集束化护理在ARDS患者中的应用课件

1、CONTENTS目录什么是ARDS1什么是集束化护理2集束化护理在ARDS卧位中的应用3CONTENTS目录什么是ARDS1什么是集束化护理2集束化1什么是ARDS1什么是ARDS什么是ARDS定义：ARDS，即急性呼吸窘迫综合征，是指由各种肺内和肺外致病因素所指的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征：炎症导致的肺血管通透性增高，肺泡内渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生理改变：肺容积减少，肺顺应性降低，严重通气/血流比例失调。什么是ARDS定义：ARDS，即急性呼吸窘迫综合征，是指由各误吸 （如溺水） 弥漫性肺部感染非肺源性感染中毒症胃

2、内容物吸入大面积创伤肺挫伤吸入性肺损伤（吸入毒性气体）长时间的纯氧吸入ARDS的常见危险因素败血症非胸部创伤大量输血输液所致急性肺损伤体外循环胰腺炎直接损伤间接损伤误吸 （如溺水） ARDS的常见危险因素ARDS的发病机制ARDS的发病机制ARDS的临床表现及体征表现1. 最早出现的症状是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。2. 呼吸困难的特点为：呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能经常规的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。体征早期：无异常中期：可闻及细湿啰音后期：明显湿啰音及支气管呼吸音ARDS的临床表现及体征表现ARDS的

3、影像及实验室检查X线胸片呈白肺：早期无异常，后期可出现肺间质纤维化的改变动脉血气分析：PaO2、PaCO2降低，pH升高。ARDS的影像及实验室检查X线胸片呈白肺：早期无异常，后期可ARDS的治疗要点氧疗高流量吸氧；呼吸机辅助呼吸；俯卧位通气维持体液平衡肾上腺皮质激素积极治疗原发病，对症支持ARDS的治疗要点氧疗高流量吸氧；呼吸机辅助呼吸；俯卧位2什么是集束化护理2什么是集束化护理集束化护理（Bundles of Care）定义：当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。目的：为患者提供尽量优化的护理服务。集束化护理（Bundles of Care）定

4、义：当患者在难集束化护理一个集束化护理方案通畅包括3-6个元素，每个元素都获得循证医学支持，共同执行的效果优于单一元素执行方案执行不具备强制性根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素不同病种也可以有不同的集束化护理方案集束化护理一个集束化护理方案通畅包括3-6个元素，每个元素都集束化护理方案特点元素多样性、灵活性01方案的可重组性02具体实施方案的多样性03具体实施方案由各元素组成04具有充分临床证据支持的元素05各元素实施的可行性、有效性和安全性06集束化护理方案特点元素多样性、灵活性01方案的可重组性02具完整而全面的具体元素（3个）具体操作流程、执行频率及评估细则明确制度，制定例会时间

5、及效果反馈制度一份完整的方案应包括完整而全面的具体元素（3个）具体操作流程、执行频率及评估细3集束化护理在ARDS患者中的应用3集束化护理在ARDS患者中的应用集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛护理血气监测俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛护理血气监 俯卧位通气是ARDS辅助治疗的手段之一，它指在施行机械通气时把患者置于俯卧式体位，通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵膈和心脏对肺的压迫，改善胸壁的顺应性来改善氧和，治疗难治性低氧血症。 俯卧位通气是ARDS辅助治疗

6、的手段之一，它指在施行机减少并发症，如消化道出血，胃肠蠕动减慢，深静脉血栓等采用动脉血或动脉化毛细管血。待脱机条件成熟后停止镇静镇静不足的危（undersedation）可引起应激、躁动、人机对抗、应激性高血压、意外拔管便秘：含水量约5%-15%，硬度类似老玉米粒减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间ARDS护理的五个集束化元素根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素典型的ARDS血气分析为：PaO2，PaCO2，pH 改善人机同步性（ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步，如无效触发、误触发、人机对抗等，其后果有呼吸机疲劳、机械通气时间延长、

7、撤机失败、镇静肌松剂使用增加等）嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。1、pH表示血液酸碱的实际状态降低跨肺压（跨肺压即使肺泡扩张的压力，等于气道内压力-胸膜腔压力，镇静剂可抑制呼吸）每日摄入量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量中心静脉压升高导致缺血ARDS护理的五个集束化元素完整而全面的具体元素（3个）翻转侧手臂，置于躯体下面镇静不足的危（undersedation）降低机体氧耗（呼吸窘迫时使氧耗由平静呼吸时的3%5%增加至50%以上，使心脏做功增加，心肌氧耗明显增加）经常变换体位也有利于痰液咳出。物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫步骤一：评估有适应症：有氧和障碍的患

