人的家庭户比重为 51.7%，有3 人及以上老人（60+）的家庭户在 2010 年已经达到 3.37 万户，虽然仅占有老年人口家庭户的 1.5%，但与 2000 年相比，其增幅达到了

3、 89.3%。家庭老龄化的趋势明显，且发展的速度相当快。 需：生活水平的提高，公众对现代医学能力的态度和期望发生了根本性的转变，诱发了对医疗的极大期待。供：供给，医疗资源投入不足，配置不均，国民健康水准低下 短缺：优质资源，特别是价廉质优的资源 2、人们对疾病治疗观念的变化 3、对社会和心理因素对健康影响的观点的变化 （1）疾病是多种社会因素相互作用的结果，包括身体因素、心理因素、行为因素以及社会因素。 （2）医学模式的改变：生物、医学模式生理、心理、社会模式的改变身心灵全人照顾模式的转变 医学是人学，关涉着人类命运：人是什么，医学是什么“人是动物”：便有了“生物科学的医学”，于是，医学的发展

4、导向全面、系统的“还原论”研究，误区是“科学至上”。生物学向度“人是机器”：便有了“理化科学与技术的医学”，于是医学的发展导向“机械论”的定势，误区是“技术崇拜”（技术主义）。理化科学与技术向度“人是社会性动物”：便有了“社会的医学”，于是，医学的研究导向社会化、群体化、和谐化，误区是使医学研究过度“外在化”，成为“环境决定论”者。社会科学向度“人是有情感、会思想的万物之灵”：便有了“人文的医学”，于是，医学的研究导向思想化、艺术化，精神化、智慧化。误区是将医学思考引入过度“理想化”。人文学科向度。（北大医学部：王一方）4、医学管理理念的改变 （1）人与病：见病，还是见人？仅仅客观呈现生理症状

5、？是否要关注个人主观的生病体验意义？ （2）人与机器：谁主导？技术化的界限在哪里？ （3）人与金钱：生命无价，医疗有价？ （4）人与人：是依靠公共财政支撑社会福利部门，还是盈利贡献税赋与提供等价服务的产业部门？是提供公平的国民医疗服务，还是优先服务富人？人的自主性、人的尊严在医疗中是否需要体现？（5）人与社会：是治疗还是预防？更好的健康理念是什么？ 传统的治疗指的是要矫正目前不良状态的努力，而现代医疗指的是提供支持性的援助，旨在：（1）促进健康成长和发展；（2）在某个暂时性的疾病阶段，维持功能，消除痛苦；（3）当疾病是永久的或者不治之症时，最大限度地减少痛苦，给予安慰。三、医疗体制的改革 医疗

6、体制改革是一次社会变革运动，是人们关于生死、疾病、照顾、关怀与救助的新的认识和实践。日内瓦共识：医学人文坚持最彻底的人本主义立场，倡导人道、人性优先原则，反对真理（理性）优先、技术（工具理性）优先，政治（意识形态）优先，种族（民族主义）优先，主张医学超越科学、技术、政治、政党、民族、国家，提供基于人性的救助与照顾。 医学从来就不是一个单纯的技术部门，产业部门，而是高度道XX的社会服务部门。 医改：制度变革之外的人性的回归。深化医改？十八届三中全会提出国家治理体系现代化的新目标。医改旨在重建国家社会福利体系，优化国民医疗保障体系，既是全面深改的核心内容，也是完善国家治理体系现代化的重要内容。习近

7、平：没有全民健康就没有全面小康。当医疗本身已经不能承受之重时，如何分担它？三、医务社会工作：另一种关怀与照顾机制的引入 医学并不是一门纯粹意义上的科学医疗救助三境界1. 救治：躯体存亡，技术干预2. 拯救：身心兼备，倾情关怀3. 救赎：主客一体，灵魂升华 （北大医学院，王一方）在人类生命经验的构成中，有客观事实与主观意义这两个层面的区分。疾病作为人类生命经验的一环也不例外。疾病（disease）客观呈现的生理症状与个人主观的生病（illness）体验意义是并存的。突显疾病的意义不在于否定生理症状的事实，也不是要众人漠视医疗的功能，而是为了唤醒人们去明了生理症状背后的心灵意义层面，以及两者之间平

8、行关联。疾病不只是身心受损的结果，而是身心蒙难的历程。护理是人性的呵护，是周到的生活料理，身心灵的照顾，配合治疗的养护，是病中的温暖和舒适，沉沉夜色中希望的星光，残缺生命中有意义的圆满。 照顾大于治疗 （南丁格尔）面对生死困局，需要敬畏、悲悯、恩宠、勇气。而不是相互指责，抱怨。1.医学面临过度与不足的两难。2.治病容易医人难，疗身容易疗灵难。3.照顾比治疗重要，陪伴比救治重要。4.面对生死困局，仅有技术是不够的，仅有爱也是不够的。共情能力：恻隐之心，同理心（感同身受，设身处地，换位思考）的培育，进入疾苦困境与之分享与共担的能力。抚慰（关怀）能力：躯体抚慰（发展肢体语言），心理抚慰，灵性抚慰：语

