高血压、糖尿病分级诊疗 试点工作方案（含流程图）

1、 高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案目 录TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc5397 一、工作目标 PAGEREF _Toc5397 1 HYPERLINK l _Toc19748 二、实施范围 PAGEREF _Toc19748 1 HYPERLINK l _Toc21395 三、基本流程 PAGEREF _Toc21395 2 HYPERLINK l _Toc6687 （一）基层医疗卫生机构服务流程。 PAGEREF _Toc6687 2 HYPERLINK l _Toc18405 （二）二级及以上医院服务流程。 PAGEREF _Toc18405 2 HYPER

2、LINK l _Toc19842 四、重点任务 PAGEREF _Toc19842 3 HYPERLINK l _Toc5710 （一）明确不同级别医疗机构功能定位 PAGEREF _Toc5710 3 HYPERLINK l _Toc23473 （二）建立团队签约服务模式 PAGEREF _Toc23473 4 HYPERLINK l _Toc26149 （三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 PAGEREF _Toc26149 5 HYPERLINK l _Toc18717 五、技术规范 PAGEREF _Toc18717 5 HYPERLINK l _Toc8875 六、组织保障

3、PAGEREF _Toc8875 5 HYPERLINK l _Toc12883 高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图 PAGEREF _Toc12883 8按照关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知，为指导各地做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，特制定本方案。一、工作目标通过试点先行，探索建立以高血压、糖尿病为主的慢性病分级诊疗服务网络、运行机制和激励机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医，为建设符合省情的分级诊疗制度夯实基础。到2017年，形成较为完善的高血压、糖尿病分级诊疗和患者综合管理服务模式，医疗卫生机构分工协作机制基本建立，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，就医秩序更加

4、合理规范。到2020年，在全省所有县（市、区）推开。二、实施范围2016年，XX市、XX市作为我省的公立医院改革试点城市，在全市所有县（市、区）开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；其余9个市自行选择至少1个县（市）和1个市辖区开展试点工作。随着公立医院改革城市范围的扩增，各市应及时将试点范围扩展到全市所有县（市、区）。三、基本流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。1.签约服务流程：通过基本公共卫生服务筛查发现患者，或接诊患者进行诊断制定治疗方案对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约建立专病档案按签约内容开展日常治疗、体检

5、、健康管理。2.上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准转诊前与患者和/或家属充分沟通联系参与建立签约团队的二级及以上医院二级及以上医院专科医师确定患者确需上转全科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与上转医院共享患者相关信息将患者上转至二级及以上医院。（二）二级及以上医院服务流程。1.初诊患者流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。2.接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案患者经治疗稳定、符合下转

6、标准转诊前与患者和/或家属充分沟通联系共建签约团队的基层医疗卫生机构专科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与下转医院共享患者相关信息将患者下转至基层医疗卫生机构。四、重点任务（一）明确不同级别医疗机构功能定位1.基层医疗卫生机构：负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、评估、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。2.二级及以上医院：负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科

7、体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。（二）建立团队签约服务模式1.签约团队人员组成：包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师、助理全科医生，下同）或具有相应能力的执业（助理）医师和乡村医生、社区护士、公共卫生人员等。有条件的县（市、区），可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。在县域内，应由县级医院专科医

8、师参与签约团队；在城区，可以探索三级医院参与签约团队。2.签约服务基本要求：结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科（责任）医生为核心的团队签约服务。全科（责任）医生代表服务团队与患者签约，将基本公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务，并指导患者从首诊开始合理有序就医。签约服务应以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。（三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖

9、尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况，并做好分级诊疗试点开展情况的分析统计工作。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。五、技术规范执行国家卫生健康委、国家中医药管理局高血压分级诊疗服务技术方案、糖尿病分级诊疗服务技术方案、高血压分级诊疗服务中医技术方案、糖尿病分级诊疗服务中医技术方案及国家基本公共卫生服务规范，规范做好高血压、糖尿病患者的筛查、诊断、评估、治疗和签约管理工作。上述技术方案具体内容可从国家卫生健康委网站“医政医管”栏目、国家中医

10、药管理局网站“通知公告”栏目下载。六、组织保障（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门要加强对高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的组织领导，在分级诊疗工作的整体制度框架下，明确任务分工，健全协调机制，研究制定切实可行的实施方案，扎实推进试点工作。各市卫生健康委要加强统筹协调和业务指导，研究解决工作中的问题，及时总结经验并通报、上报进展情况；要建立督导、考核、评估、问责机制，将试点工作纳入综合改革效果评价指标体系和医疗卫生机构绩效考核内容，确保各项措施落到实处。（二）积极稳妥推进。各试点县（市、区）要坚持从实际出发、因地制宜，针对试点工作的关键环节，加大政策倾斜和探索创新力度，逐步构建以高血压、糖尿

11、病为主的慢性病分级诊疗和患者综合管理服务模式。要合理核定签约服务费用标准及不同来源资金分担比例，充分考虑居民的接受度和承受力，并探索差异性服务、分类签约等形式，满足居民多层次服务需求。积极推进医保支付方式改革，签约团队服务应探索总额预付、按人头打包付费等方式，住院治疗应探索以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。建立连续处方机制，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，确保二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接；探索慢性病基层用药免费制度，向患者免费提供规定的基本药物，减轻群众医疗费用负担。构建一体化服务流程，通过远程医疗、预约诊疗等信息化手段提高医疗服务整体效率

12、，采取 “基层检查、上级诊断”、“上级制定方案、基层实施治疗”等形式为基层患者提供便捷、高水平的服务。各试点医疗机构优先接入全省预约诊疗服务平台。（三）做好宣传引导。积极开展专题培训，及时准确解读政策，切实提升各级行政管理人员的政策水平和执行力，充分调动各级医疗机构和医务人员的工作积极性。坚持正面舆论引导，大力宣传试点工作典型经验和进展成效，合理引导群众预期，营造改革良好氛围。加强对基层服务能力提升和疾病防治知识的宣传，提高群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，树立科学就医理念。附件：高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图附件：高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图图1：基层医疗卫生机构服务流程患者患者病史采集填写项目调查表个体化健康评估专科医生全科医生慢性病健康管理人员体格检查、实验室检查、健康评估等，有条件的开展并发症筛查或转诊