8、者无禁忌症：脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇和严重血流动力学不稳定的患者。减少并发症，如消化道出血，胃肠蠕动减慢，深静脉血栓等步骤一：步骤二：准备物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫人员：5名或3名 1人站在头部，负责人工气道、头部等其他导管（所有导管均要有适当的长度）统一做法、口令、节奏俯卧位前改变体位，由组长位于床头，分工协作。步骤二：准备物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫步骤三：侧卧位病人移向一侧翻转侧手臂，置于躯体下面侧卧步骤三：侧卧位病人移向一侧步骤四：翻转安置病人的手臂步骤五：翻转后整理步骤四：翻转安置病人的手臂步骤五：翻

9、转后整理翻转将患者移到床的一侧（与翻转方向相反的一侧）将患者转侧卧位进而俯卧于床上两旁的人员给与足够的力量支持，防止身体其他管道或仪器脱落在患者胸部或髋部垫枕头或软枕，腿部放置软垫翻转将患者移到床的一侧（与翻转方向相反的一侧）两旁的人员给与注意事项俯卧位通气的时机宜在病变早期应用。每次通气的时间和频率应根据患者的耐受程度和改善氧和的效果来而定。俯卧位的时间应足够长，待进入恢复阶段且呼吸机条件明显下降时，可停止俯卧位通气。注意事项俯卧位通气的时机宜在病变早期应用。集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛血气监测俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或

10、吸痰镇静镇痛血气监测俯血气分析 ARDS患者出现肺部弥散，通气血流比值失常，以换气障碍为主，因此主要表现为缺氧。而由于肺通透性增高，肺间质水肿，引起呼吸变快，二氧化碳排出增多，多表现为呼吸性碱中毒。典型的ARDS血气分析为：PaO2，PaCO2，pH 血气分析 ARDS患者出现肺部弥散，通气血流比值失常，相关的血气分析指标血气的主要指标:PaO2、PaCO2、CaO2、SaO2、TCO2、AaDpO2、Shunt、P50。酸碱平衡的主要指标:pH、PaCO2、HCO3、TCO2、ABE、SBE及电解质（K+、Na+、Cl-、AG）相关的血气分析指标血气的主要指标:PaO2、PaCO2、C血气分

11、析采样采用动脉血或动脉化毛细管血。血样必须隔绝空气，即针头离开血管后马上刺入弹性好的橡皮中封闭，然后用双手搓血样针管使血液与抗凝剂混匀。采用肝素抗凝剂（500-1000U/ml），用量只要抗凝剂湿润针筒内壁即可。血气分析采样采用动脉血或动脉化毛细管血。血气分析1、pH表示血液酸碱的实际状态反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常参考值：7.35-7.45pH7.45碱血症2、动脉血氧分压(PaO2/PO2)指动脉血浆中物理溶解的O2单独所产生的分压。正常参考值：10.64-13.3kPa（80-100mmHg）临床意义：PO2的高低与呼吸功能有关，同时直接影响O2在组织中的释放。血气分

12、析1、pH表示血液酸碱的实际状态3、动脉血二氧化碳分压（paCO2/pCO2）指血浆中物理溶解的CO2单独产生的分压。正常参考值：4.655.98kPa（3545mmHg）临床意义：(1)pCO25.98kPa（45mmHg）原发性呼酸或继发性代偿性代碱，也称为高碳酸血症。(2)pCO24.65kPa（35mmHg）原发性呼碱或继发性代偿性代酸，也称为低碳酸血症。(3)CO2有较强的弥散能力，故动脉血pCO2基本上反映了肺泡pCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客观指标。3、动脉血二氧化碳分压（paCO2/pCO2）指血浆中物理4、动脉血氧饱和度（SaO2/SO2）是指血红蛋白被氧饱和的百分比。

13、正常参考值：95%-99%临床意义：与pO2密切相关，pO2降低时SO2也随之降低；当pO2增高时SO2也相应增高5、实际HCO3-（AB）与标准HCO3-（SB）浓度正常参考值：2227mmol/L临床意义：AB代表病人血浆中实际碳酸氢根浓度；SB代表病人在标准状态下的碳酸氢根浓度，即表示排除了呼吸因素影响，AB与SB的数值在正常状态下是基本一致的。4、动脉血氧饱和度（SaO2/SO2）是指血红蛋白被氧饱和集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛血气监测俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛血气监测俯镇静不足的危（underseda

