两个偏临床的案例仅供参考

1、注意事项请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。1将此教师交于学生使用。2在使用学生时请按页码顺序逐一，完一页后才能下一页，依次类推。3请注意下列内容请在最后一次课结束时：（1）学习目的（第一页）（2）参考资料（最后一页）4中供学生参考的辅助材料如等在适时使用后请及时回收，交予同学带回。5中需注意引导学生的思路，使之按照要求逐层深入，避免跑题。6对学生在中的表现需做出相关以便最终给与评价。7对学生在中的异常表现，特别是或心理上需及时与辅导员以及PBL小组联系。案例摘要急性胸痛的病例。患者是一位中年本教案是冠心病有高血脂、冠心病及心电图、胸片等，因反复胸痛渐剧就诊。他史、吸烟等多项冠心险。

2、门诊医师通过病史、体格检查及时对患者作出准确的。经过调脂和抗心肌缺血治疗后患者的胸痛很快缓解。但由于缺乏对疾病的充分认识患者自行中断了治疗及随访。一年后其病情突发加重，因急性心梗再次就诊，经介入治疗等积极抢救，2病情稳定出院休养。：胸痛，高脂血症，动脉粥样硬化, 冠心病，心绞痛，心肌梗死、学习目的基础医学胸部的大体解剖结构，心脏在胸部的解剖位置及结构。冠状动脉的分支、走行、供血范围及生理特点。3血脂的组成成分及相互转化代谢过程，特别关注胆固醇代谢过程及其与动脉粥样硬化形成之间的关系。动脉粥样硬化的病因、好发部位、病理变化及其。冠心病的病理生理基础、分型、病变特点和。心肌细胞缺氧的病理生理变化。

3、调脂药物和抗心绞痛药物的药理机制内脏疼痛的特点临床医学1.胸痛的鉴别2冠心病的辅助方法（生化指标，心电图，造影）冠心病的治疗原则冠心病的一级预防和随访冠心病治疗中常见的药物不良反应医学人文1冠心病目前在我国的，在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低人群的冠心病（健康宣教和生活方式改变对预后的影响）。2冠心病、脂质代谢异常的遗传学背景。第一部分（1 学时）教师注意事项：1这部分内容描述了一位中年因反复胸痛就诊。该患者早在半年前就感到了不适，但缺乏必要的医疗并未及时就诊，从这一点上看即使是在这样经济发达的大城市，对广大人民群众的基本医疗预防为主的医疗理念。知识的宣教还是很不够，作为未来的医生，

4、应该从早期建立2胸痛的原因很多，包括：心疾病、肺部疾病、消化道疾病、胸廓（包括皮肤、肌肉、骨骼）病变、周围神经疾病、心理疾患。3疾病的首先依赖于对病史的详细询问和系统的体格检查。对的胸痛程度、史也要询问，持续时间、起止、部位和伴随症状都应详细询问，既往疾病史，吸烟史，同时进行系统的胸部体检，这样就可以排除大部分可能性不大的疾病。再通过必要的辅助检查得出初步。主要1从医要点：会学角度为什么没有及时就诊。2引起胸痛的可能原因有哪些。问题：1从上述情况中你能找到哪些关键信息？2你认为目前的身体状况正常吗？如果是异常的你认为主要是什么问题，出现这种情况可能原因有哪些？3你还想了解的哪些信息来帮助你进一

5、步判断？第一页，今年 43 岁。反复胸痛半年，近两周发作频率明显增多且发作时间延长。起初并不在意，因为发作间期他自我感觉一切正常。但最近电视中多次名人猝死家中，他的家人很担心。因此他趁公休来到医院内科门诊就诊。单独驾车来到门诊，体形较胖，面色红润，交谈时语速很快，并在候诊期间与其它因就诊先后次序发生争执。第二部分（2 学时）教师注意事项：1胸痛是临常见的病患就诊原因。本病例中患者的胸痛位于中下段，从系统体检看胸廓无明显异常，疼痛为发作性与寒冷，劳累及运动有关，初步判断内脏痛可能大。没有红肿，发热的表现，故的炎症性疼痛可能也不大。从解剖定位看纵隔内脏器病变的疼痛可能最大。中下部纵隔内主要包括：心

6、脏，与心脏相连的大（主动脉，肺动脉，肺静脉，上下腔静脉），纵隔淋，气管，食道。从伴随症状看，由于没有任何消化道症状（返酸，嗳气，腹痛等）和气道症状（气急，咳嗽，咳痰等），故首先考虑心疾病。心疾病中引起发作性胸痛且与活动、劳累有关的最常见的是冠心病。2明确患者胸痛原因需行胸部 X 线摄片，常规和运动负荷心电图，心脏动态超声心动图，血液检查（血常规，血脂，血糖，心肌酶学检查）。其中运动负荷心电图是临床确诊冠心病最常用的无创性。但需要的冠心病患者在发作间期常规心电图可以在正常范围，心肌酶学异常也只有在急性心肌梗塞或急性心肌炎的急性期才会出现。主要要点：1从患者胸痛的性质、持续时间、部位和伴随症状再结

