骨质疏松症的诊断与治疗课件

1、1 骨质疏松症的诊断与治疗骨质疏松症的诊断与治疗11 骨质疏松症的诊断与治疗骨质疏松症的诊断与治疗12一、概 述骨质疏松症的诊断与治疗22一、概 述骨质疏松症的诊断与治疗23中国是世界上老年人口最多的国家2010 年人口普查:13.7亿60岁及以上人口占13.26，达到1.817亿65岁及以上人口占8.87 ，达到1.215亿骨质疏松症的诊断与治疗33中国是世界上老年人口最多的国家2010 年人口普查:13.4骨质疏松流行病学世界人口寿命 骨质疏松症的发病率全世界患该病的总人数超过2亿，由于骨质疏松造成骨折有130-160万人我国目前预测骨质疏松症患者约有8400万据统计，目前骨质疏松症已是世

2、界常见病、多发病，居第七位。其中，髋部骨折患者的死亡率仅次于乳腺癌骨质疏松症的诊断与治疗44骨质疏松流行病学世界人口寿命 骨质疏松症的发病率骨5防治骨质疏松症预防骨折治疗高血脂预防心肌梗塞治疗高血压 预防中风医学界已将高血脂/高血压/骨质疏松症 三种疾病放在同样重要位置骨质疏松症的诊断与治疗55防治治疗治疗医学界已将高血脂/高血压/骨质疏松症骨质疏松症6骨质疏松症定义骨质疏松症(osteoporosis) WHO 定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” NIH 定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病” 1.

3、 Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 骨质疏松症的诊断与治疗66骨质疏松症定义骨质疏松症(osteoporosis)1. 7骨质疏松的特点（1） 女性比男性多：由于停经期间，女性荷尔蒙分泌锐减，加速骨质的流失随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升骨质疏松症的诊断与治疗77骨质疏松的特点（1）随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继8 骨质疏松症特点（2）骨质疏松症是个“沉默”的

4、疾病 直到发生骨折！骨质疏松症的诊断与治疗88 骨质疏松症特点（2）骨质疏松症的诊断与治疗89骨质疏松症特点（3）骨量减少骨质量退化骨脆性增加易骨折全身代谢性骨病 骨质疏松症的诊断与治疗99骨质疏松症特点（3）骨量减少 骨质疏松症的诊断与治疗910正常骨骨质疏松骨骨质疏松症的诊断与治疗1010正常骨骨质疏松骨骨质疏松症的诊断与治疗1011骨质疏松症的骨骼23岁妇女82岁男性79 岁男性69岁妇女股骨颈中部1厘米厚度的一段骨质疏松症的诊断与治疗1111骨质疏松症的骨骼23岁妇女82岁男性79 岁男性69岁妇12脆性骨折：由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折发生过一次脆性骨折后

5、，再次发生骨折的风险明显增加骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和病死率骨质疏松的严重后果骨折骨质疏松症的诊断与治疗1212脆性骨折：由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可13骨质疏松性骨折的发病率60岁以上：女性骨折发生风险为56%，男性为29%一生中：女性髋部骨折风险为23%，男性为11.2%我国骨质疏松性骨折发生率约为20.1%， 其中女性23.4%、男性15%. Jones et al, Osteoporos Int 1994; 4:277-282 Kanis et al, Osteoporos Int 2000; 11:669-74 骨质疏松症的诊断与治疗1313骨质疏松性

6、骨折的发病率60岁以上：骨质疏松症的诊断与治疗14骨质疏松性骨折的特点由骨疲劳的积累和骨内微裂隙的发展而形成的骨折。单纯髓内的小梁骨折也称为微骨折如：长骨干骺端或椎体内的小梁骨折。一般影像学检查不易发现此类骨折，MRI可诊断及鉴别松质骨和皮质骨的完全性骨折如：股骨颈骨折，转子间骨折，桡骨远端骨折，肱骨近端骨折，且以粉碎性骨折多见骨质疏松症的诊断与治疗1414骨质疏松性骨折的特点由骨疲劳的积累和骨内微裂隙的发展而形15髋部骨折的危害Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者 (%)

7、日常生活中至少丧失一项独立活动的能力骨质疏松症的诊断与治疗1515髋部骨折的危害Cooper C, Am J Med, 116Karachalios T, et al. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(3):350-358.髋部骨折后1年内的临床结局不容乐观再骨折发生率20%，致死率30%骨质疏松骨折，发病形式严峻骨质疏松症的诊断与治疗1616Karachalios T, et al. J Bone17 骨质疏松的危害骨折致残率高死亡率高社会负担重生活质量低骨质疏松症的诊断与治疗1717 骨质疏松的危害骨折致残率高死亡率高社会负担重生活质18分 类骨质疏松原发继发：