14、tion）嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。1、pH表示血液酸碱的实际状态根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间血样必须隔绝空气，即针头离开血管后马上刺入弹性好的橡皮中封闭，然后用双手搓血样针管使血液与抗凝剂混匀。待脱机条件成熟后停止镇静无禁忌症：脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇和严重血流动力学不稳定的患者。指动脉血浆中物理溶解的O2单独所产生的分压。各元素实施的可行性、有效性和安全性含水100%：鲜奶、饮料、茶水等经常变换体位也有利于痰液咳出。可引起应激、躁动、人机对抗、应激性高血压、

15、意外拔管98kPa（3545mmHg）临床意义：常见的镇静评分Ramsay评分糊状便：此类型便含水量约50%-80%嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。1人站在头部，负责人工气道、头部等其他导管（所有导管均要有适当的长度）镇静镇痛对ARDS的保护作用降低机体氧耗（呼吸窘迫时使氧耗由平静呼吸时的3%5%增加至50%以上，使心脏做功增加，心肌氧耗明显增加）改善人机同步性（ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步，如无效触发、误触发、人机对抗等，其后果有呼吸机疲劳、机械通气时间延长、撤机失败、镇静肌松剂使用增加等）降低跨肺压（跨肺压即使肺泡扩张

16、的压力，等于气道内压力-胸膜腔压力，镇静剂可抑制呼吸）降低气道阻力（与抑制外钙内流和内钙释放有关）调控炎症反应镇静不足的危（undersedation）镇静镇痛对ARDS镇静不适的危害镇静不足的危（undersedation）焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗通气/血流 不匹配镇静过度的危害(oversedation)抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长谵妄睡眠障碍耐药镇静不适的危害镇静不足的危（undersedation）镇静常见的镇静评分Ramsay评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安

17、，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应注：3-4分为常规镇静目标常见的镇静评分Ramsay评分 分值 状态 护士每日唤醒的方法直至患者清醒并能正确回答3-4个简单问题，或逐渐表现出不适或躁动 每日定时暂时停止所有镇静药物输注重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴注至目标镇静水平（Ramsay 3-4分）待脱机条件成熟后停止镇静护士每日唤醒的方法直至患者清醒并能正确回答3-4个简单问题，避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，提高镇

18、静镇痛疗效的安全性减少自我拔管几率减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间减少并发症，如消化道出血，胃肠蠕动减慢，深静脉血栓等护士每日唤醒的目的避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，提高镇静镇痛疗效风险可引起应激、躁动、人机对抗、应激性高血压、意外拔管禁忌症哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血、严重颅内高压、癫痫持续状态每日唤醒先评估风险禁忌症每日唤醒先评估集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛血气监测俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛血气监测俯指导有效咳嗽或吸痰指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰、

19、协助翻身、拍背，促使痰液排出。嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操作，并注意观察痰的颜色、性质、量，及时做好记录。指导有效咳嗽或吸痰指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰、协助翻有效咳嗽的方法清醒患者：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气并屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。经常变换体位也有利于痰液咳出。长期卧床：病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、

20、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击515分钟，扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，在餐后2小时至餐前30分钟完成。 有效咳嗽的方法清醒患者：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手拍背手势拍背手势集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛血气监测俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素集束化护理严密监测出入量指导有效咳嗽或吸痰镇静镇痛血气监测俯出入量监测每日摄入量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量每日排出量：尿量、大便量、咳出物量（咯血、咳痰）、呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量出入量监测每日摄入量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量常见食物含水量含水100%：鲜奶、饮料、茶水等

21、大于90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥70%左右：米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼30%左右：馒头、饼、面包、烧麦、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）大便中的水分便秘：含水量约5%-15%，硬度类似老玉米粒正常排便：含水量约20%-30%，硬度类似面团或香蕉肉糊状便：此类型便含水量约50%-80%稀便（水样便）：含水量达80%以上常见食物含水量大便中的水分正确记录出入量护士保持严谨的态度和高度的责任心来完成工作。做好家属及陪护人员的健康教育，向他们解释记录出入量的必要性。使用标准的量具。认真评估病人的出入量，改进操作方法，提高准确性。加强制度管理，使用出入量专用表格。正确记录出入量护士保持严谨的态度和高度的责任心来完成工作。提问答疑提问答疑误吸 （如溺水） 弥漫性肺部感染非肺源性感染中毒症胃内容物吸入大面积创伤肺挫伤吸入性肺损伤（吸入毒性气体）长时间的纯氧吸入ARDS的常见危险因素败血症非胸部