颅内压增高病人的护理课件

1、颅内压增高病人的护理 医学院 周春颅内压增高病人的护理2022/10/91颅内压增高病人的护理 医学院 教学要求1、了解颅内压增高的病理生理、病因和分类。2、理解急性脑疝的急救护理及处理方法。3、理解冬眠低温疗法的适应症和护理措施。4、掌握颅内压增高、颅脑损伤的概念、临床表现、辅助检查、治疗原则、护理问题、护理评估和护理措施。颅内压增高病人的护理2022/10/92教学要求1、了解颅内压增高的病理生理、病因和分类。颅内压增高概述颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。可直接脑室穿刺或侧卧腰穿测定。正常成人0.72.0kPa(70200mmH2)儿童0.490.98kPa(50100m

2、mH2)。ICP2.0kPa(200mmH2)且有“三主征” 为颅内压增高。颅内压增高病人的护理2022/10/93概述颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁产生颅内压增高病人颅内容物(脑组织、脑脊液、脑血流) 颅内压的调节 主要是通过脑脊液。但脑脊液代偿容积最多达10%。分类:弥漫性和局灶性，急性、亚急性和慢性。颅内压增高病人的护理2022/10/94颅内容物(脑组织、脑脊液、脑血流) 颅内压增高病人的护理201.颅内容物的增加2.颅腔狭小:狭颅症、颅骨凹陷型骨折。（一）病因脑组织体积颅内占位脑血流脑脊液颅内压增高病人的护理2022/10/951.颅内容物的增加（一）病因脑组织体积颅内压增高

3、病人的护(二)病理生理1.影响颅内压增高的因素年龄、病变进展速度、病变部位、脑水肿程度。2.颅内压增高的后果脑组织灌注不足、脑疝颅内压增高病人的护理2022/10/96(二)病理生理1.影响颅内压增高的因素颅内压增高病人的护理2(三).临床表现颅内压增高“三主征”头痛、呕吐、视乳头水肿。 1.头痛:最常见，为脑膜血管和神经受刺激或牵拉所致.2.呕吐:喷射性呕吐伴恶心，为迷走受激惹所致。3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观体征。 颅内压增高病人的护理2022/10/97(三).临床表现颅内压增高“三主征”头痛、呕吐、视乳头水肿。4意识障碍：慢性者神志淡漠、反应迟钝，且时轻时重。急性者进行性意识

4、障碍昏迷。 5生命体征: Cushing (库欣)氏反应：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢。“两慢一高”；后期失代偿出现血压下降，脉搏细快，呼吸浅而不规则，甚至呼吸停止。6. 双侧外展神经麻痹。复视、阵发性黑朦失明。头晕、耳鸣、猝倒。婴幼儿头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离。颅内压增高病人的护理2022/10/984意识障碍：慢性者神志淡漠、反应迟钝，且时轻时重。急性者进7.脑疝任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。 颅内压增高病人的护理2022/10/997.脑疝任何颅内占位病变引起颅内压增

5、高时，均可推压脑组织由高颅内压增高病人的护理2022/10/910颅内压增高病人的护理2022/10/310颅内压增高病人的护理2022/10/911颅内压增高病人的护理2022/10/311分类颞叶脑组织(钩回，海马回)移位，被挤入小脑幕切迹下方，压迫中脑和牵拉同侧动眼神经，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。颅内压增高病人的护理2022/10/912分类颞叶脑组织(钩回，海马回)移位，被挤入小脑幕切迹下方，压表现小脑幕切迹疝进行性意识障碍:疝入 脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。

6、患侧瞳孔散大:先小后大，直接、间接光反应消失，上睑下垂，眼球外斜。对侧肢体瘫痪。剧烈头痛，频繁呕吐。生命体征紊乱:Cushing氏反应。脑干损害:双侧肢瘫、瞳孔散大，眼球固定。颅内压增高病人的护理2022/10/913表现小脑幕切迹疝颅内压增高病人的护理2022/10/313枕骨大孔疝剧烈头痛，频繁呕吐颈项强直或强迫头位生命体征紊乱出现较早意识障碍出现晚，没有瞳孔及肢瘫改变迅速出现呼吸、心跳骤停。颅内压增高病人的护理2022/10/914枕骨大孔疝剧烈头痛，频繁呕吐颅内压增高病人的护理2022/1(四)诊断与检查三主征+神经系统检查+影像学检查。CT与MRI:脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变