7、合体格检查发现，对胸痛做出可能的最初的内脏痛的特点，常见引起疼痛的原因（炎症，缺血，神经浸润和中下纵隔的解剖结构，外伤）第一页医生询问病史：，已婚，育有一子，是贸易公司的销售经理。每周外出用餐 56 次，几乎从不体育锻炼。既往体健。吸烟史 20 余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有高脂血症。一月前驾驶员常规体检发现血脂升高（胆固醇 10.4mmol/L），其他检查均正常。他初次胸痛出现在半年前一次饱餐后。当时室外较为寒冷，他刚走出饭店突然感到胸痛。疼痛位于 中左下段，范围巴掌大小，当时感觉象胸部被大石头压住了，无法继续行走，原地站立休息 3 5 分钟后疼痛才逐步 。由于之后数月未再有类似情况，故

8、没有进一步诊治。两周前生连日劳累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，较之半年前程度加剧，微 汗稍感气促。疼痛持续十余分钟仍不见好转，含服麝香保心丸后约 2 分钟，打嗝后胸痛才逐步缓解。最近一工作期间也有两次类似发作，但程度较轻，未用药休息十分钟左右好转。体格检查：身高：170cm，重：85Kg，腹围 98cm。血压：135/85mmHg，体温正常。全身皮肤未及皮疹，未见皮肤破损、瘀斑、瘀点和 点。全身浅表淋 未及肿大。口唇无发绀。胸骨部位无皮肤红肿或局部压痛。两肺呼吸音清对称，未及干湿 。心前区无异常隆起凹陷，心率 82 次/分， ，未闻及心脏杂音和额外心音。腹部体检正常。四肢脊柱正常。医生给 开了

9、一些初步的 ，并嘱咐他等结果出来后，下午继续来门诊复诊。问题：1试从解剖学角度分析胸痛的可能原因？2 通过进一步的询问病史和体格检查，你对胸痛原因的判断有何改变，你现在认为最可能的是什么？3为了明确你的，下一步你还想为做哪些？第二页当天下午带着所有检查结果再次来的内科门诊，普内科医生建议转至专科门诊就诊和随访，具体检查结果如下：常规心电图：心率 70 次/分，正常范围。胸片：两肺纹理增多，余未见异常。心影大小正常，两肺未见有渗出及异常密度影。肌钙蛋白测定：。血脂测定：甘油三酯 1.8mmol/L（0.561.7mmol/L）总胆固醇 10.4mmol/L（3.15.7mmol/L）高密度脂蛋白

10、 0.8mmol/L（0.92mmol/L）低密度脂蛋白 8.8mmol/L（03.4mmol/L）空腹血糖：5.8mmol/L（3.6-6.1mmol/L）全血分析：WBC 4.5109/L（4.010.0109/L） RBC 131g/L（110170g/L）PLT 227109/L（100400109/L）运动负荷心电图：阳性。教师注意事项：1所谓高脂血症是指由于脂质代谢或转运异常，导致血浆中一种或几种脂质高于正常范围。从的血液检查结果看，他有高脂蛋白血症。尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白严重升高。高脂血症是冠心病主要之一。胆固醇可由，其原料是乙酰 CoA 的乙酰基，蛋白（LDL）是血浆中过

11、程主要有三阶段 HMG-CoA 还原酶是其中的限速酶。而低密度脂胆固醇的脂蛋白。组织细胞的 LDL 受体能识别 LDL 中的 ApoB并与之结合，然后通过细胞胞饮将 LDL 吞噬到细胞内并经溶酶体的胆固醇脂酶的水解出游离胆固醇。2动脉粥样硬化是动脉硬化中常见且最重要的一种。除了各种动脉硬化共同的非炎症性、退行性和增生变外，受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部脂质和复合糖类积聚、和血栓形成、组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的退变和钙化，这一系列的变化导致动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小甚至闭塞。而在这一过程中，脂质尤其是胆固醇在动脉内膜的积聚是重要的启动，因此脂质代谢异

12、常尤其是高胆固醇，高 LDL 血症与动脉粥样硬化的发生有着密切的联系。同时冠状动脉是动脉粥样硬化最常累及的中型肌弹力型动脉。所谓冠心病是指冠状动脉粥样硬化使腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。由于对心脏予以机械刺激并不能引起疼痛，而心肌细胞缺血缺氧则可引起疼痛，所以冠心病的常见症状是特征性的胸痛。冠心病分为五型，最常见和重要的是心绞痛和心肌梗死。心绞痛的临床特点是阵发性的前胸压榨样疼痛，主要位于胸骨后部，持续数分钟，常见于劳累和活动后，休息和含硝酸甘油后。3冠心病的主要依赖典型的临床症状，再结合发现与之相关的心肌缺血或冠脉阻塞的。其中最常用的检查方法是心电图，包括常规心电图和心电图负荷试

