全套铁路工程施工用表

1、目 录TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc24569目 录 PAGEREF _Toc24569 1 HYPERLINK l _Toc26045附录A 工程监理用表 PAGEREF _Toc26045 3 HYPERLINK l _Toc21146表A.0.1 XX工工程施工工组织设设计报请请审核表表 PAGEREF _Toc21146 3 HYPERLINK l _Toc9394表A.0.2 测量实实施方案案报审表表 PAGEREF _Toc9394 5 HYPERLINK l _Toc27344表A.0.3 试验实实施方案案报审表表 PAGEREF _Toc27344

2、 6 HYPERLINK l _Toc4091表A.0.4 分分包单位位资质报报审表 PAGEREF _Toc4091 77 HYPERLINK l _Toc29657表A.0.5 主主要进场场人员报报审表 PAGEREF _Toc29657 88 HYPERLINK l _Toc24658表A.0.6 进进场施工工机械、设设备报验验表 PAGEREF _Toc24658 9 HYPERLINK l _Toc23581表A.0.7 进进场材料料/构配件件/设备报报验表 PAGEREF _Toc23581 110 HYPERLINK l _Toc18635表A.0.8 工程报报验申请请表 PAG

3、EREF _Toc18635 111 HYPERLINK l _Toc14207表A.0.9 工程开开工/复工申申请表 PAGEREF _Toc14207 112 HYPERLINK l _Toc3671表A.0.10 施工现现场质量量管理检检查记录录 PAGEREF _Toc3671 13 HYPERLINK l _Toc7522表A.0.11 施工复复测/测量放放样报验验表 PAGEREF _Toc7522 144 HYPERLINK l _Toc57表A.0.12 工程质质量事故故报告单单 PAGEREF _Toc57 15 HYPERLINK l _Toc1982表A.0.13 旁站监

4、监理记录录表 PAGEREF _Toc1982 166 HYPERLINK l _Toc320表A.0.14 监理工工程师通通知单 PAGEREF _Toc320 117 HYPERLINK l _Toc17400表A.0.15 监理工工程师通通知回复复单 PAGEREF _Toc17400 188 HYPERLINK l _Toc4041表A.0.16 工程暂暂停令 PAGEREF _Toc4041 119 HYPERLINK l _Toc19288表A.0.17 工程复复工令 PAGEREF _Toc19288 220 HYPERLINK l _Toc27348表A.0.18 工程延延期报

5、审审表 PAGEREF _Toc27348 211 HYPERLINK l _Toc18516表A.0.19 索赔申申请表 PAGEREF _Toc18516 222 HYPERLINK l _Toc9390表A.0.20 索赔审审批表 PAGEREF _Toc9390 223 HYPERLINK l _Toc30469表A.0.21变更设设计提议议单 PAGEREF _Toc30469 244 HYPERLINK l _Toc14334表A.0.22 监理日日志（记记）式样样 PAGEREF _Toc14334 25 HYPERLINK l _Toc17032表A.0.23 工作联联系单 P

6、AGEREF _Toc17032 227 HYPERLINK l _Toc6716表A.0.24 图纸会会审记录录 PAGEREF _Toc6716 28 HYPERLINK l _Toc19989表A.0.25 工程项项目划分分报审表表 PAGEREF _Toc19989 29 HYPERLINK l _Toc24282表A.0.26收（发发）文登登记表 PAGEREF _Toc24282 330 HYPERLINK l _Toc20492表A.0.27监理月月报（年年月） PAGEREF _Toc20492 331 HYPERLINK l _Toc22688表A.0.27附表1 完成工工程

7、量月月统计表表 PAGEREF _Toc22688 33 HYPERLINK l _Toc5718表A.0.27附表2 监理抽抽检情况况月汇总总表 PAGEREF _Toc5718 344 HYPERLINK l _Toc21264表A.0.27附表3 工程变变更月报报表 PAGEREF _Toc21264 355 HYPERLINK l _Toc1727表A.0.28监理巡巡视记录录 PAGEREF _Toc1727 36 HYPERLINK l _Toc3023附录B 设设计技术术交底及及交接桩桩用表 PAGEREF _Toc3023 337 HYPERLINK l _Toc17208表B

8、.0.1设计计技术交交底记录录 PAGEREF _Toc17208 37 HYPERLINK l _Toc5217表B.0.2交接接桩记录录 PAGEREF _Toc5217 38 HYPERLINK l _Toc6441附录C 施施工记录录用表 PAGEREF _Toc6441 339 HYPERLINK l _Toc18108表C.0.1打入入桩施工工记录 PAGEREF _Toc18108 339 HYPERLINK l _Toc23599表C.0.2 钻钻孔桩钻钻孔及清清孔记录录 PAGEREF _Toc23599 40 HYPERLINK l _Toc2943表C.0.3基坑坑开挖施

