重症支气管哮喘培训课件

1、重症支气管哮喘重症支气管哮喘 第四节 重症支气管哮喘 一、概述1 定义：临床上将反复发作且呈重度及危重发作的支气管 哮喘称为重症支气管哮喘，包括哮喘持续状态2 相关术语： 潜在致死性哮喘： 难治性急性重症哮喘 突发性窒息性哮喘 突发致死性哮喘 哮喘持续状态3 发病情况：重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10%， 病死率高达938%。是临床医生面临 的一个难题。重症支气管哮喘培训课件 二 分类1 急迅速恶化型2 逐渐失代偿型3 进行性不稳定恶化型 三 病因 重度哮喘发作的常见原因有：1、病人仍在接触过敏原或未能控制呼吸道感染； 2、机体脱水或呼吸道水分丢失过多，致痰液黏稠 形成痰栓；3、对常用平喘药

2、物如2 受体激动剂耐药或气道 反应性反跳性增高；4、存在严重缺氧、酸中毒及电解质紊乱；5、对糖皮质激素产生依赖而激素用量不足；6、发生气胸或纵隔气肿、肺不张等并发症。7、病人情绪过度紧张三 病因 四、病理生理 四、病理生理五、临床表现 哮喘发作期根据临床特点，分为轻度、中度、重度和危重四级。 重度哮喘 1、休息时即气短，端坐呼吸，说话常为单字，常有焦虑烦躁，大汗淋漓； 2、呼吸频率常30次/分，常有辅助呼吸肌参与呼吸，哮鸣音响亮,弥漫； 3、脉率120次/min常有奇脉吸气相血压降低25 mmHg ）。 危重哮喘: 在重度哮喘基础上出现： 不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾呼吸运动，哮鸣音减弱

3、，甚至消失，脉率变慢或不规则。五、临床表现六、并发症 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张； 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、 肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤 维化和肺原性心脏病。六、并发症 七、检查 1 、血常规检查发作时可有嗜酸粒细胞增高如并 发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒 细胞比例增高。 2 、痰液检查涂片可见较多嗜酸粒细胞，尖棱 结晶，粘液栓合并呼吸道感染，痰涂片革 兰染色、细菌培养及药敏试验有助于病原 菌诊断及指导治疗。 3、 肺功能检查：一秒钟用力呼气肺活量 (FEV1)1 L,最大呼气流速(PEFR)100 L/min。 七、检查 4、脉血气分析: PaO260

4、mmHg,SaO245 mmHg。 5、胸部X线检查： 哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度 充气状态；在缓解期多无明显异常，如 并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎 性浸润阴影同时要注意肺不张,气胸或纵 膈气肿等并发症的有无。 6、特异性过敏原的补体试验： 患者血样加入过敏原后测定特异性IgE ， 过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高 2-6 倍。 4、脉血气分析: 八、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 重症哮喘诊断标准 呈前弓位端坐呼吸，大汗淋漓，焦虑不安， 只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分。有明显 的三凹征，两肺哮鸣音响亮，常有奇脉 常规应用2受体激动和茶碱等支气管舒张剂 后

5、喘息症状不能缓解，最大呼气流量小于预 值的50% (4)吸空气时动脉血气分析结果: PaO260 mmHg, SaO245 mmHg。 重症支气管哮喘培训课件 （二）鉴别诊断 1 、心源性哮喘（1）多有高血压心脏病、冠心病、重度二尖瓣狭 窄等心脏病史；（2）夜间常有阵发性呼吸困难而憋醒；（3）胸部X线可见心影增大肺淤血表现；（4）咳粉红色泡沫血痰；（5）呼吸困难以吸气性呼吸困难为主或为双期呼 吸困难；（6）心尖部可闻及奔马律，两肺底可闻及湿罗音；（7）心电呈心脏病的相应表现。 （二）鉴别诊断重症支气管哮喘培训课件3 喘息性支气管炎（1）原有慢支病史；（2）以咳嗽咳痰为主寒冷季节发病；（3）发作

6、常与感染有关；与过敏原接触无关；（4）症状发作与缓解均较缓慢；（5）哮喘患者吸入2%异丙肾上腺素10分钟后最大 呼气流速较用药前增加20%以上，而慢喘支病 人则低于此值。3 喘息性支气管炎六、治疗（一）吸氧（高流量、高浓度的方式给氧） 鼻导管、面罩或高频通气给氧，可吸入氦 氧混合气体（氦气可使气道阻力下降， 耗氧量减少，加快二氧化碳弥散和排出， 改善肺泡通气）（二）控制感染：根据感染情况选择有效的抗生素。（三）维持水电解质酸碱平衡：出汗、呼吸不能进 食致失水使痰粘稠阻塞呼吸道致哮喘加重， 故应补液2000-4000ml/d左右，若出现离子紊 乱、代谢性酸中毒应及时纠正。 六、治疗（四）祛痰：化