7、形。X线:如颅缝增宽、蝶鞍扩大、鞍背及前后床突的吸收或破坏等颅高压征象。脑造影:脑血管造影是诊断脑血管疾病及颅内占位性病变常用的方法，特别是DSA。腰椎穿刺:了解颅内压力和CSF检查。颅内压增高病人的护理2022/10/915(四)诊断与检查三主征+神经系统检查+影像学检查。颅内压增高(五)治疗原则1.病因治疗切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等脑积水:CSF分流。2.病因不明或一时难以解除病因脱水、利尿降低脑水肿。过度换气激素治疗，改善毛细血管通透性减轻脑水肿 冬眠低温，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿手术颅内压增高病人的护理2022/10/916(五)治疗原则1.病因治疗颅内压增高病人

8、的护理2022/10护理评估1.健康史2.身体状况(1)症状和体征(2)检查3.心理-社会状况颅内压增高病人的护理2022/10/917护理评估1.健康史颅内压增高病人的护理2022/10/317护理诊断疼痛 与颅内压增高有关。组织灌注量改变 与颅内压增高有关营养失调 与长期不能进食及颅高压呕吐焦虑/恐惧 与颅脑疾病的诊断有关潜在并发症 脑疝。颅内压增高病人的护理2022/10/918护理诊断疼痛 与颅内压增高有关。颅内压增高病人的护理2 护理措施颅内压增高病人的护理2022/10/919 护理措施颅内压增高病人的护理202(一)严密观察病情变化意识:传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Gl

9、asgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。生命体征:先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和 MRI、颅内压监测情况。颅内压增高病人的护理2022/10/920(一)严密观察病情变化意识:颅内压增高病人的护理2022/1格拉斯哥昏迷分级记分glasgow coma scale, G.C.SGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意

10、识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。颅内压增高病人的护理2022/10/921格拉斯哥昏迷分级记分glasgow coma scale, 睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1格拉斯哥昏迷分级记分颅内压增高病人的护理2022/10/922睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命(二)一般护理体位与休息:抬高床头15-30，以利静脉回流。给氧:持续或间断吸

11、氧，收缩脑血管，降低脑血流。饮食与补液:控制液体入量2000ml/d，保持尿量不少于600ml/d。神志清醒给普通饮食，但需适当限盐。颅内压增高病人的护理2022/10/923(二)一般护理体位与休息:颅内压增高病人的护理2022/10(三)防止颅内压骤升的护理休息保持呼吸道通畅避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作。颅内压增高病人的护理2022/10/924(三)防止颅内压骤升的护理休息颅内压增高病人的护理2022/(四)对症护理头痛躁动:切忌强制约束。呕吐:及时清理防止误吸，观察记录。排便异常的护理尿潴留的护理协助医师及时控制癫痫发作颅内压增高病人的护理2022/10/925(四)对症护理头痛

12、颅内压增高病人的护理2022/10/325(五)脱水治疗的护理20%甘露醇250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20分钟颅内压开始下降，约维持4-6小时。速尿20-40mg，口服、静脉或肌肉注射，每日2-4次。注意电解质紊乱。脱水期间记录24小时出入量。防止颅内压反跳，按医嘱定时、反复给药，停药前逐渐减量或延长间隔时间。颅内压增高病人的护理2022/10/926(五)脱水治疗的护理20%甘露醇250ml，15-30min(六)激素治疗的护理地塞米松5-10mg，静脉或肌注氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次泼尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道应激性溃疡

13、出血、增加感染机会，应加强观察及护理。颅内压增高病人的护理2022/10/927(六)激素治疗的护理地塞米松5-10mg，静脉或肌注颅内压增(七)冬眠低温疗法的护理原理 当体温降至30，脑代谢降低50%，CSF压力降低56%；体温每下降1，脑血流减少6.7%， CSF压力降低5.5%；低温提高ATP含量及腺苷酸激酶活性。颅内压增高病人的护理2022/10/928(七)冬眠低温疗法的护理原理颅内压增高病人的护理2022/1冬眠低温治疗的护理单人病房室温1820先冬眠后物理降温，增强冬眠效果、减轻 寒战，可加苯巴比妥或水合氯醛。冬眠药最好静滴，降温速度1/h。颅内压增高病人的护理2022/10/9

14、29冬眠低温治疗的护理单人病房室温1820颅内压增高病人的冬眠低温治疗的护理严密观察病情:治疗前后对比观察生命体 征、意识状态、瞳孔和神经系统。每日液体入量不宜超过1500ml。预防并发症:肺炎与肺不张、冻伤与压疮缓慢复温:自然复温,冬眠低温3-5天。先停物理降温，后逐步减少冬眠药剂量用。颅内压增高病人的护理2022/10/930冬眠低温治疗的护理严密观察病情:治疗前后对比观察生命体 (八)脑疝急救护理快速脱水、利尿，降低颅内压。 保持呼吸道通畅，给氧。必要时气管插管或气管切开。呼吸功能障碍者用呼吸机辅助呼吸。急症术前准备颅内压增高病人的护理2022/10/931(八)脑疝急救护理快速脱水、利