9、施工记录录 PAGEREF _Toc2943 41 HYPERLINK l _Toc4099表C.0.4预应应力混凝凝土简支支梁终张张拉记录录 PAGEREF _Toc4099 42 HYPERLINK l _Toc26318表C.0.5预应应力混凝凝土连续续梁张拉拉记录 PAGEREF _Toc26318 443 HYPERLINK l _Toc8793表C.0.6预应应力混凝凝土梁孔孔道压浆浆记录 PAGEREF _Toc8793 444 HYPERLINK l _Toc10530表C.0.7预应应力混凝凝土梁孔孔封锚（端端）记录录 PAGEREF _Toc10530 45 HYPERLI

10、NK l _Toc15609表C.0.8粉体体喷射搅搅拌桩施施工记录录 PAGEREF _Toc15609 46 HYPERLINK l _Toc19345表C.0.9浆体体喷射搅搅拌桩施施工记录录 PAGEREF _Toc19345 47 HYPERLINK l _Toc14689表C.0.10高高压旋喷喷桩施工工记录 PAGEREF _Toc14689 448 HYPERLINK l _Toc31576表C.0.11水水泥粉煤煤灰碎石石桩（CCFG桩桩）施工工记录 PAGEREF _Toc31576 449 HYPERLINK l _Toc19118表C.0.12强强夯施工工记录 PAGE

11、REF _Toc19118 550 HYPERLINK l _Toc13996表C.0.13隧隧道开挖挖断面及及地质状状况检查查记录 PAGEREF _Toc13996 551 HYPERLINK l _Toc22435表C.0.14隧隧道喷锚锚支护施施工记录录 PAGEREF _Toc22435 52 HYPERLINK l _Toc11548表C.0.15线线路锁定定记录 PAGEREF _Toc11548 553 HYPERLINK l _Toc3585表C.0.16施施工日志志式样 PAGEREF _Toc3585 554 HYPERLINK l _Toc26643附录D施工工质量验验

12、收记录录用表 PAGEREF _Toc26643 557 HYPERLINK l _Toc16785表D.0.1 检验批批质量记记录 PAGEREF _Toc16785 577 HYPERLINK l _Toc9259表D.0.2 分项工工程质量量验收记记录 PAGEREF _Toc9259 588 HYPERLINK l _Toc31887表D.0.3 分部工工程质量量验收记记录 PAGEREF _Toc31887 599 HYPERLINK l _Toc19069表D.0.4单位位工程质质量控制制资料核核查记录录 PAGEREF _Toc19069 60 HYPERLINK l _Toc5

13、205表D.0.5单位位工程实实体质量量和主要要功能核核查记录录 PAGEREF _Toc5205 61 HYPERLINK l _Toc12563表D.0.6单位位工程观观感质量量检查记记录 PAGEREF _Toc12563 622 HYPERLINK l _Toc27768表D.0.7单位位工程质质量验收收记录 PAGEREF _Toc27768 663 HYPERLINK l _Toc17433试验用表 PAGEREF _Toc17433 664 HYPERLINK l _Toc9144x年x月水水泥试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc9144 664 HYPERLINK l

14、_Toc1421x年x月粉粉煤灰试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc1421 65 HYPERLINK l _Toc359x年x月磨磨细矿渣渣粉试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc359 666 HYPERLINK l _Toc32636x年x月硅硅灰试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc32636 667 HYPERLINK l _Toc28482x年x月细细骨料试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc28482 68 HYPERLINK l _Toc25868x年x月粗粗骨料试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc25868 69 HYPERLINK l

15、 _Toc27340 x年x月石石料母材材试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc27340 700 HYPERLINK l _Toc16606x年x月高高效（聚聚羧酸系系高性能能）减水水剂试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc16606 771 HYPERLINK l _Toc29346x年x月速速凝剂试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc29346 72 HYPERLINK l _Toc17302x年x月引引气剂试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc17302 73 HYPERLINK l _Toc22380 x年x月拌拌和用水水试验成成果汇总总表 PAGEREF

16、 _Toc22380 744 HYPERLINK l _Toc7047x年x月钢钢筋（原原材）试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc7047 75 HYPERLINK l _Toc21841x年x月钢钢筋（钢钢板型材材）试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc21841 776 HYPERLINK l _Toc18131x年x月钢钢筋（锚锚杆）试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc18131 77 HYPERLINK l _Toc16924x年x月钢钢绞线试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc16924 78 HYPERLINK l _Toc7044x年x月钢钢筋连

17、接接（直螺螺纹套筒筒、焊接接）试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc7044 779 HYPERLINK l _Toc15731x年x月砼砼配合比比试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc15731 800 HYPERLINK l _Toc23908x年x月砂砂浆配合合比试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc23908 881 HYPERLINK l _Toc31689x年x月（支支座、管管道压浆浆）灌浆浆料配合合比试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc31689 882 HYPERLINK l _Toc14238x年x月级级配碎石石配合比比试验成成果汇总总表 PAGER

18、EF _Toc14238 833 HYPERLINK l _Toc18942x年x月标标养砼试试件试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc18942 884 HYPERLINK l _Toc24693x年x月同同条件砼砼试件试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc24693 85 HYPERLINK l _Toc5820 x年x月标标养砂浆浆试件试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc5820 86 HYPERLINK l _Toc8077x年x月抗抗渗试件件试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc8077 877 HYPERLINK l _Toc30749x年x月静静力弹

