医院护理质量管理制度

1、护理质量理制度护理质量理委员会章第一章总则第一条第二条为加强对我院护理质量的控制，不断提高护理服务质量，确保护理安 全，根据护士条例及上级有关规定，结合我院实际，特制定本章 程。本委员会在分管院长领导下，负责全院护理质量管理目标及各项护理 质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。第二章组织第三条第四条本委员会由分管院长、护理部主任、副主任及护士长等组成。 本委员会设主任委员 1 人，副主任委员 人，委员若干人。第三章职责第五条本委员会主要职责1.负责制定全年护理质量工作计划；2.负责完善护理质量组织架构体系；3.负责医院各护理岗位的质量控制和质量监督；4.讨论制定并不断完善护理工作制度护理工

2、作质量标准护理质量考核评 价标准并建立质量可追溯机制；5.完善基本护理常规和护理技术操作规程；6.开展全院护理质量与安全教育提高护理人员的质量与安全意识对全院 护理质量实行目标管理责任制并将责任落实到科室和个人；7.负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案和护理质量持续改进方案。负责检查落实护理质量管理的执行情况，定期进行护理质量检查和评比；8.对护理质量实施检查和考核，对检查结果及时分析、评价、反馈，并提出整改措施确保护理质量持续改进9.对全院护理安全实施监控每季度对护理不良事件、护理缺陷进行分析，及时发现护理工作流程中的不足，1提出整改意见，并制定确保护理安全的相关制度和措施。第四章制度第

3、六条第八条第九条第十条组织护理人员进行护理质量持续改进和评价，严格执行各项护理工作 制度和护理技术操作规范。护理质量实行护理部、病区二级控制和管 理。建立例会制度，每季度至少召开一次会议。例会内容：分析总结阶段性护理质量情况，针对存在问题提出改进意 见，研究部署下一阶段全院护理质量工作任务。每次会议均应做好记录。护理质量理制度1.医院成立由护理部主任主任和部分护士长等组成的护理质量管理委员会负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控 制与管理。2.护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。（1）病区护理质量管理组：由 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施

4、全面控制及时发现工作中存在的问题与不足对出现的质量问题进行分析制定改进措施检查有记录并及时反馈每月将护理质量月 报表报上一级质控组织。（2）护理部质量控制组：由部分护士长组成，护理部主任或副主任每月参加检查每月按护理质量控制项目有计划有目的有针对性地对各病区的护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会 议上反馈检查结果，提出整改意见，并限期整改。3.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。4.各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月 以前报上一级质控 组，上一级质控组负责签阅意见。25.护理部汇报全院护理质量控制与管理情况每月召开一次护士长例会进行

5、护理质量分析每季度召开一次护理管理质量委员会会议讨论本季度护理质量存在的主要问题并提出改进措施每年进行护理控制与管理总结并向全院护理 人员通报。6.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。7.护理质量督检时间要求：护理部每月全院护理质量检查 次；护理部每月参加院级行政查房 次；护理部每年对全院护理人员技术操作考核 次；护理部每年对全院护理人员理论考试 2 次；护理部每月进行业务查房 次；护士长每月质量自检 4 次；护士长每月对护理人员技术操作、规章制度考核 次；护士长每月进行业务查房 次；护士长每周对设备、器械、急救物（药）品完好状态检查 次；护理质量核评价制度1.健全护理质量控制网

6、络组织，定期开展活动。2.科室护理质控小组定期对本护理单元进行质量检查周全覆盖总、 评价、反馈和改进措施。3.护士长每周进行 1 次护理质量检查，每月进行质量分析。4.护理部各质控组每月对全院护理单元质控一次并有记录。5.护理部每月进行一次护理质量全面检查对质量检查中发现的问题在护 士长会议上进行分析、评价，并提出整改措施。6.按照年度计划对全院护理人员护理技术操作和“三基”理论进行考核。3护理质量追溯制度为进一步加强护理质量管理保障患者安全根江苏省三级综合医院评 审标准实施细则（2012 版等规定，特制定本制度。1.护理质量管理委员会护理质量管理小组科室质控小组必须高度重视护理质量工作，做到

7、分工明确，专人负责。护理部主任和护士长为第一责任人，定 期检查、督促落实。2. 护理质量管理小组在护理质量管理委员会的组织领导下极开展工作，按计划进行督查并将问题以二联单形式反（第一联交护理部第二联交科室 护士长3.科室对存在的质量问题应从管理角度和责任人角度客观地进行追溯及时组织讨论分析查找原因制定切实可行的整改措施并积极改进责任追溯过程中，对责任人不按规定、原则、标准、流程和职责开展工作的，按绩效考核方 案进行考核，同时加强对责任人的培训和再考核。4.各科室整改后应在 1 周内向护理质量管理委员会申请复查理质量管理委员会接申请后在 24 时内（如遇节假日，则在节假日后的第一个工作日）做 出

8、应答，派出相应人员复查，并在原二联单上填写复查结论。5.对个别科室反复存在的质量问题护理质量管理委员会多次督促整改无 果，按医院相关规定进行严肃处理。责任制整护理管理制1.全体护理人员树立“患者为中心的服务理念全面实施责任制整体护 理，责任制整体护理覆盖率 100%。2.护理单元实行护士长责任组长责任护士三级管理根医院护理人员分层使用与管理办法对护士进行分层管理，工作职责明确，不断完善、修订4工作流程和质量标准，达到质量持续改进的目的。3.护士配置合理床护比达到国家标准危重一级护理患者数量较多的病 区适当增加护士，并设有机动护士。4.护理排班体现分组包干制，至少 2 个责任分组，每名责任护士均

