非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响培训课件

1、非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度 研究背景房颤(AF)时心房的无效收缩导致心房血液淤滞，使动脉系统血栓栓塞和缺血性脑卒中的危险性增加5倍Framingham 研究表明AF患者脑卒中年发生率平均为5；50-59岁为1.5；80-90岁为23.5胡大一等报道我国AF脑卒中的患病率为24.8，华法林抗凝治疗率仅为2%马长生等曾调查北京地区非瓣膜病房颤（NVAF）患者，非抗凝状态下缺血性脑卒中年发生率为5.32非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响 研究背景房颤(AF)时心华法林抗

2、凝作用的荟萃分析02468AFASAK58%SPAF67%BAATAF86% CAFA42%SPINAF79%总计68%脑卒中发生率 (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 160100 mmHg)；既往有出血性脑卒中史；近六个月内曾发生胃肠道或泌尿生殖道出血；华法林过敏；确诊或怀疑的血液恶病质或凝血病、癌症患者；近2周应用维生素K者）患者出院后无监测INR条件者瓣膜性心脏病及人工心脏瓣膜患者拒绝应用华法林者9非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响研究对象-排除标准9非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华研 究 方 法本研究采用随机对照的研究方法

3、。入选具有应用华法林抗凝适应征的 NVAF或AFL患者，随机分入3组第一组以3.125 mgd起第二组以5 mgd起，无论INR是否达标，第3天起减至3.125 mgd第三组以5 mgd起，直至INR达1.8以上后根据INR调整至维持剂量10非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响研 究 方 法10非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法研 究 方 法入选患者每天16:00服华法林钠（上海信谊制药厂，国药准字H31022123）服药两次后于第3、4、5、7、9天早晨10时前测INR，根据INR调整华法林剂量，每次增减量为0.6251.25mg （具体调整方法见表、2

4、）需要快速抗凝的患者口服华法林的同时应用法安明，50007500iu，皮下注射，一日两次，47天，直到INR达到1.6以上停用INR靶范围结合2006房颤指南及国内研究报道设定为：75岁以下INR1.83.0；75岁以上INR1.62.5 11非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响研 究 方 法入选患者每天16:00服华法林钠（上海信谊制药研 究 方 法 1.8 1.8INR 2.5 2.5 INR3.0 加0.625 mg 不变减0.625 mg第710天华法林量 第7/9天INR 2.5 mg3.125 mg3.75 mg4.375 mg2.5INR3.01.8

5、INR2.51.5INR1.8 1.5第56天华法林量第5天INR 表1 第一、二组华法林剂量调整方法 1.81.8INR3.0加0.625 mg 不变9天后华法林量9天后INR 12非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响研 究 方 法第710天 第7/9天INR 2.5 m研 究 方 法2.5 mg2.5INR3.03.125/3.75 mg#1.8INR2.5加0.625 mg3.75 mg/不变*减0.625 mg1.81.8INR2.52.5INR3.05 mgINR1.89天及以后INR调整方法同第一、二组78天华法林剂量第7天INR第45/56天华法林剂

6、量第4/5天INR 表2 第三组华法林剂量调整方法注:#第4天达此标准或第5天2.2INR2.5则改为3.125mg,余改为3.75mg *第5天华法林为5mg的患者减至3.75mg，第5天已减量的患者剂量不变13非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响研 究 方 法2.5 mg2.5INR3.03.125/INR异常升高的处理建议INR 3 5 9 20 停药每日测INR待INR3.0时，华法林减量服用停药&VitK1 1-2.5mg每日测INR待INR3.0时，华法林减量服用 停药&VitK1 3-5mg必要时重复严重出血/严重过量 静脉VitK1（10mg）新鲜

7、血浆或浓缩凝血酶原VitK1 1/12小时14非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响INR异常升高的处理建议INR 3 研 究 方 法如果连续2次INR在治疗范围，改为每周2次，1周后如果INR稳定，即可过渡到每周1次，如连续2次（时间间隔1周）INR值稳定，此时应用的华法林剂量为维持剂量。此后仍至少要每个月监测1次INRINR达稳定后如再次超过目标范围，需复查INR，并寻找INR波动原因，确认后可适当增减剂量电话或门诊随访1个月15非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响研 究 方 法15非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法数据分析

8、和统计方法本研究中的计量资料均以s表示。组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用2 检验。比较三组基线情况及主要观察终点事件的差异， P0.05表示有统计学差异采用SPSS13.0统计软件16非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响数据分析和统计方法16非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量结 果17非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响17非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标入选病人基本资料入选对象84例，年龄2078岁(平均54.010.7岁) ，其中男性63例，女性21例第一组27例，第二组25例，第三组3