19、性性模量试试件试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc30749 888 HYPERLINK l _Toc29590 x年x月砼砼电通量量试件试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc29590 89 HYPERLINK l _Toc5916x年x月土土工试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc5916 990 HYPERLINK l _Toc14952x年x月地地基触探探试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc14952 911 HYPERLINK l _Toc30679x年x月路路基检测测试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc30679 922 HYPERLINK l

20、 _Toc5830 x年x月防防水板试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc5830 93 HYPERLINK l _Toc3253x年x月防防水土工工布试验验成果汇汇总表 PAGEREF _Toc3253 994 HYPERLINK l _Toc26976x年x月透透水盲管管试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc26976 955 HYPERLINK l _Toc13292x年x月止止水带试试验成果果汇总表表 PAGEREF _Toc13292 96 HYPERLINK l _Toc7889x年x月锚锚杆拉拔拔试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc7889 977 HYPE

21、RLINK l _Toc31223x年x月TTSP地质超超前预报报试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc31223 988 HYPERLINK l _Toc25262x年x月地地质雷达达试验成成果汇总总表 PAGEREF _Toc25262 999 HYPERLINK l _Toc4351外委试验成成果汇总总表（材材料） PAGEREF _Toc4351 1100 HYPERLINK l _Toc2013不合格成果果汇总表表（材料料） PAGEREF _Toc2013 1001 HYPERLINK l _Toc11330进场材料流流向成果果汇总表表 PAGEREF _Toc11330 1

22、022附录A 工工程监理理用表表A.0.1 XX工工程施工工组织设设计报请请审核表表工程名称：施工标标段：编编号：致：我单位根据据施工合合同的有有关规定定已编制制完成工工程的施施工组织织设计（方方案），并并经我单单位技术术负责人人审查批批准，请请予以审审查。附：施工组组织设计计/(方案案) ：负责责人：日日期：专业监理工工程师审审查意见见：审核单位：审核人人：审核核时间：年月日日总监理工程程师审查查意见：审核单位：技术负负责人：审核时时间：年年月日工程管理部部门审核核意见：审核单位：审核人人：审核核时间：年月日日项目管理机机构审核核意见：审核单位：审核人人：审核核时间：年月日日表A.0.2测量

23、量实施方方案报审审表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：(项目目监理机机构)：我单位根据据承包合合同的有有关规定定已编制制完成工工程测量量实施方方案，并并经我单单位技术术负责人人审查批批准，请请予以审审查。附：测量实实施方案案 ：项目负责人人：日期：年月月日专业监理工工程师意意见：专业监理工工程师：日期：年月月日项目监理机机构意见见：项目监理机机构(章)：总监理工程程师：日期：年月月日建设单位意意见（需需要时）：建设单位 (章)：负责人：日期：年月月日表A.0.3试验验实施方方案报审审表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：(项目目监理机机构)：我单位根据据施工合合同的有有关规定

24、定已编制制完成工工程的试试验实施施方案，并并经我单单位技术术负责人人审查批批准，请请予以审审查。附：试验实实施方案案 ：项目负责人人：日期：年月月日专业监理工工程师意意见：专业监理工工程师：日期：年月月日项目监理机机构意见见：项目监理机机构(章)：总监理工程程师：日期：年月月日建设单位意意见（需需要时）：建设单位 (章)：负责人：日期：年月月日表A.0.4分包包单位资资质报审审表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：经考察，我我方认为为选择的的（分包包单位）具具有承担担下列工工程的施施工资质质和施工工能力，可可以保证证本工程程项目按按合同的的规定进进行施工工。分包包

25、后，我我方仍然然承担总总包单位位的全部部责任。请请予以审审查和批批准。附：1. 分包单单位资质质材料； 2. 分包包单位业业绩材料料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（）合计(：项目负责人人：日期：年月月日专业监理工工程师意意见：专业监理工工程师：日期：年月月日总监理工程程师意见见：项目监理机机构（章章）：总监理工程程师：日期：年月月日建设单位意意见（需需要时）：建设单位(章)：负责人：日期：年月月日表A.0.5主要要进场人人员报审审表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：下列人员已已经进场场，并满满足合同同约定或或工程

26、施施工要求求，请予予以审查查。附：人员资资格证明明复印件件。施工单位（章章）：项目负责人人：日期：年月月日序号姓名性别出生年月职务/职称称学历专业专业年限备注审查结论：专业监理工工程师：日期：年月月日表A.0.6进场场施工机机械、设设备报验验表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：下列施工机机械、设设备按合合同约定定已经进进场，并并经我方方检查，能能满足工工程施工工需要，请请审查签签证并准准予使用用。 ：项目负责人人：日期：年月月日序号机械设备名称规格及型号号数量技术状态进场日期使用工点备注审验结论：专业监理工工程师：日期：年月月日表A.0.7进场场材料/构配件件/

