高血压治疗指南和研究进展培训课件

1、高血压治疗指南和研究进展高血压治疗指南和研究进展血压水平的分类和定义 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80正常高值 120-139 或 80-89高血压 140 或 90 1级 140-159 或 90-99 2级 160-179 或 100-109 3级 180 或 110单纯收缩期高血压 140 或 90高血压治疗指南和研究进展2血压水平的分类和定义 分类 收缩压(Systolic Blood Pressure 150 mmHg160 mmHg140 mmHg130 mmHg120 mmHg100806040200020406080100False-pos

2、itive error rate (%)SensitivityPater C. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine. 2005,6 : 5高血压治疗指南和研究进展3Systolic Blood Pressure150 mmHVasan et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.Women1086420Time (years)02468101214P.001MenCumulative Incidence (%ime (years)02468101214P.001H

3、igh normal 130-139/85-89 mm Hg Normal 120-129/80-84 mm Hg Optimal 120/80 mm HgPrehypertensionHigh-Normal BP and CVD RiskFramingham Study高血压治疗指南和研究进展4Vasan et al. N Engl J Med. 200High-normal130-139Stage 1140-159Stage 2+160+High-normal85-89Stage 190-99Stage 2+100+JNC 6 StageAverage DBPAverage SBPUpst

4、aged based on SBPCongruentUpstaged based on DBP8579高血压分级Franklin SS, et al. Hypertens. 2001;37:869高血压治疗指南和研究进展5High-normalStage 1Stage 2+High100%80%60%40%20%0%4040-4950-5960-6970-7980+17%16%16%20%20%11%Age (y)Frequency of hypertensionsubtypes in all untreatedsubjects (%)Frequency distribution of unt

5、reated hypertensive individuals by age and hypertension subtype. Numbers at the tops of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension in that age group. , ISH (SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg); , SDH (SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg); , IDH (SBP140 mm Hg and DBP90 mm Hg).IDH

6、, SDH and ISH Subtypes in American Patients Franklin SS. Hypertension 2001;37:869高血压治疗指南和研究进展6100%80%60%40%20%0%55岁女性65岁吸烟血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄38mv, Cornel2440mmmms 超声心动图LVMI或X线颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块血请肌酐轻度升高 男性 115-133mol/L或1.3

7、-1.5mg/dl 女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐:男性22mg/g(2.5mg/mmol) 女性31mg/g(3.5mg/mmol)高血压治疗指南和研究进展11靶器官损害左心室肥厚高血压治疗指南和研究进展11并存的临床情况脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭 (血清肌酐177mol/L或2.0mg/dl)肾功能受损(血清肌酐) 男性133mol/L或1.5mg/dl 女性124mol/L或1.4m

8、g/dl外周血管疾病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)视网膜病变出血或渗出视乳头水肿高血压治疗指南和研究进展12并存的临床情况脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病高血压治疗Microalbuminuria6543210Relative risk of IHDSBP 160Normoalbuminuria2.5 (1.2-5.3)5.3 (2.2-13.0)3.3 (1.6-6.9)2.2 (1.3-3.7)1.01.5 (0.9-2.7)收缩压、微量蛋白尿与心血管危险Borch-Johnsen K, et al. Arteios

9、cler Thromb Vasc Biol 1999; 19:1992高血压治疗指南和研究进展13Microalbuminuria6543210RelativRisk Reclassification in APROS StudyCuspidi et al., J Hypertens 2002; 20:1307-1315100806040200%InitialFinal *HighMediumLowRisk:*After ecocardiogram +carotid ultrasonography81.3%18.7%53.2%35.7%11.1%高血压治疗指南和研究进展14Risk Recla

10、ssification in APROS降压治疗策略的核心血压控制达标和联合治疗高血压治疗指南和研究进展15降压治疗策略的核心高血压治疗指南和研究进展15-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16RiskReduction (%)Fatal/nonfatalstrokesHeartfailureCVDdeathsFatal/nonfatalCHD events降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压治疗指南和研究进展16-60-50-40-30-20-100-52-38-21-1Achieved DBPmm HgHOT Study Risk

11、of a major cardiovascular event reduced by 30% 05101520253010510095908580% risk reductionOptimal DBPreduction in theHOT Study高血压治疗指南和研究进展17Achieved DBPmm HgHOT Study RFatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.2

