ICU病房消化道出血的诊断和治疗课件

1、ICU病房消化道出血的诊断和治疗云南省第一人民医院ICU 王静蓉上消化道出血病因常见 消化性溃疡 47% 食管胃底静脉曲张 10% 急性胃粘膜损害 23% Mallory-weiss综合征 （食管贲门粘膜撕裂综合征） 7% 胃粘膜下恒经动脉破裂 （Dieulatoy病等） 1% 肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等）少见 胆道出血 胰腺病变 全身表现：血管性疾病、血液病、 尿毒症、急性感染， 应激性溃疡下消化道出血的病因痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率 病 种 例 数（%） 死 亡 数（%） 消化性溃疡 34 （19.3） 3（1.

2、7） 多发伤 29（16.5） 3（1.7） 重症胰腺炎 23（13.1） 2（1.1） 感染休克 18（10.2） 2（1.1） 食管胃底静脉曲张 18（10.2） 4(2.3) MODS/MOF 11（6.3） 7（4.0） 重症胆管炎 9（5.1） 5（2.8） 酒精中毒 8（4.5） 0（0.0） 药物中毒 7（4.0） 0（0.0） 消化道肿瘤 7（4.0） 4（2.3） 流行性出血热 5（2.8） 2（1.1） 尿毒症 5（2.8） 2（1.1） 血管畸形 2（1.1） 0（0.0）ICU：应激性溃疡 59. 6 %消化性溃疡 47% ICU只占19. 3 %食道胃底静脉曲张破裂、

3、动脉血管畸形破裂、胃粘膜下恒经动脉破裂应激性溃疡(SU)定义应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡各部位的SU应激性溃疡机制SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑肾上腺髓质肾上腺素去甲肾上腺素垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率血压扩瞳、出汗代谢耗氧糖原分解皮肤 肾脏 周围血管苍白 肾素分泌 血管收缩发

4、冷 血管紧张素 血压ACTH肾上腺皮质盐皮质激素钾排泄钠再吸收糖皮质激素抑制免疫反应血糖蛋白质分解抑制炎症血小板生成抗利尿激素水潴留下丘脑应激反应SU的发病机制 胃粘膜保护功能削弱 胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受损 应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现为粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所损表现为粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1 or 2pH7.4HC

5、O3胃粘液 粘膜屏障食管下段括约肌功能障碍胃粘膜上皮更新异常等胃粘膜损伤因素，作用相对增加 胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱，颅脑病变时增加。 胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。应激性溃疡发病情况应激性溃疡的发病情况ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100% - 有临床意义的出血: 1.5 15%死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血)应激性溃疡的病灶有4大特点： 是急性病变； 病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠 并不伴高胃酸分泌神经外科疾病与应激性溃疡(SU)与应激性溃疡相关的神经外科疾病严重颅脑损伤颅

6、内肿瘤脊髓损伤脑血管病SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS9分的患者SUB发生率超过17严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50 颅脑损伤与SU 脊髓损伤与SU脊髓损伤的SU发生率220不等颈髓损伤易发SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs) 平均pH 术前 2.10.7* 术中 3.30.4* 术后 0.80.2*P0.05，*P0.01，和术后pH比较李兆申等，解放军医学，1999颅脑手术前后胃内pH的变化术后12244836*01234567860 时间(h)pH值（为手术中，与术前比 P0.05， P0.01，n

7、=10）长海医院，李兆申等，1999普通外科疾病与应激性溃疡常见原因大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB级以上 6.94%严重的梗阻性黄疸 7.44%腹水、电解质紊乱胰脾手术重症胰腺炎 总发病率：5.56% 发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理普外科SU发生的特点内科系统疾病心血管系统： 急性心肌梗塞 心功能衰竭 严重心律紊乱呼 吸 系 统：呼吸衰竭 肺部感染 肺功能不全肾 脏 系 统：急慢性肾功能衰竭血 液 系 统：各种

8、原因所致的贫血内分泌系 统：糖尿病消 化 系 统：肝硬化失代偿期 重症胰腺炎易发生SU的高危人群 高龄（65岁） 严重创伤 休克 脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气SU临床特点 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克应激性溃疡诊断与防治应激性溃疡的诊断 有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立SU的预防措施 处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群预防重点应激性溃疡重在预防，对高危病人

9、应作为预防的重点:1.积极处理原发病，消除应激源；2.胃肠道监护，检测胃液pH或作24h胃pH检测，粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH 3.5 4.0 或粘膜内pH4.0抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效粘膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E（喜克溃） 其它L-谷氨酰胺（麦滋林）、铝镁佳混悬液(安达).前列腺素（喜克溃）：（）抑制胃酸分泌（）增加粘膜血流（）增加胃的重碳酸盐分泌（）增加胶质状粘液层厚度（）增加碱性液环境（）增加主动脉氯化物运输（）减少胃泌素对食物的反应不良反应：腹泻（以上），恶心

10、、腹胀、腹痛、头痛、头晕支持疗法 鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整SU并发消化道出血的治疗 维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周出血的治疗 一旦发生应激性溃疡，应注意是否发生上消化道大出血，如发生出血应积极治疗。一、补充有效循环血量推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，SBP维持在8098mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级）推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级） 2007年低血容量休克复苏指南二、药物

11、治疗洛赛克针，80mg首剂，之后40mg q12h静脉推注。生长抑素：善宁、施他宁。一般止血药：止血敏、云南白药、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲肾上腺素8mg q8h。垂体后叶素：0.20.4u/min三、内镜治疗：局部喷酒药物 硬化剂局部注射四、介入治疗：动脉栓塞五、外科治疗 手术的指征为：开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；持续少量出血或间断出血，2448小时输血量达23L。由于糜烂出血病变常遍布全胃,以胃体为多,胃窦和十二指肠较少,在保守治疗无效的情况下,应作全胃切除术。 仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗预 后 原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰

12、竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症小 结在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生SUB的发生，加重了病情的发展防止出现SUB,首先要预防SU,使用抑酸药，显得尤为重要胃内pH4,可预防SU的发生，胃内pH6,可治疗SU一旦发生SUB应积极治疗，用有效的药物，如生长抑素、洛赛克等谢谢！PPT制作思路及技巧67调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题68学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现69PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式70PPT的

13、逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案71PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。72PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？73PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考74PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：

14、1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122375PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况76PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴77PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地

15、点工具三角工具78PPT的逻辑性时间工具举 例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！79PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！80举 例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！81举 例PPT的逻辑性PPT内容完整的

16、基本格式总分总82PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲83PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版84PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底85PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫86PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在

17、母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。87关键页设计封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123488关键页设计封面PPT的美观性89关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息90关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。91关键页设计封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12392

18、关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录93关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录94关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。95关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。96关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。97关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。98关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。99关键页设

19、计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。100关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。101关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。102关键页设计目录页PPT的美观性1032章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡页PPT的美观性104一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可

20、以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计过渡页PPT的美观性105123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计过渡页PPT的美观性1061一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标题栏PPT的美观性107标

21、题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计标

22、题栏PPT的美观性1081传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计标题栏PPT的美观性109关键页设计标题栏PPT的美观性110请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页标题栏111如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性112如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性113边距1行距2段距3如何排版 排版要素 距离PPT的美观性114模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版 排版要素 对齐PPT的美观性115左右对称上下对称如何排版 排版要素 对称PPT的美观性116PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