27、设备报报验表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：下列原材料料/构件/设备经经自检符符合技术术规范要要求，请请验证并并准予在在指定的的部位使使用。附件：1. 出厂厂质量保保证书（产产品合格格证）；2. 出厂厂检验报报告；3. 自检检试验报报告。施工单位（章章）：项目负责人人：技术负责人人：日期：年月月日名称规格及型号号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地地使用工点及及部位自验情况取样地点及及日期检验人及检检验日期期检验结果使用日期监理审查意意见审查结论：专业监理工工程师：日期：年月月日表A.0.8 工程开开工/复工申申请表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：

28、工程名称（单单位、分分部）里程/部位位申请开工/复工日日期计划工期致(项目监监理机构构)：我方承担的的工程，已已完成各各项准备备工作，具具备了开开工/复工条条件，特特此申请请施工，请请核查并并签发开开工/复工指指令。附件：1. 开工工/复工报报告2. 证明明文件(：项目负责人人：日期：年月月日项目监理机机构意见见：项目监理机机构 (章)：总监理工程程师：日期：年月月日建设单位意意见（需需要时）：建设单位(章)：负责人：日期：年月月日表A.0.9 施工现现场质量量管理检检查记录录工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：单位工程名名称开工日期建设单位项目负责人人审计单位项目负责人人监理单位总监理工

29、程程师施工单位项目负责人人项目技术负负责人序号项目内容1开工报告2现场质量管管理制度度3质量责任制制4工程施工质质量检验验制度5施工技术标标准6施工图现场场核对情情况7地质勘察情情况8交接桩、施施工复测测及测量量控制网网资料9施工组织设设计、施施工方案案和环境境保护方方案及审审批10主要专业工工种操作作上岗证证书11各类人员质质量责任任登记情情况12施工检测设设备及计计量器具具设置13工程材料、设设备管理理制度检查结论：总监理工程程师：日日期：年年月日表A.0.10 施工复复测/测量放放样报验验表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：根据合同要要求，我我单位已已完成

30、的的施工复复测/测量放放样工作作，清单单如下，请请予以校校验。附件：复测测/测量放放样资料料。工程地点内容备注施工单位（章章）：测量人：审核人：技术负责人人：日期：年月月日审查结论：专业监理工工程师：日期：年月月日表A.0.11 工程质质量事故故报告单单工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：年月日时，在在发生工工程质量量事故，报报告如下下：1. 事故故经过及及原因简简要说明明（详见见附件）：2. 事故故性质：3. 预计计造成损损失：4. 应急急措施：5. 初步步处理意意见：待进行现场场调查后后，另作作详细报报告。施工单位（章章）：项目负责人人：日期：年月月日时收件人

31、：日期：年月月日时表A.0.12 旁站监监理记录录表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：日期气候工程地点旁站监理部部位或工工序旁站监理开开始时间间旁站监理结结束时间间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：旁站监理人人员：日期：年月月日表A.0.13 监理工工程师通通知单工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致（施工单单位）：事由：通知内容：监理工程师师：日期：年月月日时收件人：日期：年月月日时表A.0.14 监理工工程师通通知回复复单工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：我方接到编编号的监监理工程程师通知知单后，已已按要求求完成了了工作，请请予以复复查

32、。内容：施工单位（章章）：负责人：日期：年月月日复查意见：监理工程师师：日期：年月月日表A.0.15 工程暂暂停令工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致（施工单单位）：由于的原因因，现通通知你方方必须于于年月日时起起对（工工程项目目名称及及里程）工工程暂停停施工。停工内容：停工原因：整改要求：项目监理机机构（章章）：总监理工程程师：日期：年月月日时收件人：日期：年月月日时表A.0.16 工程复复工令工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致（施工单单位）：鉴于工程暂暂停通知知所述工工程暂停停的原因因已经消消除，现现通知你你方于年年月日时起可可对工程恢复施施工。项目监理机机构（章章）：总监理

33、工程程师：日期：年月月日时收件人：日期：年月月日时表A.0.17 工程延延期报审审表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（项目目监理机机构）：根据合同条条的规定定，由于于原因，我方方申请工工程延期期，请予予以审查查批准。附件：1. 工程程延期的的依据及及工期计计算合同竣工日日期：申请延长竣竣工日期期：2证明材材料施工单位（章章）：项目负责人人：日期：年月月日项目监理机机构意见见：项目监理机机构（章章）：总监理工程程师：日期：年月月日建设单位审审批意见见：建设单位（章章）：负责人：日期：年月月日表A.0.18 索赔申申请表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致（项目监监理机构构）：根

34、据合同第第条文的规规定，由由于原因，我方方提出索索赔金额额（大写写），请请予以审审查批准准。索赔的详细细理由：索赔金额计计算：附：证明材材料索赔单位（章章）：负责人：日期：年月月日项目监理机机构意见见：项目监理机机构（章章）：总监理工程程师：日期：年月月日表A.0.19 索赔审审批表工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：（施工工单位）：根据施工合合同条款款的规定定，你方方提出的的费用索索赔申请请（编号号），索赔（大写写），经经我方审审核：不同意索赔赔。同意索赔，金金额为（大大写）。同意 / 不同意意索赔的的理由：项目监理机机构（章章）：总监理工程程师：日期：年月月日建设单位意意见：建设单