9、2例入选84例患者中，79例患者在应用华法林同时均给予法安明5000 7500IU，皮下注射，2/d，47d；5例慢性阵发性AF低危患者未合用法安明18非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响入选病人基本资料入选对象84例，年龄2078岁(平均54.三组基线特征三组的年龄、性别、身高、体重、合并用药（已证实有增强或降低华法林抗凝作用的药物如胺碘酮、心律平、奥美拉唑、安体舒通、喹诺酮类抗生素、头孢类抗生素、地高辛、肝素）、伴随疾病(如高血压、冠心病、糖尿病、心力衰竭、肝功能异常、甲状腺功能异常及脑卒中病史) 、起始INR值等基线特征差异无显著性19非瓣膜病房颤或房扑患者

10、应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响三组基线特征三组的年龄、性别、身高、体重、合并用药（已证实有P均 0.0552.711.4024/8170.36.674.814.61.170.118191410103152.59.7119/6170.97.473.816.51.160.915161000202357.010.3120/7167.78.872.318.11.190.1351512210125年龄(岁)75岁例数(例)性别 男/女(例)身高(cm)体重(kg)用药前INR值(例)合用胺腆酮(例)合用心律平(例)合用奥美拉唑(例)合用安体舒通(例)合用喹诺酮类药(例)合用头孢类药(例)合

11、用地高辛(例)合用低分子肝素(例)P值第三组第二组第一组三组患者基本特征及合并用药20非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响52.711.452.59.757.010.3年龄(岁非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响培训课件三组不同时间INR达标率三组在第3天和第9天达标率无显著差异，第3天时只有第二组中一例患者达标，该患者基础INR偏高（1.51）第9天达标率无显著差异，但第三组仍为最高（93.8%）第4、5和7天时第三组达标率分别为28.1%、56.3%和78.1%，比第一、二组达标率明显增高（P 0.05)，可明显缩短联合应用肝素及

12、住院时间。第二组比第一组达标率略高，但差异无显著性22非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响三组不同时间INR达标率三组在第3天和第9天达标率无显著差异0.0560.2950.62930(93.8%)19(76.0%)22(81.5%)第9天达标例数0.0180.0170.79725(78.1%)12(48.0%)12(44.4%)第7天达标例数0.0330.0170.63118(56.3%)7(28.0%)6(22.2%)第5天达标例数0.0460.0320.5079(28.1%)2(8.0%)1(3.7%)第4天达标例数0.9011.0000.9690(0%)1

13、(4.0%)0(0%)第3天达标例数二、三组P值一、三组P值一、二组P值第三组第二组第一组 表3 三组不同时间INR达标率的比较23非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响0.0560.2950.62930(93.8%)19(76.三组不同时间INR达标率的比较与第三组比较*P0.0524非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响三组不同时间INR达标率的比较与第三组比较*P60、4-6、20-30、45-72小时，故华法林一般在最初给药后2天起效 28非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响华法林：作用机制华法林（苄

14、丙酮香豆素）香豆素类口服抗凝药28华法林的药理特点有效剂量个体差异大与药物和食物有相互作用治疗窗窄需频繁监测半衰期长29非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响华法林的药理特点有效剂量个体差异大29非瓣膜病房颤或房扑患者评价华法林作用的指标-INR（WHO-1983）PT（凝血酶原时间）：稳定性差，影响因素多INR（国际标准化比值）：国际标准相同，容易监测，稳定性高。INR值和抗凝治疗的栓塞或出血并发症相关性远优于PTINR=患者PT值/标准混合血浆PT值ISIISI为国际敏感指数30非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响评价华法林作用的指

15、标-INR（WHO-1983）PT（本试验特点国内有关华法林最佳起始剂量的研究结果不同，可能与各中心调整INR的方法不同有关，本试验参照国外较统一的方法，试验前通过预试验设计出较为合理的监测及调整方法(见表1、2)，使试验能严格按照设计方案实施目前国内多以3mg/5mg起始，因本组试验应用的为国产华法林，每片剂量2.5mg，我们选择3.125mg(1+1/4片)或5mg（2片）起始，考虑到3.125mg5mg之间是否存在最佳起始剂量，设计了第二组因为进口华法林在国内各医院及药房尚不多见，且价格偏高，目前服用国产华法林的人居多，本试验中应用的为国产华法林，旨在将所得结果更广泛地应用于临床31非瓣

16、膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响本试验特点国内有关华法林最佳起始剂量的研究结果不同，可能与各结 论对于中国NVAF或AFL患者，以5mg为初始剂量应用华法林能使INR安全、迅速、有效地达标并稳定服药前3天可不必监测INR，从第4天晨起测INR，如达标则根据INR值减量至2.53.125mg，开始隔日测INR；如未达标，于第5、7天再测INR，此时如果达标，华法林则根据INR值减量至2.53.75mg如果9天内仍未达标，表明该患者应用华法林的维持量应较大，达标后应维持达标剂量而不应减量32非瓣膜病房颤或房扑患者应用不同起始剂量华法林对INR达标速度的影响结 论对于中国NVAF或AFL患者，以5mg为初始剂量应用结 论对于慢性低危的房颤患者，如不需快速抗凝，可不用低分子肝素，华法林亦可以3.125mg/d起始，服药前4天不必监测INR，可于第5天起隔日监测至达标本试验中华法林维持剂量波