7、痰片2片/次，日三次口服；沐舒坦：促进谈液排除溶解分泌物 2ml,tid缓慢iv或2ml-4ml加入 5%glucose200ml中静点； 也可雾化吸入。（四）祛痰：（五）2受体兴奋剂气雾吸入：舒张气道平 滑肌，降低血管通透性。抑制肥大细胞介 质释放。 速效：喘乐宁（舒喘灵）气雾剂，1-2喷/次， 3次/日； 喘康速：1-2喷/次，3-4次/日； 沙丁胺醇：100-200ug/次吸入， 2-4mg tid(o) 特布他林：250-500ug/次吸入， 1.25-2.5mg tid(o)长效：沙美特罗：50ug 日2次吸入 福莫特罗 4.5-9ug 日2次吸入（五）2受体兴奋剂气雾吸入：舒张气道

8、平（六）茶碱类药物治疗：松弛气管平滑肌， 增加黏膜纤毛清除能力，抑制炎性介 质释放，改善膈肌收缩力。 药物： 氨茶碱 负荷量4-6mg/kg 维持量 0.6-0.8mg/kg/h 0.25+5%glucose500ml中静点。 或0.25+25%glucose20ml中静推， 推注速度不宜超过0.25mg/kg/min（六）茶碱类药物治疗：松弛气管平滑肌， 多索茶碱（安赛玛，舒维新） 作用同氨茶碱，但不良反应轻，长效，镇咳 作用强 200mg+25%glucose40ml中，一日二次静推 300mg+5%glucose100ml中，一日二次静点 0.2-0.4g bid(o) 二羟丙茶碱（喘定

9、） 适用于伴有心动过速者， 0.25-0.5g加5葡萄糖溶液500ml持续静脉 滴注。 多索茶碱（安赛玛，舒维新）（七）激素 糖皮质激素 ：有抗炎、抗过敏和舒张支气管平滑肌等作用（1）地塞米松（氟美松）1020mg加10葡萄 糖溶液500ml中静脉滴注，每日给药 12次；亦可首,剂用10mg静脉注射，后 静脉滴注给药。（2）琥珀酸氢化可的松100200mg加液体静脉 滴注给药，46h给药1次。症状缓解后减量（七）激素（3）甲泼尼龙 中重度哮喘 40-80mg/次，iv 每次静推不少于10min 一日2次, 2-3天， 症状改善后改口服，8-16mg/d,bid(o), 5-7d 危重哮喘： 8

10、0-120mg/次，iv 一日3-4次, 症状改善后改口服，16- 32mg/d,bid(o),7-10d （3）甲泼尼龙 （八） 机械通气 1适应症 （1）PaO250mmHg, PH7.2而且病情继续恶化。 （2）不能忍受的呼吸窘迫。 （3）呼吸心跳骤停。 （4）严重的意识障碍，昏迷，大小便失禁 2方法 （1）插管前应给予镇静剂硫喷妥钠 g及肌松剂阿曲库铵0.6 。 （2）呼吸方式采用机控呼吸或辅助呼吸 （3）呼吸参数设置：潮气量：10-12ml/kg呼吸 频率10-12次/分；气流速率60L/分。 （4）某些重症病人可用低水平20cmH2O PEEP 和反比呼吸：呼:吸=0.4-0.8:

11、1，以减轻呼 吸肌作功改善通气功能。2方法（九）处理并发症 如气胸及纵隔气肿时给予排气， 肺不张时给予纤维支气管镜冲洗等（九）处理并发症 （十）预防 患者病情缓解后应注意避免再次发生寻找引 起哮喘发作或病情加重的原因，采取针对性 预防措施如： 1 避免接触过敏原，及时控制呼吸道肺部感染； 2 预防性应用平喘药物； 3 对糖皮质激素产生依赖者长期气雾吸入糖 皮质激素； 4 已明确过敏原者的脱敏治疗等均为经常采用 的有效方法。常用药物有色甘酸钠、曲尼斯 特、酮替芬等，需在发作季节前1个月给药。 （十）预防(十一）中医治疗近况 支气管哮喘是一种常见的变态反应性疾病， 其病情易反复发作,难以根治。属中医哮征 范畴。许多中医专家积累了丰富的经验， 兹就有关资料规纳如下：（一）病因病机方面 历代医家多认为痰瘀伏肺 为哮喘之根。但越来越多的研究者已认识 到瘀血亦是哮喘的重要病因病机之一：(十一）中医治疗近况（二）辨证治疗方面 1 、发作期 （1）针对寒热属性施治：哮分寒热，治分温清， 传统医家多按寒热分型辨治。 （2）强调活血化瘀、痰瘀同治：这是近年来治疗 哮喘的新趋势许多医家在辨证治疗的基础上， 使用活血化瘀药物而获得良