35、位（章章）：负责人：日期：年月月日表A.0.20变更设设计提议议单工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：由于原因，兹兹提出工工程变更更（内容容见附件件），请请予以审审批。附件：提议单位（章章）：负责人：日期：年月月日设计单位意意见：设计单位（章章）：负责人：日期：年月月日施工单位意意见：施工单位（章章）：项目负责人人：日期：年月月日项目监理机机构意见见：项目监理机机构（章章）：总监理工程程师：日期：年月月日建设单位意意见：建设单位（章章）：负责人：日期：年月月日表A.0.21 监理日日志（记记）式样样（工程项目目名称）监理日志（记记）标段名称：工程名称：施工里程：施工单位：监理单位：开工

36、日期：年月日日竣工日期：年月日日（第册共册册）监理日志（记记）第页共页记录备注记录人表A.0.22 工作联联系单工程项目名名称：施施工合同同段：编编号：致：事由：内容：回复意见：发文单位： 发出人人：收文单位： 接收人人：单位：（章章）负责人：日期：注：本表一一式份，相相关单位位各1份。表A.0.23 图纸会会审记录录监理单位：编号：单位工程名名称图号参加会审人人员会审情况：总监理工程程师意见见：总监理工程程师：日期：年月月日表A.0.24 工程项项目划分分报审表表标段名称：施工单单位：致：（监理理单位）根据工程设设计图纸纸和规定定，经研研究，建建议该标标段工程程项目划划分为个个单位工工程，个

37、个分部工工程，个个分项工工程，请请审定。附件：工程程项目划划分及编编码一览览表。施工单位：（全称称及盖章章）项目负责人人：（签签名）日期：年月月日项目监理机机构意见见：项目监理机机构：（全全称及盖盖章）总监理工程程师：（签签名）日期：年月月日说明：本表表一式44份，由由施工单单位填写写。监理理机构、建建设单位位各1份，施施工单位位2份。表A.0.25 收（发发）文登登记表标段名称：单位名名称：序号日期收（发）文文编号归档编号来文单位文件标题份数办理情况收件人备注表A.0.26 工程报报验申请请表工程项目名名称： 施工合合同段： 编号： 致 (项项目监理理机构)：根据承包合合同和设设计文件件的要

38、求求，我单单位已完完成下列列施工项项目并自自检合格格，报请请检查。项目1：项目2：项目3：.附件：自检检资料。质量检查工工程师（签签字）日 期监理工程师师意见：专业监理工工程师日 期表A.0.27监理月月报（年年月）第期合同名称：合同编编号：致：（建设设单位）现呈报我方方编写的的年月监监理月报报，请贵贵方审阅阅。随本监理月月报一同同上报以以下附表表：1. 完成成工程量量月统计计表。2. 监理理抽检情情况月汇汇总表。3. 工程程变更月月报表。 44. 其其他。监理机构：（全称称及盖章章）总监理工程程师：（签签名）日期：年月月日今已收到（监监理机构构全称）所所报年月月的监理理月报及及附件共共份。建

39、设单位：（全称称及盖章章）签收人：（签签名）日期：年月月日说明：监理理月报一一式份，由由监理机机构填写写，每月月5日前报报发包人人。发包包人签收收后，监监理机构构、发包包人各11份。监理月报（监理 月月报号）年第期年月日至年年月日工程名称：建设单位：监理机构：（全称称及盖章章）总监理工程程师：（签签名）日期：年月月日表A.0.27附表1 完成工工程量月月统计表表合同名称：合同编编号：序号分部工程名称项目内容单位工程量本月完成工程量至本月已累累计完成成工程量量表A.0.27附表2 监理抽抽检情况况月汇总总表合同名称：合同编编号：序号单元工程名称单元工程编编码抽检日期抽检内容及方法抽检结果抽检人表

40、A.0.27附表3 工程变变更月报报表合同名称：合同编编号：序号变更工程名名称（编号）变更文件文文号、图图号工程变更主主要内容容备注1234567891011121314表A.0.28监理巡巡视记录录合同名称：合同编编号：巡视范围巡视情况及及发现问问题整改情况巡视人：（签签名）日期：年月月日说明：本表表按月装装订成册册。附录B 设设计技术术交底及及交接桩桩用表表B.0.1设计计技术交交底记录录编号：工程项目名名称施工合同段段施工单位交底日期年月日共页第页交底内容及及要点:参加交底单单位负责人签字字建设单位（章章）建设单位：设计单位：施工单位：监理单位：其他单位：表B.0.2交接接桩记录录编号：

41、工程项目名名称施工合同段段施工单位交接桩日期期年月日交接桩里程程范围附件：1.2.问题及解决决：建设单位（章章）：设设计单位位（章）：负责人（签签字）：负责人人（签字字）：施工单位（章章）：监监理单位位（章）：负责人（签签字）：负责人人（签字字）：附录C 施施工记录录用表表C.0.1打入入桩施工工记录编号：工程（标段段）名称施工单位单位工程桩顶设计高高程里程及工点部位桩机类型桩的规格桩设计桩长长桩号打桩日期节数桩入土每米米锤击次次数（击击）最后阶段倾斜度最后桩顶高高程（m）桩位偏差（mm）接桩时间12345678910送桩锤击数落锤高度（m）平均贯入度（cm/110击）设计值（%）实际值（%）