9、负责一 定数量的患者，责任护士分管患者人数不超过 个。5.根综合医院分级护理指导原则细化分级护理标准和内涵落实患者基础护理病情观察治疗用药专科护理通交流健康教育心理护理等，不依赖患者家属护理患者为患者提供连续无缝隙护理服务分级护理合格率 95%。6.责任护士每天评估患者握分管患者的诊疗护理信息做“九知道主动巡视病房，减少呼叫器次数。护士长每天评估重点患者，落实好查房制度， 做到“四看五查一巡视7.加强患者安全管理，主动报告护理不良事件与缺陷，对有压疮、跌 /坠床管滑脱理异常等高危风险的患者每班进行评估并记录以警示标识， 采取有效防范措施，降低不良事件发生率。8.文书书写规范入院评估及时确护理记

10、录客观真实及时完整，字迹清晰护士长每日审查护理文书书写情况对出院病历进行终末质量审查并 签名。9.病区环境安静、安全、整洁、有序，严格落实陪护、探视管理规定 护士熟知病区停水、停电、火灾等紧急意外事件处理预案。10.护士长定期主动征求患者意见和建议患者提出的问题积极予以改进， 保证患者对护理服务满意率95%。11.定期对护理人员进行责任制护理方法培训与考核，提高护士对责任制整 体护理理念、实施方法、质量标准的理解与执行力。12.病区质量控制小组要将责任制护理落实情况作为质控重点，每月召开质 量分析会，针对存在的问题提出改进措施并记录，不断提高护理质量。513.各病区不断修订完善疾病护理常规、专

11、科护理技术规范与质量标准，规 范护士行为，提高业务水平，使患者得到高质量的护理服务。15.根据护理工作质和量、技术难度、患者满意度、出勤天数等综合要素考评护士，并与奖金分配、奖励评优、学习进修等结合，体现多劳多得、优绩优酬 的原则。16.护理部根据责任制护理开展情况、患者满意度、实时质量监控及护理工作量等进行量化综合排名，每季度评选优质护理服务先进病区，授予流动红旗， 并作为“评先评优”的主要依据。护理会诊度1.在护理工作中遇到疑难危重病例及跨病区多专科本科室难以解决的 护理问题时，可邀请他科或多科相关人员进行护理会诊。2.申请科室应认真填写会诊单填写患者的主要病史原有护理问题护理 措施及效果

12、、会诊目的要求等，简明扼要，以供会诊者参考。3.会诊形式及要求：(1)科间护理会诊：由病区护士长提出，责任护士填写护理会诊单科室应派专科护士或主管护师以上职称人员前往，一般应在 小时内完成护理会诊将会诊意见向病区护士长或当班护士交代要时在护理病历中。 同时，上报科护士长。(2)全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报 科护士长，由护理部确定护理会诊的时间并通知有关科室参加。（3）院外会诊：由申请病区护士长填写护理会诊单，送交护理部，护理部负 责与有关医院联系，安排会诊。4.护理会诊通常按上述形式进行如遇有紧急情况需要相关科室或有关部门解决时可电话邀请应邀会诊科室人员应立即

13、赶到现场进行指导同时报告护理部总值班，迅速进行人员和监护设备的协调。会诊结束，及时填写会诊单。6重点环节理管理制度1.重点环节包括以下内容：(1)重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病 人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。(2)重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。(3)重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特 殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。(4)重点员工：护理骨干、新护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。2.落实组织管理士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人

14、才，对重点时段的工作、人员、工 作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。3.落实制度：严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。4.落实措施病房针对重点环节结合本病房的工作特点提出并落实具体 有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。5.落实人力据护士的能力和经验对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果加强对重点病人的交接查对和病情观察并体现在 护理记录中。6.控制重点员工：工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。医疗文件理制度医疗文件是病人在住院期间的各种检查诊断治疗与护理的重要记录是医疗教学科研积累的有价值的原始资料它不仅是卫生机关的统计材料也是检 查医疗护理质量的重要依据和法

15、律依据，因此必须加强管理。1.由病房护士长负责管理 护士长不在时，由办公班护士负责管理。各班护 理人员均需按管理要求执行。2.住院期间的医疗文件要求定点有数病历中各种表格均应排列整齐不得7撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。4.病人或其家属需复印病历时理人员要立即报告医生院规定执行。 5.病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责管理。6.病房交班报告本需按要求记录全部用完后必须妥善保存以备查阅其 他护理记录按要求书写并保存。7.护士长定期查阅体温单、护理记录单等书写是否符合要求。8.体温单嘱单理记录单术护理单

16、院护理评估单随病例归档， 由病案室统一保存。护理查房度1.查房形式可分为：行政、业务查房、个案查房、危重病人护理查房及教学 查房等。2.护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间次数行政查房每月四次务查房每月一次案查房每季度一次病人护理查房随机检查。3.护士长查房每日至少三次主要检查护理质量指导危重患者护理研究 解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。4.每次护理查房前主持者要认真准备使查房具有科学性实用性和指导 性。5.查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，并认真记录。6.病区护士长每周参加科主任查房一次了解病人情况协调处理查房中发 现的问题。8护理疑难例讨论制度1.为提高护理质量及业

17、务水平，各专科疑难、特殊、死亡、护理纠纷病例及 新开展项目的护理病例等，作为护理讨论病例。2.各科必须严格执行病例讨论制度，建立护理病例讨论登记本。3.凡遇到危重疑难等病例病区护士长应组织科内护士进行科内护理病例 讨论，并及时记录。4.全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间护理部组织相应 科室的护理专家参加。5.急诊护理病例讨论应在 小时内完成。6.护理病例讨论时护理人员必须认真负责由病区护士长主持责任护士详细介绍病人的情况已采取的护理措施目前存在的问题等参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见建议需要注意的事情 以及经验教训等。7.各科室至少每季度进行护理病例讨论一次。8.护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