9、境的营造，道具，故事，隐喻。困境沟通能力：告知坏消息，冲突化解与紧张关系的松绑临床人文的三大技能：（北大医学院：王一方）医务社会工作的发展历程-20世纪初（1905年，美国Richard，C.任命Garnet，I为麻省综合医院的医院社会工作者）（hosipital social work）-20世纪20年代 ，创立医院社会工作协会， “医务社会工作” （medical social work）-20世纪30年代， 精神治疗社会工作-20世纪40年代，医疗处境中的社会工作 （social work in a medical setting）-20世纪50年代，病患的心理社会适应，社区康复-20世

10、纪70年代， 多元治疗技术，健康照顾中的社会工作（social work in health care）-20世纪80年代，行政管理，档案管理，品质控管，出院计划医务社会工作（医疗社会工作）医院社会工作健康社会工作hospital social work medical social work social work in health care（health social work）医院社会工作精神健康社会工作医院社会工作精神健康社会工作公共卫生社会工作公共卫生社会工作社区健康 ，社区康复医务社会工作的发展历程医院病人社会工作 协助常规治疗 照顾关怀 临终关怀病人家庭的社会工作 社会救助 家

11、庭支持 情绪疏导 压力舒缓公共卫生领域的社会工作 社会政策的倡导 健康宣传和管理 社区保健 传染性疾病的预防和控制健康社会工作健康的生活方式、健康照顾、 健康管理医务社会工作的发展领域 医务社会工作的潜能：一个强有力的工具，可以协助医生做出更加准确的诊断，并提供更有效的治疗。（医务社会工作的直接治疗视角） 社会工作者致力于消除病人的环境或他个人（认知、情绪和行为）障碍，从而配合成功的治疗，或形成更好的健康行为，协助其进行有效健康管理。（医务社会工作的间接治疗视角） 有必要让能全面理解社会问题、经验丰富、接受过专业培训的人，来引导病人处理自己个人或环境的问题，而这些问题可能是他们疾病的结果，也可

12、能是他们疾病产生的部分原因。美国，2000年，在接受调查的4856个医院中，86%有社会工作服务。在4525个综合性医院和非精神病专科医院中，有3900个（占86%）医院雇用了社会工作者。在331家精神病专科医院中，76%雇用了社会工作者。在社会工作发展中，医务社会工作是其最重要，也是专业化程度最高的领域。 随着美国医务社会工作的不断发展和完善，医务社会工作的服务范围也不断扩大，涵盖了包括病人及其家属为中心的健康照顾服务，服务不仅仅关注于针对患者的当前问题，还将服务时间不断前移。医务社工现已成为他们医疗体系不可或缺的重要组成部分五、目前医务社会工作实践中的挑战关怀照顾与技术治疗之间的关系是合作

13、，还是相互独立？合作，如何合作？ 1、关怀的理论 谁来付钱购买医务社工的服务？是两类服务，还是一类服务的两个方面？他们之间的专业界限在哪里？他们合作的基础是什么？如何使合作最大化？Sommers 、Marton等（2000）的一个研究：实验组来自医生、注册护士和社会工作者的初级照顾，而对照组只接受医生的服务。研究发现接受多学科团队服务的实验组在住院治疗、再次入院方面的发生率要明显低于对照组，并且参与社会活动的比率也更高。研究者估计这种多学科模式至少在每个病人身上节省了90美元，这还不包括因就医次数减少而节省下来的次数。支持强化团队中其他成员的角色主动的角色定位和宣传呼吁持续地更新与实务领域相关

14、的知识2、在哪里关怀在医疗内，还是之外？患者，家属？只有那些病的十分严重的病人才会被收入病房。对于医院来说，将病人留在病房里的时间越短越好。病人停留在病房的时间也确实越来越短。医务社工和患者相处的机会更少。 如何解决？ 疾病管理，健康管理3、如何关怀 具体操作内容 操作规则 操作流程 操作细节 价值与伦理 4、关怀的效果 如何评估（过程评估、结果评估） 不同利益间冲突，忠于谁？（患者利益，院方利益，社会利益，效益与成本，短期利益，长期利益？） 美国医务社会工作者Bartlett曾说过：在前30年内，医务社会工作的的发展是直线的，从一个医院发展到另一个医院。方法是很简单的，因为医院的社会工作“几乎独自肩负着将心理-社会维度观念带入医院的责任。” 医学不仅是科学，还是人学健康不仅是躯体没有疾病，而且是身心灵的和谐。救助不仅是技术救治，还是心志的拯救，灵魂的救赎。医学的目的不是生老病死的