42、作业人：记录人：专专职质量量检查员员：施工工技术负负责人：年月日日注：桩毎节节长跟节节数根据据实际情情况自行行调节。表C.0.2 钻钻孔桩钻钻孔及清清孔记录录编号：工程（标段段）名称称施工单位钻机类型及及编号单位工程钻孔起讫时时间钻头类型及及直径部位桩号设计桩顶高高程（mm）转盘顶高程程（m）设计桩径（m）设计孔深（m）设计孔底高高程（mm）护筒顶高程程（m）月日时间工作内容钻压（t）转速（r/miin）钻杆长度（m）钻进（m）孔底高程（m）地质情况泥浆比重作业人记录人起止小计编号本次累计本次累计换钻头记录录：第次次换钻头头：原钻钻头高度度m，新钻钻头高度度m。记录录人：日日期：第次换钻头头：

43、原钻钻头高度度m，新钻钻头高度度m。记录录人：日日期：第次换钻头头：原钻钻头高度度m，新钻钻头高度度m。记录录人：日日期：清孔记录记记录人：日期：开始清孔时时间清孔结束时时间清孔方式作业人：注入泥浆比比重清孔结束泥泥浆比重重清孔后孔径径清孔前孔底底高程清空后孔底底高程清孔后沉渣渣厚度专职质量检检查员：施工技技术负责责人：监监理工程程师：年年月日表C.0.3基坑坑开挖施施工记录录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程基坑名称及及里程1坑底设设计高程程，实际际开挖坑坑底高程程。2坑底土土壤为，承承载力为为MPaa。根据钻探（试试探）之之结果，此此土壤在在坑底以以下尚有有m，再下下为层。3地下水

44、水位高程程，坑中中水在年年月日开开始排水水时高程程为，排排水措施施为。4基坑中中共桩根根。桩顶顶截断处处高程：最高，最最低。5围堰顶顶部高程程。6其他情情况记录录：作业人：施工单位自自检意见见：专职质量检检查员：年月日日施工技术负负责人：年月日日监理单位意意见：监理工程师师：年月月日表C.0.4预应应力混凝凝土简支支梁终张张拉记录录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程梁号浇注日期张拉日期张拉时混凝凝土强度度张拉时混凝凝土弹性性模量锚具、夹具具厂家锚具、夹具具型号试验情况环境温度（）校验记录左端（大里程端端）千斤顶编号号：校验验日期：油表编号：校验日日期：右端（小里程端端）千斤顶编号号：校

45、验验日期：油表编号：校验日日期：张拉顺序钢束编号初始应力（MPa）控制应力（MPa）量测刚出伸伸长（mmm）偏差（%）钢绞线回缩缩（mmm）初始应力控制应力预/初张拉拉伸长值值预/初张拉拉至终张张拉的伸伸长值刚束总伸长长值计算伸长值值应力值/油表值应力值/油表值活塞伸出量量夹片外露活塞伸出量量夹片外露左A右C左E右G左B右D左F右H左右12345678910滑丝断丝情情况预制梁体弹弹性上拱拱（mmm）张拉操作人人端别开油泵人测量人左端右端记录人：专专职质量量检查员员：施工工技术负负责人：监理工工程师：年月日日表C.0.5预应应力混凝凝土连续续梁张拉拉记录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工

46、程里程桥名梁型部位浇注日期张拉日期张拉时混凝凝土强度度张拉时混凝凝土弹性性模量钢束方向锚具、夹具具厂家锚具、夹具具型号试验情况环境温度（）校验记录左端（大里程端端）千斤顶编号号：校验验日期：油表编号：校验日日期：右端（小里程端端）千斤顶编号号：校验验日期：油表编号：校验日日期：张拉顺序钢束编号锚下控制张张拉力（KN）项目张拉阶段理论伸长值值L（mmm）实际伸长值值L（mmm）伸长值差L=L-L（mm）伸长率偏差差=(LL/L)%内缩量（mm）初读数20%第一行程40%第二行程100%油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值滑丝断丝情情况开油泵人测量人

47、记录人：专专职质量量检查员员：施工工技术负负责人：监理工工程师：年月日日表C.0.6预应应力混凝凝土梁孔孔道压浆浆记录编号：单位（标段段）名称称施工单位单位工程梁号及部位位水泥厂家和和牌号掺和料厂家家和牌号号外加剂厂家家和类型型膨胀剂厂家家和类型型压浆料（剂剂）厂家家和牌号号压浆料试验验报告编编号外露预应力力筋切断断方式压浆日期年月日序号孔道编号第（）次压压浆浆体性能起止时间进浆时间进浆压力持压压力持压时间凝结时间（h）初凝终凝时分 时时分MPaMPamin流动度（ss）出机130minn224h自由由泌水率率（%）33h毛细泌泌水率（%）4压力泌水率率（%）524h自由由膨胀率率（%）6真空