8、甲旁亢，废用性 骨萎缩，维生素D缺乏绝经后 (I型)老年性 (II型)特发性 (包括青少年型)骨质疏松症的诊断与治疗1818分 类骨质疏松原发继发：甲旁亢，废用性 骨萎缩，维19骨质疏松症的四大影响因素遗传因素内分泌因素环境因素营养因素骨质疏松症的诊断与治疗1919骨质疏松症的四大影响因素遗传内分泌环境营养骨质疏松症的诊20影响骨骼的因素激素：甲状旁腺素、甲状腺素、雌激素、雄激素、降钙素、维生素D等矿物质：钙、磷、微量元素等蛋白质：胶原、生长因子骨质疏松症的诊断与治疗2020影响骨骼的因素激素：甲状旁腺素、甲状腺素、雌激素、雄激素21骨骼在身体里是如何变化的？骨骼每天在发生着生成新骨，去除旧骨

9、和质量 不好的骨骼，这种过程持续人的一生 生长时期的骨骼生长迅速。长长，长粗中年时期：处于和谐的平衡状态老年期：处于生长缓慢状态骨骼是一个生命器官骨质疏松症的诊断与治疗2121骨骼在身体里是如何变化的？骨骼每天在发生着生成新骨，去22骨骼的生理变化女性：30-40岁达到骨量峰值40岁 以后每年丢失0.2-0.5%绝经后丢失为-3%五年后为1-2%至终生60岁以后OP患病率约30%80岁以后约70%绝经后妇女54%为低骨量一生中平均丢失约50%男性：30岁达峰值骨量约从60岁后开始至终生每年丢失为0.5-1%一生中平均丢失约30%骨质疏松症的诊断与治疗2222骨骼的生理变化女性：60岁以后OP患

10、病率约30%男性：23骨为什么会越来越疏松？-骨代谢失衡骨骼大厦成骨细胞在建设破骨细胞在破坏主要材料：骨质与骨的胶原工人：成骨细胞 破骨细胞骨质疏松症是如何形成的?骨质疏松症的诊断与治疗2323骨为什么会越来越疏松？-骨代谢失衡骨骼大厦成24 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。疼痛 身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍 一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。 以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。 胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少。 一般

11、骨量丢失20%以上时即发生骨折。骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。 脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。 正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。骨质疏松的临床表现骨质疏松症的诊断与治疗2424 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱25What is fragility fracture?Suhm N. Praxis (Bern 1994). 2006 Jan 18;95(3):67-9. Simonelli C, et al. Mayo Clin Proc

12、. 2002 Apr;77(4):334-8. Fractures which are caused by falling from standing height or less are named fragility fractures. A fragility fracture sustained spontaneously or from a fall no greater than standing height.骨质疏松症的诊断与治疗2525What is fragility fracture?S26二、骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松症的诊断与治疗2626二、骨质疏松危险因素骨

13、质疏松症的诊断与治疗2627骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素骨质疏松症的诊断与治疗2727骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松症的28骨质疏松的危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏

14、松症的诊断与治疗2828骨质疏松的危险因素固有因素原发性骨质疏松症诊治指南.中国29骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的诊断与治疗2929骨质疏松的风险评估原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松30骨质疏松的风险评估1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题 （1

15、）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到 自己的骨骼？ （2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨 折？ （3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的 松”等激素类药物？ （4）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？ （5）您经常大量饮酒吗？骨质疏松症的诊断与治疗3030骨质疏松的风险评估1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨311.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题 （6）您每天吸烟超过20支吗？ (7) 您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起） (8) 女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？ (9) 女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有 月经？（除了怀孕期间

16、） (10)男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？ * 只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性骨质疏松的风险评估骨质疏松症的诊断与治疗31311.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题32亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA) (1)OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：风险级别OSTA指数低 -1中-1 -4高60岁不明原因的摔倒病史服用影响平衡能力的药物既往有心血管病史的老人既往有脑血管病史或脑部功能衰退者既往有前庭功能障碍病史且有头晕或眩晕者既往有视觉功能障碍且不能通过眼镜纠正者既往有颈椎病史者最近有过手术史者骨质疏松和（或）由椎管狭窄引起的背痛

17、有肌肉萎缩伴肌力衰退者 骨质疏松症的诊断与治疗4141跌倒风险评估的适应人群家族病史骨质疏松症的诊断与治疗4142跌倒风险评估方法跌倒指数的评估分为主观和客观两部分患者自评客观评价：在控制原发病前提下，进行以下四部分评价血压下肢肌肉力量平衡功能指数步态评估骨质疏松症的诊断与治疗4242跌倒风险评估方法跌倒指数的评估分为主观和客观两部分骨质疏43防跌倒的训练方法1、提高下肢力量2、增加灵活性3、增加协调性4、姿势稳定性和肌肉运动知觉训练骨质疏松症的诊断与治疗4343防跌倒的训练方法骨质疏松症的诊断与治疗4344防跌倒宣传教育骨质疏松症的诊断与治疗4444防跌倒宣传教育骨质疏松症的诊断与治疗444