13、验。需要的是半数在非胸痛发作时的常规心电图是正常的。而心绞痛发作时绝大多数患者可出现暂时性由心肌缺血引起的ST 段移位或/和 T 波改变（倒置）。负荷心电图提高了冠心病患者发作间期的检出率，是目前临床最常用的无创性冠心病。其他检查还包括同位素心肌显像，超声心动图（发现心脏存在室壁的节段活动异常）。有创性检查有冠状动脉造影和内超声，这两项检查可直接显示冠状动脉主要分支的管腔闭塞情况，其中冠脉造影是目前冠心病的金标准。主要1要点：脂质代谢过程（生物化学角度）及血脂正常范围，高脂血症的，动脉粥样硬化形成与脂质代谢异常的关系，动脉粥样硬化的病理生理机制，及其与冠心病胸痛的关系（从生理学角度和病理生理学

14、角度）。冠心病的方法问题：1从23的高脂血症？结果中，你发现了什么？现在你对属于哪一种高脂血症？的是什么？的血脂异常和他的胸痛有联系吗？教师注意事项：冠心病是我国目前临床最常见的心疾病之一，且其发生率正逐年升高，心脑疾病也成为我国最常见的人群死因。冠心病的治疗包括：生活改变：戒烟低脂饮食，适当体育锻炼等；药物治疗：抗血栓（血小板解聚、抗凝），减轻心肌氧耗（ 受体阻滞剂），扩冠（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类降脂药）；内球囊扩张成形术,支架植入）和外科冠脉搭桥手术。再建治疗：内科介入治疗（目前的大部分的大型临床研究表明，上述药物的治疗可以有效地降低冠心病患者的率和再缺血事件的发生，并改善患者的

15、临床症状。而对于部分斑块不稳定、病变严重甚至完全阻塞的，在药物治疗的基础上，再建治疗可进一步降低患者的的率。主要要点：冠心病的治疗原则冠心病的药物治疗和机制问题:阐述以上治疗的理论依据（生化和药理学机制）？以上治疗有何循证医学依据？第三部分（2 学时）教师注意事项：1患者明确，在合理用药后病情得到控制。头痛是硝酸酯类药的常见副反应，且属于轻微副反应，不会对健康造成影响。另一方面该药物对患者的治疗是必须有效的，且没有相同药理作用的其他种类药物可以替代。所以如果是可耐受的没有对的生活质量第一页两，再次来到心内科门诊复诊。他告诉医生最近两周没有胸痛发作，但是自从用药以来就出现了头痛，开始两三天较为严

16、重，最近两天有所减轻，他想知道这是为什么，是否是药物引起的副作用。两个月后再次复诊。在此期间他一直很好，胸痛未再发作。复查血脂总胆固醇6.2mmo/L，低密度脂蛋白 3.2mmol/L，甘油三脂和高密度脂蛋白正常。其后半年再次复查血脂均降至正常，而且未有胸痛再发，故他自行停止了所有的用药。第三页来到心内科门诊，专科医师给予肠溶阿司匹林，美托-受体阻滞剂），消心痛、硝酸甘油（硝酸酯类药物）和阿托伐他仃（他仃类降脂药）。并嘱咐他要戒烟，低脂饮食，两复诊。用药 23 月后复查血脂。如用药后胸痛仍有发作应提前复诊，以便调整治疗方案和进行必要的进一步检查。胸痛时可立即含服一到两片硝酸甘油，如果胸痛在含药

17、后持续十分钟以上仍不能完全缓解立即就治。造成影响，应鼓励继续用药，但如果持续不能缓解或对日常生活产生影响，则应考虑换用其他剂型或剂量的同类药物，如患者仍不能耐受再考虑停用此类药物。2所有药物均存在副反应，有一些甚至可能导致或致残。要根据的治疗目的选择药物，综合考虑疗效、副作用、价格和服用方便等多种选择用药，药物没有完美的，只有更适合的。患者经常询问服某种药有没有副作用，这确实很难回答，安全是相对的，就好像开车，即便你遵守交通规则，也不能保证万无一失。对待药物副作用应该看具体是什么情况下发生的，多大剂量下，以及多长时间后发生的，如何可以减少副作用的发生。但也不应因噎废食。如果药物有不良反应就废弃