48、度（MMPa）7压浆前检查查：（孔道冲洗洗、串孔孔堵孔、密密实度）89101112试块留置情情况及编编号：试验人：13141516压浆作业人其他情况记录人：专职质量检检查员：施工技技术负责责人：年年月日表C.0.7预应应力混凝凝土梁孔孔封锚（端端）记录录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程梁号及部位位封锚（端）日日期天气情况施工配合比比及编号号水泥厂家及及牌号掺和料厂家家及牌号号外加剂厂家家及类型型微膨胀剂厂厂家、类类型及掺掺量防护材料厂厂家及类类型封端混凝土土设计强强度等级级锚具和外露露预应力力筋的防防护情况况锚穴内混凝凝土面凿凿毛处理理情况外露预应力力筋的保保护层厚厚度（mmm）封锚

49、（端）钢钢筋绑扎扎及固定定情况封锚（端）混混凝土灌灌筑密实实方法封锚（端）混混凝土养养护方式式、时间间封锚（端）防防护情况况封锚（端）混混凝土试试件留置置情况及及编号试验人：封锚（端）作作业人自检结论：专职质量检检查员：施工技技术负责责人：年年月日表C.0.8粉体体喷射搅搅拌桩施施工记录录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程里程及部位位布桩形式施工日期设备名称及及型号设计桩径水泥品种牌牌号桩号起止时间钻进速度地面高程（m）设计桩底高程（m）施工桩底高程（m）设计桩长（m）施工桩长（m）成桩直径（m）喷射压力（MPa）水泥用量（m3）持力层工作电流（A）作业人记录人：专专职质量量检查员员：

50、施工工技术负负责人：年月日日表C.0.9浆体体喷射搅搅拌桩施施工记录录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程里程及部位位布桩形式施工日期设备名称及及型号设计桩径水泥浆施工工配合比比桩号起止时间钻进速度地面高程（m）设计桩底高程（m）施工桩底高程（m）设计桩长（m）施工桩长（m）成桩直径（m）喷浆压力（MPa）水泥浆用量量（m3）持力层工作电流（A）作业人记录人：专专职质量量检查员员：施工工技术负负责人：年月日日表C.0.10高高压旋喷喷桩施工工记录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程里程及部位位布桩形式施工日期设备名称及及型号设计桩径水泥浆施工工配合比比桩号起止时间地面高程（m）设计

51、桩底高程（m）施工桩底高程（m）设计桩长（m）施工桩长（m）成桩直径（m）旋转速度(r/s)提升速度(m/s)喷浆压力（MPa）设计喷浆量量（m3）实际喷浆量量（m3）作业人记录人：专专职质量量检查员员：施工工技术负负责人：年月日日表C.0.11水水泥粉煤煤灰碎石石桩（CCFG桩桩）施工工记录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程里程及部位位布桩形式施工日期钻孔设备设计桩径混合料配合合比桩号设计地面高程（m）设计桩长(m)实测地面高程(m)钻孔深度 (m)钻孔电流(A)成孔起止时间成孔作业人成桩起止时间成桩作业人施工桩顶高程（m）混合料灌注注量（mm3）地质情况简简述记录人：专专职质量量检

52、查员员：施工工技术负负责人：年月日日表C.0.12强强夯施工工记录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程里程及工点点部位设备型号天气夯锤重量（t）落距(m)锤底面积(m2)夯点编号第遍施工日期夯击次数及及下沉量量总沉降量(cm)填料数(m3)最后二击平平均下沉称量(cm)作业人123456789101112131415161718记录人：专专职质量量检查员员：施工工技术负负责人：年月日日表C.0.13隧隧道开挖挖断面及及地质状状况检查查记录编号：工程（标段段）名称称单位工程施工单位施工里程距洞口距离离埋深地下水渗（涌）水水量及部部位：围岩级别实际施工设计稳定性洞周开挖断面设计高程拱顶隧底设

53、计宽度每侧全宽实际开挖断断面检查查记录部位允许最大超挖值实测超挖值值断面轮廓示示意图DKABCDEFG隧底地质素描图拱顶地质素描图拱顶右拱脚左拱脚拱顶地质素描左拱脚左墙脚、右墙脚右拱脚012345m侧面地质素描012345m012345m012345m图形素描：断层、节节里的位位置、走走向倾向向；溶洞洞、空洞洞、采空空区的位位置；坍坍方位置置、大小小；偏帮帮部位；岩爆部部位；渗渗水涌水水的位置置等。作业人：专职质量检检查员：施工技技术负责责人：监监理工程程师：注：实际超挖值用“+”表示超挖“-”表示欠挖。年月日年年注：实际超挖值用“+”表示超挖“-”表示欠挖。表C.0.14隧隧道喷锚锚支护施施