18、5三、骨质疏松的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的诊断与治疗4545三、骨质疏松的诊断骨质疏松症的诊断与治疗4546诊断与鉴别诊断骨质疏松症诊断鉴别诊断检查项目骨质疏松诊断流程骨质疏松症的诊断与治疗4646诊断与鉴别诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断与治疗4647骨质疏松症诊断（1）临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的诊断与治疗4747骨质疏松症诊断（1）临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括48骨量丢失12%就会引起

19、疼痛骨量丢失20%就会引起骨折骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量,是指骨组织结合的紧密程度,通常指矿物质含量.是目前衡量骨质疏松的一个客观的量化指标，二者能够通过无创技术对活体进行测量 骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）骨质疏松症的诊断与治疗4848骨量丢失12%就会引起疼痛骨密度是指单位体积（体积密度）49骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT） DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松 症诊断的金标准原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂

20、志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的诊断与治疗4949骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）骨密度测量方法：50参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。正 常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症 11 2.52.5 65岁 1500 mg/d 停经后妇女 1500 mg/d 怀孕/哺乳中 1200-1500 mg/d骨质疏松症的诊断与治疗6565钙摄取量 (NIH 1994) 0-6 月 66维生素D缺乏是老年人的普遍情况日晒时间减少皮肤作为维生素D来源合成能力下降摄入量减

21、少胃肠道吸收功能下降肾活化功能降低维生D缺乏是老年人普遍存在的情况，它会导致老年人肌肉无力，行走不稳，甚至摔倒. 维生素D治疗可以：增加肌肉强度, 降低行走的不稳定,减少摔倒和髋部骨折Janssen HCJP, et al. Am J Clin Nutr. 2002;75:611骨质疏松症的诊断与治疗6666维生素D缺乏是老年人的普遍情况日晒时间减少维生D缺乏是老67锻炼可以降低髋部骨折风险02040608010012014023.9活动, 小时/周髋部骨折率 /100，000 妇女每年Feskanich D, et al. JAMA. 2002;288:2300.一项护理研究中对61,200

22、绝经后妇女进行每两年一次问卷的11年研究每周每增加3小时活动，髋部骨折风险降低6% （P0.001）骨质疏松症的诊断与治疗6767锻炼可以降低髋部骨折风险020406080100120168药物干预适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%骨质疏松症的诊断与治疗6868药物干预适应症具备

23、以下情况之一者，需考虑药物治疗骨质69抗骨质疏松药物分类双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他骨质疏松症的诊断与治疗6969抗骨质疏松药物分类双膦酸盐骨质疏松症的诊断与治疗6970双膦酸盐类药物骨质疏松症的诊断与治疗7070双膦酸盐类药物骨质疏松症的诊断与治疗7071唑来膦酸注射液(密固达)具有独特的双氮结构，与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险2临床研究证实，密固达连续治疗3年全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%椎体、非椎体和髋部骨折相对

24、风险分别显著降低70%、25%和41%一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31. Nancollas GH et al. Bone. 2006;38:617-6272. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.3. Siris E, et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.骨质疏松症的诊断与治疗7171唑来膦酸注射液(密固达)具有独特的双氮结构，与骨组织的结72双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道反应流感样不良反

25、应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用有非典型性骨折的报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解骨质疏松症的诊断与治疗7272双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下73降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛骨质疏松症的诊断与治疗7373降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性74降钙素类Lyritis GP, et al. Ac

26、ta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114. Cranney A, et al. Endocr Rev. 2002;23:540-551. Clissold SP, et al. Drugs Aging. 1991;1:405-423. Inzerillo AM, Zaidi M, Huang CL. Thyroid. 2002;12:791-798. 孟迅吾等. 中华内分泌代谢杂志. 1993;9:155-157. 密盖息说明书。益盖宁说明书。 鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素结构与人体降钙素结构相同，更适合在体内代谢，发挥生理作用活性高为所有降钙素生物活性最高的，是

27、人降钙素的40-50倍为人降钙素的20-30倍临床应用有大量世界范围的临床应用报告，已通过FDA，收载于欧美各国药典少数国家的散在应用，临床报告少，未获FDA批准循证医学证据大量研究证实，密盖息治疗12周，显著缓解骨痛少量研究证实，鳗鱼降钙素治疗34周，达显著缓解疼痛疗效骨质疏松症的诊断与治疗7474降钙素类Lyritis GP, et al. Acta 75雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素

28、瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。骨质疏松症的诊断与治疗7575雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝76雌激素类(Estrogen)建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊 评估骨质疏松症的诊断与治疗7676雌激素类(Estrogen)建议激素补充治疗遵循以下原则77活性维生素D及其类似物1羟基维生素D3（-骨化醇）1,25双羟维生素D3（骨化三醇） 活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功