18、的话，那现在就无药可用了。医生的作用就是根据每个患者的实际情况，权衡每种药物对用。的利益和风险，以尽量避免这些副作3冠心病是临床常见的心脏疾病。早期和合理规范的长期治疗、随访直接影响患者的预后。由于冠心病是一种多致病的慢性疾病，很多致病无法完全去除，甚至有些致病可能还不为人知，所以长期随访显得尤为重要。患者病程一般较长，且病情会不断发生变化，只有随时根据病情演变，合理调整治疗方案才能最大程度地改善患者的预后。主要要点：冠心病常用药物的常见副反应及处理。当患者用药后出现一定的药物副反应时，如何与患者从性。慢性疾病长期治疗随访的必要性及对患者预后的影响。，改善患者的用药依问题:你如何回答你认为？应

19、该停止药物治疗吗？这对他的预后有无影响？第二页一年后,突发剧烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心内科医生的叮嘱，立即至医院 就治。 医生通过心电图和血液检查，确诊他为急性前壁心梗。当即给予吸氧、心电血压监护，开放静脉通路，静滴硝酸甘油，静注 5mg 止痛等急救措施。同时与心内科医生取得联系。心内科医生为 进行 冠脉造影和冠脉内支架植入术。术后胸痛缓解，随即转入心内科监护病进一步治疗和观察。2的各项指标基本恢复正常出院。出院前 表示对于自行停药后悔莫及，今后一定会定时来心内科随访，但是他想知道为什么他一年前医生没有提出让他进行冠脉造影，是不是如果当时做了他的这次心梗就能得到避免。同时他也比较担心他的

20、儿子，因为他们 中好像都有高血脂症，且他已得了急性心肌梗死，他听说这都是会遗传的，他想知道他儿子将来是不是也会和他一样，有没有办法避免这种情况发生。结果：心电图：急性前壁心梗教师注意事项：遗传确实是冠心病的主要之一。所谓冠心病是指中有直系亲属 45 岁前，女性直系亲属 55 岁前确诊为冠心病。冠心病虽不像其他遗传病那样具有显而易见的遗传性，但它却有明显的遗传倾于具有明显遗传倾向的人群在同等时间、同史的人群较无性增加 2.2等程度的其他时，这些人群更容易患冠心病。研究发现有冠心病冠心病史的人生冠心病的性增加 2.03.9 倍，发生心肌梗塞的倍，而且冠心病的发生较无冠心病史的人群提前数年，冠脉病变

21、的程度也更重。冠心病在有致的史的人生率高可能是作用其他的结果。其中常显性遗传所性高脂血症常是这些成员易患的。冠心病的一级预防是指对没有冠心病的人群进行对的干预，目的是防止动脉粥样硬化的发生和发展。公认的冠心弟在 55 岁之前患心肌梗塞或突然险包括、有过早患冠心病的史（父母兄）、吸烟（10 支/日）、高血压、高密度脂蛋白胆固醇经反复测定仍0.9mmol/L（35mg/dl）、有明确的脑或周围外，其它阻塞的既往史、都可以治重度肥胖（超重30）。上述除和史疗或预防。因此如果能采取有效的一级预防措施，则可推迟动脉粥样硬化的到来，减少冠心病的产生。主要1要点：冠心病史？如何冠心病的遗传问题？2如何真正做

22、到防病第一，更好地做好一级预防工作。肌钙蛋白：强阳性，心肌酶谱：CPK（肌酸磷酸激酶）：324U/L（25190U/L）CK-MB：30.1U/L（025U/L）LDH（乳酸脱氢酶）：239U/L（114240U/L） GOT（谷草转氨酶）：44U/L（040U/L）问题：1试从病理生理和生化角度（心肌细胞缺血缺氧坏死）分析发现的产生机制？此次血液检查异常2你将如何回答的第一个疑问？3请试从遗传学角度解答的第二个疑问？本病例小结（1 学时）在本病例学习过程中列出了以下 11 个问题，中心议题是：哪些疾病可导致胸痛，高脂血症与动脉粥样硬化的关系，冠心病及治疗，冠心病的一级预防问题。以及从医学学、

23、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通、医学遗传学、循证医学等方面可吸取的经验和教训。1有哪些疾病可导致胸痛，与胸部的解剖结构有何关联？2作为一名临床医生，你会为一名胸痛的做哪些检查来帮助你明确？3冠心病4常用的有哪些？这些检查在冠心病及治疗中的作用？高脂血症？5脂质代谢过程、高脂血症与动脉粥样硬化及冠心病发生发展的关系？冠心病的治疗原则。慢性疾病长期治疗、随访的必要性及其对患者预后的影响？9如何1011治疗中药物副作用？如何与沟通来改善患者的治疗依从性？冠心病史？如何冠心病的遗传性问题？疾病的一级预防？疾病的一级预防在医疗卫生体系重要性如何？目前在我国的临床实际中就一级预防问题有需要改进的地方吗？如果有意义何在？你议？好的建主要小结：1冠心病的早期：目前心脑疾病日益升高