12、1.4Controlled patients*(n = 10755)Non-controlled patients(n = 4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析高血压治疗指南和研

13、究进展18Fatal/Non-fatal cardiac eventsSBP difference between randomized groups (mmHg)Relative risk of outcome event1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajor CVDCHDCVD deathTotal mortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-20

14、24-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024高血压治疗指南和研究进展19SBP difference between randomi0.51.02.0Relative Risk RR (95% CI)BP Difference(mm Hg)FavorsFirst ListedFavorsSecond ListedMajor CV eventsCV mortalityTotal mortality 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11)2/0 ACEI vs D/BB 1.00 (0.95

15、, 1.05)2/0 ACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13)1/0 CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04)1/0 CA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03)1/1 ACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13)1/1 ACEI vs CA 1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535

16、.BP-Lowering Treatment TrialistsComparisons of Different Active Treatments高血压治疗指南和研究进展200.51.02.0Relative Risk RR (95%Lindholm LH, et al. Lancet 2005; 366:1510End point RR 95% CIAll-cause mortality1.030.99-1.08Stroke1.161.04-1.30Meta-analysis of trials comparing beta blockers with other antihyperten

17、sives (n = 105951) MI 1.02 0.93-1.12高血压治疗指南和研究进展21Lindholm LH, et al. Lancet 200血压控制目标值一般高血压患者 140/90 mmHg老年收缩期高血压患者 150/90 mmHg 糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg高血压治疗指南和研究进展22血压控制目标值一般高血压患者 140老年收缩期高血压患者血压控制目标值调整的原因老年ISH临床试验(SHEP, SYST-EURO, SYST-CHINA) SBP目标： 150 mmHg大多数降压治疗临床试验结果： SBP目标 140 mmHg 较难达到高血压治疗指南和研

18、究进展23老年收缩期高血压患者血压控制目标值调整的原因老年ISH临床试欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH, 2007)血压控制目标值高血压患者 140/90 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg高危或很高危患者 130/80 mmHg (脑卒中、冠心病、 肾功能不全史 或蛋白尿患者)高血压治疗指南和研究进展24欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH, 2007)高血压患者降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行心血管危险水平分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：立即开始药物治疗中危：随访观测数周，然后决定

19、是否开始药物治疗低危：随访观测数月，然后决定是否开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案高血压治疗指南和研究进展25降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行心血管危险如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。 高血压治疗指南和研究进展26如何使血压控制达标高血压治疗指南和研究进展26 降压治疗模式的历史演进 序贯治疗(sequential monotherapy) 阶梯治疗(stepped-care)

20、 联合治疗(Combination)高血压治疗指南和研究进展27 降压治疗模式的历史演进 序贯治疗(sequential Choose betweenLow-dose 2-drug combinationLow-dose single agentNot at BP goalFull dose ofsingle agentSwitch todifferent agentat low doseFull dose of2-drugcombinationAdd athird drugat low doseNot at BP goal23 drugcombinationat full doseFull

21、doses of 23-drugcombinationFull-dosesingle agentMarked BP elevationHigh/very high CV riskLower BP targetMild BP elevationLow/moderate CV riskConventional BP targetTask Force for ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587Algorithm for Treatment of Hypertension(ESH/ESC) 高血压治疗指南和研究进展28Choose betweenLow-dose 2-

22、drug INVEST: 临床意义 采用积极的治疗策略，联合多种降压药物进行治疗，能够使高血压患者的血压控制在较低水平(平均130/76mmHg),70%患者的血压控制在140/90mmHg以下。要达到上述目标, 82%患者需要2种以上药物,51%患者需要3种以上药物。高血压治疗指南和研究进展29INVEST: 临床意义 采用积极的治疗策略，联b-blockersAngiotensin receptorantagonistsThiazide diureticsCalcium antagonistsACE inhibitors-blockers欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)合理的

23、降压联合治疗方案高血压治疗指南和研究进展30b-blockersAngiotensin receptor降压治疗策略发展的总趋势 强化 优化 简化 高血压治疗指南和研究进展31降压治疗策略发展的总趋势 强化高血压治疗指南和研究进 扩展降压治疗能获益的人群，当前主要聚焦在80岁以上高龄高血压患者和高血压前期人群。脑卒中急性期降压治疗能否获益尚无定论, 正在研究之中。新动向(一)高血压治疗指南和研究进展32 扩展降压治疗能获益的人群，当前主要聚焦在80岁以上高安慰剂纳催离缓释片 雅施达安慰剂HYVET: 总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年）百分率% 纳催离缓释片雅施达1912193314921