15、尿，降低颅内压。 颅内压增高病(九)脑室引流术病人的护理应严格的无菌操作引流袋的位置注意引流的速度控制引流的量观察脑脊液的性状妥善固定每日定时更换引流袋拔管时机及注意事项 颅内压增高病人的护理2022/10/932(九)脑室引流术病人的护理应严格的无菌操作颅内压增高病人的(十)心理护理健康教育颅内压增高病人的护理2022/10/933(十)心理护理颅内压增高病人的护理2022/10/333颅脑损伤病人的护理 发生率占1020，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。颅内压增高病人的护理2022/10/934颅脑损伤病人的护理 发生率占1020，仅次于四肢损伤，其分类颅脑

16、损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:硬脑膜外(下)血肿，脑内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤 线性骨折凹陷性骨折皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅内压增高病人的护理2022/10/935分类颅脑损伤头皮血肿颅盖骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤头皮损伤头皮损伤【头皮解剖概要】分为五层：各层的特点颅内压增高病人的护理2022/10/936头皮损伤【头皮解剖概要】颅内压增高病人的护理2022/10/头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅内压增高病人的护理2022/10/937头皮血肿颅内压增高病人的护理2022/10/337头皮裂伤 头皮裂伤 裂口大小，深度不一，

17、伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。 治疗 急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。颅内压增高病人的护理2022/10/938头皮裂伤 头皮裂伤 裂口大小，深度不一，伤口小出血也较头皮撕脱伤 多因头皮受到强烈的牵扯所致，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。治疗:急救用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血。颅内压增高病人的护理2022/10/939头皮撕脱伤 多因头皮受到强烈的牵扯所致，使头皮部分或整块自帽头皮损伤处理头皮擦伤剪发清创消毒包扎 头皮下血肿不需特殊处理 头皮血肿 帽状键膜下血肿 血肿一般较大

18、骨膜 下 血 肿 触诊有波动感 穿刺抽血 局部加压包扎 颅内压增高病人的护理2022/10/940头皮损伤处理头皮擦伤剪发清创消毒包扎 护理诊断1恐惧2疼痛 与受伤有关 3有感染的危险4组织完整性受损 5潜在并发症 休克 颅内压增高病人的护理2022/10/941护理诊断1恐惧颅内压增高病人的护理2022/10/341护理措施1生命体征的观察 2预防感染3头皮裂伤创口有无渗血渗液4必要时给予镇静剂，减轻疼痛。颅内压增高病人的护理2022/10/942护理措施颅内压增高病人的护理2022/10/342颅骨损伤是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅

19、神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折颅内压增高病人的护理2022/10/943颅骨损伤是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。颅内压增高病人的护颅骨骨折形成机制颅内压增高病人的护理2022/10/944颅骨骨折形成机制颅内压增高病人的护理2022/10/344颅盖骨折 线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。颅内压增高病人的护理2022/10/945颅盖骨折 线性骨折:颅内压增高病人的护理2022/10/34凹陷骨折可触知凹

20、陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。颅内压增高病人的护理2022/10/946凹陷骨折颅内压增高病人的护理2022/10/346凹陷骨折处理原则是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备颅内压增高病人的护理2022/10/947凹陷骨折处理原则是手术复位。颅内压增高病人的护理2022/1颅底骨折 多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。分为：颅前窝骨折 颅中窝骨折颅

21、后窝骨折颅内压增高病人的护理2022/10/948颅底骨折 多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。颅内压增高颅前窝骨折骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏 “熊猫眼”征、“兔眼征”颅神经损伤(嗅神经、视神经) 。颅内压增高病人的护理2022/10/949颅前窝骨折骨折累及眶顶及筛骨。颅内压增高病人的护理2022/颅内压增高病人的护理2022/10/950颅内压增高病人的护理2022/10/350颅中窝骨折脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) 。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。乳突区(Battle征)淤血。颅神经损伤(-):面、听。颅内压增高病人

22、的护理2022/10/951颅中窝骨折脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) 。颅内压增高病人的护理颅后窝骨折 颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、) 颅内压增高病人的护理2022/10/952颅后窝骨折 颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下诊断治疗临床表现确诊，X线、CT协助诊断。治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、 CSF 漏。CSF漏1-2周自愈，4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。颅内压增高病人的护理2022/10/953诊断治疗临床表现确诊，X线、CT协助诊断。颅内压增高病人的护护理诊断疼痛 与损伤有关恐惧 与受伤有关有感染的危险 脑脊液外漏。知识缺乏 缺乏脑脊液外漏后的相关体位要求及预防感染方面的知识。潜在并发症 颅内出血、颅高压、颅内低压综合征。颅内压增高病人的护理2022/10/954