54、工记录录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程工程部位围岩级别施工里程原材料、配配合比材料名称型号、产地地试验报告编编号和结结论砂石水泥速凝剂水纤维钢筋锚杆喷射混凝土土配合比比（水泥砂砂石）锚杆注浆配配合比（水泥砂砂）速凝剂掺量量水灰比施工时间喷锚部位开开挖（爆爆破）月日时喷射混凝土土施作月日时起至至月日时时止锚杆施作月日时起至至月日时时止喷层厚度与与锚杆布布置图喷层厚度锚锚杆布置置喷层面积锚杆数数量根水水泥用量量水泥泥用量其他包括围岩坍坍塌等事事故的时时间、地地点、过过程、原原因分析析；喷锚锚作业中中发生机机械故障障，堵管管等事故故的次数数、原因因和排除除方法；其他需需要记录录的事项项作

55、业人：专职质量检检查员：施工技技术负责责人：监监理工程程师：年月日年年月月日日年月日表C.0.15线线路锁定定记录编号：工程（标段段）名称称施工单位单位工程起讫里程单元轨节编编号长度放散方法位移观测桩桩位置及及编号铺设温度（）拉伸量（mm）计算实际锁定轨温（）设计值实测值相邻单元轨轨节平均均值本单元轨节节实测值值铺设后应力力放散及锁定定情况其他情况自检结论作业人：专职质量检检查员：施工技技术负责责人：年月日年月月日表C.0.16施施工日志志式样（工程项目目名称）施工日志标段名称：工程名称：施工里程：施工单位：开工日期：年月日日竣工日期：年月日日（第册共册册）年 月 日 天气 温度施工里程：主要

56、工作内内容：试验检测项项目及结结论：工序检查、项项目自检检及结论论：安全环保记记录：施工人员、机机械设备备情况：记录人： 复核人人：材料进场情情况：监理单位检检查情况况：设计变更情情况：上级有关单单位检查查：存在问题及及整改情情况：附录D施工工质量验验收记录录用表表D.0.1检验验批质量量记录单位工程名名称分部工程名名称分项工程名名称验收部位施工单位项目负责人人施工质量验验收标准准名称及及编号施工质量验验收标准准的规定定施工单位检检查评定定记录监理单位验验收记录录主控项目123456一般项目12345勘察设计单单位现场场确认情情况（需要时）现场负责人人：年月月日施工单位检查评定结结果专职质量检

57、检查员：年月日日专项工程技技术负责责人：年年月日分项工程负负责人：年月日日监理单位验收结论监理工程师师：年月月日表D.0.2 分项工工程质量量验收记记录单位工程名名称分部工程名名称检验批数施工单位项目负责人人序号检验批部位位施工单位检检查评定定结果监理单位验验收结论论12345678910说明：施工单位检检查评定定结果分项工程技技术负责责人：年年月日监理单位验收结论监理工程师师：年月月日表D.0.3分部部工程质质量验收收记录单位工程名名称施工单位项目负责人人项目技术负负责人项目质量负负责人序号分项工程名名称检验批数施工单位检检查评定定结果监理单位验验收结论论12345678910质量控制资资料

58、实体质量和和主要功功能检验验（检测测）报告告验收单位施工单位项目负责人人：年月月日勘察设计单单位（需要时）项目负责人人：年月月日监理单位监理工程师师：年月月日表D.0.4单位位工程质质量控制制资料核核查记录录单位工程名名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人123456789101112131415结论：施工单位项项目负责责人：总总监理工工程师：年月日年月月日表D.0.5单位位工程实实体质量量和主要要功能核核查记录录单位工程名名称施工单位序号项目份数核查意见核查人123456789101112结论：施工单位项项目负责责人：总总监理工工程师：年月日年月月日表D.0.6单位位工程观观感质量量检查

59、记记录单位工程名名称施工单位序号项目名称质量状况质量评定合格差12345678910检查结论：施工单位项项目负责责人：总总监理工工程师：建设单单位项目目负责人人：年月日年月月日年月月日表D.0.7单位位工程质质量验收收记录单位工程名名称开工日期竣工日期施工单位项目负责人人项目技术负负责人项目质量负负责人序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部经查，符合合标准规规定及设设计要求求分部2综合质量验验收质量控制资资料核查查共项经查，符合合要求项项不符合要求求项3实体质量和和主要功功能核查查共核查项符合要求项项不符合要求求项4观感质量验验收共检查项评定为合格格的项评定为差的的项5综合验收结结论验收单位

60、建设单位监理单位施工单位勘察设计单单位（公章）项目负责人人：年月日（公章）总监理工程程师：年月日（公章）项目负责人人：年月日（公章）项目负责人人：年月日试验用表x年x月水水泥试验验成果汇汇总表施工单位:年 月 日 年 月 日监理单位:序号工程名称使用部位产地名称取样地点批号规格型号试验日期报告编号代表数量（t）试验结果自/平检人人见证人备注123456789101112统计人：_复核人人：_x年x月粉粉煤灰试试验成果果汇总表表施工单位:年 月 日 年 月 日监理单位:序号工程名称使用部位产地名称取样地点批号规格型号试验日期报告编号代表数量（t）试验结果自/平检人人见证人备注1234567891