24、565814877379420202231高血压治疗指南和研究进展33安慰剂纳催离缓释片 雅施达HYVET: 总死亡率总死亡率降TROPHY: 高血压发生率4年RR15.8%AR9.6%坎地沙坦安慰剂2年RR66%AR26%累积发生率（%）试验年 0 1 2 3 4坎地沙坦 391 356 309 191 128安慰剂 381 269 184 118 85Julius S. et al. NEJM 2006; 354:1685-16970.80.70.60.50.40.30.20.10高血压治疗指南和研究进展34TROPHY: 高血压发生率4年坎地沙坦2年累积发生率（%） 强化血压控制目标值，

25、当前主要聚焦在心血管高危患者(心、脑血管病、CKD与糖尿病)。合理的收缩压控制目标值尚需循证证据。新动向(二)高血压治疗指南和研究进展35 强化血压控制目标值，当前主要聚焦在心血管高危患者(心稳定型冠心病临床试验基线血压水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION 139 / 79137 / 82123 / 74134 / 78129 / 78137 / 80高血压治疗指南和研究进展36稳定型冠心病临床试验SBP(mmHg)HOPE139 / 7高血压治疗指南和研究进展培训课件Rosendorff C, et al. Circulation 2007

26、;115:Treatment of Hypertension in IHDA Scientific Statement from AHA, 2007.4 冠心病患者需要积极控制血压，合理的血压控制目标值130/80mmHg。（a,B） 应该平稳降低血压，避免DBP60mmHg。高血压治疗指南和研究进展38Rosendorff C, et al. Circulati100120140160180 Systolic blood pressure (mmHg)1248Annual rate (%)Ischaemic stroke100120140160180 Systolic blood press

27、ure (mmHg)0.010.020.040.080.160.32Haemorrhagic stroke Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208PROGRESS: 血压控制水平与再卒中高血压治疗指南和研究进展39100120140160180 Systolic Adjusted relative of doubling of serum creatinine or ESRD (95% CI)Usual systolic BP (mm Hg) during follow-upProteinuria 1g/dayProteinuria 1g/

28、day106121604.805.408.401.701.20.702.224.811.60Reference1.2血压控制水平与肾功能终点事件荟萃分析高血压治疗指南和研究进展40 Adjusted relative of Usual sySBPFrom UKPDS to ADVANCEUKPDSADV高血压治疗指南和研究进展41SBPFrom UKPDS to ADVANCEUKPDSAACCORD StudyAction to Control Cardiovascular risk in DiabetesPrisant LM. J Clin Pharmacol 2004; 44(4):42

29、3-430 HbA1c: 6.0% vs 7.0-7.9% (因强化治疗总死亡率增加,08年2月7日宣布提前中止) SBP: 120 mmHg vs 140 mmHg 高血压治疗指南和研究进展42ACCORD StudyPrisant LM. J Clin 优化降压治疗方案，比较不同降压治疗方案在特定人群中或者相同降压治疗方案在不同人群中, 对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异。 新动向(三)高血压治疗指南和研究进展43 优化降压治疗方案，比较不同降压治疗方案在特定ACCOMPLISH: Targeted Population Men or women age 55 years S

30、BP 160 mmHg or currently on antihypertensive therapy Evidence of cardiovascular or renal disease or target organ damage50% of patients were obese60% of patients had Diabetes Mellitus高血压治疗指南和研究进展44ACCOMPLISH: Targeted PopulatioJamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*Beta blockers; alpha

31、 blockers; clonidine; (loop diuretics).14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5ScreeningAmlodipine 5 mg +benazepril 20 mgRandomizationBenazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + HCTZ 25 mgFree add-on antihypertensive agents*Month 3Free add-on antihypertensive agents*Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mgAm

32、lodipine 10 +benazepril 40 mgBenazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencyACCOMPLISH: Design高血压治疗指南和研究进展45Jamerson KA et al. Am J HypertCumulative event rateHR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk ReductionTime to 1st CV morbidity/mortality (days)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08ACCOMPLISH: