重度颅脑损伤的培训讲义课件

1、重度颅脑损伤的重度颅脑损伤的三种头皮损伤（scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(brain injury)颅脑损伤可分为三种颅脑损伤可分为一、头皮损伤头皮解剖分五层特点血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。一、头皮损伤头皮解剖分五层（一）头皮血肿 共同表现局部隆起、疼痛、触痛（一）头皮血肿 共同表现局部隆起、疼痛、触痛处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，2448小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。 处

2、理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT处理特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合处理特重度颅脑损伤的培训讲义课件作好伤口及引流管的护理平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）法正常发声，以“T”（tube）表示。Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊

3、液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。0KPa(50-100mmH2O)防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键（二）去除病因：肿瘤 切除重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。压迫止血、防止休克，迅速送往医院0KPa(50-100mmH2O)可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）2 骨折片压迫脑重要部位可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）脑震荡为一过性脑功能障碍脑室引流管引流不畅的原因（二）去除病因：肿瘤 切除（二）脑脊液的颜色、量、性状（三）头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。作好伤口及引流管的护理（三）

4、头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫头皮撕脱伤压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏处理特点：剧烈疼痛，出血多、易休克头皮撕脱伤处理特点：剧烈疼痛，出血多、易休克血肿 清除（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，（二）去除病因：肿瘤 切除颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。引流袋高度低于创腔30脑震荡为一过性脑功能障碍（二）根据脑损伤病理改变的先后分为PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放

5、性和闭合性脑损伤。瞳孔变化患侧瞳孔扩大、对光反应消失；脑震荡为一过性脑功能障碍脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸严重时可出现昏睡、昏迷。交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；4、四肢肌张力增高、去皮质强直平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗 感染血肿切开引流，防止扩散，应原发性:脑震荡、脑挫裂伤原发性和继发性脑损伤1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔两侧阳性代表下运

6、动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。（1）临床表现外伤史颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒， 瞳孔缩小。4、颅内压增高和脑疝5分施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。瞳孔的生理变化正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。引流袋高度低于创腔30如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。密切观察病情变化，及时发现颅内压增高二、颅骨骨折定义 颅

7、骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。血肿 清除平卧位： 引流管开口需高出侧 颅骨骨折颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。 颅骨骨折颅骨结构颅骨结构成年病人若出现则为病理反射。其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）1岁半以内婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，不属于病理。包括:头皮血

8、肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。a、意识障碍程度逐渐加重Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出管口吸附于脑室壁将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁常见于有机磷类农药中毒、吗啡等药物中毒。按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。三、 脑 损 伤颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一（二）去除病因：肿瘤 切除多与脑挫裂伤的好发部位一致（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml压迫止血、防止休克，迅速

9、送往医院多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。多与脑挫裂伤的好发部位一致1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经最多见，最危险，可逆性，继发性分类部位形态与外界关系颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折成年病人若出现则为病理反射。分类部位颅盖骨折线性骨折凹陷性骨折线性骨折凹陷性骨折颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶

10、周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见颅底骨折 骨折部位 脑脊液漏 重度颅脑损伤的培训讲义课件重度颅脑损伤的培训讲义课件重度颅脑损伤的培训讲义课件 处理原则 （一） 颅盖骨折： 1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗 1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 骨折片压迫脑重要部位3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm4 开放性骨折 处理原则1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔处理原则 （二）颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症

11、。大部分脑脊液漏伤后12周自愈，否则行硬脑膜修补术。处理原则 （二）颅底骨折护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏35天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合（二）病情观察：明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征重度颅脑损伤的培训讲义课件脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。 脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物

12、滴脑脊液漏的护理 一抗使用TAT和抗生素，预防感染二要1.要取头高位，坐位、床头抬高1530 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免屏起气排便 四禁止1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺 脑脊液漏的护理 一抗使用TAT和抗生素，预防感染 三、 脑 损 伤 是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。 三、 脑 损 伤 是指脑膜、脑组织、脑分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:脑水

13、肿、颅内血肿分类（一）脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】 1. 神志不清或昏迷 5.多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见（二）去除病因：肿瘤 切除5分施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。概述为上运动神经元损害出现的原始反射。1分对于刺激无反应（none） C分如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。血肿 清除PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节

14、作用4分自然睁眼（spontaneous）靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。脑震荡为一过性脑功能障碍法正常发声，以“T”（tube）表示。按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。作好伤口及引流管的护理颅内血肿 颅内血肿(intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性双侧瞳孔大小多变、光反应消失，意识障碍，去大脑强直，四肢强直颅内血肿按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。 2硬脑膜下血肿颅内血肿按血肿的部位可分为硬脑膜外

15、血肿、硬脑膜下血肿和脑内血1硬脑膜外血肿是指颅骨和硬脑膜之间的血肿（1）临床表现外伤史颞部遭受直接暴力伤害后容易发生；意识改变原发性昏迷中间清醒期继发性昏迷；瞳孔变化患侧瞳孔扩大、对光反应消失；生命体征变化；神经系统体征可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射。1硬脑膜外血肿2硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成的时间可分为三类（1）急性硬脑膜下血肿病程在3d以内。（2）亚急性硬脑膜下血肿病程在伤后3d至3周以内。（3）慢性硬脑膜下血肿病程在伤后3周至数月。2硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成脑内血肿浅部血肿：深部血肿：出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑

16、挫裂伤的好发部位一致多见于老年人血肿位于白质深部脑表面可无明显挫伤进行性意识障碍加重脑内血肿浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶多见于老年人进行性意识障颅内血肿手术指征 a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者颅内血肿手术指征 a、意识障碍程度逐渐加重指瞳孔的直径小于2毫米。2 骨折片压迫脑重要部位2 骨折片压迫脑重要部位Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧

17、至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。注意有无颅内感染的迹象【临床表现和诊断】:（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合枕骨大孔疝 早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。拔管常于3天后CT检查血肿消退即可。指瞳孔的直径小于2毫米。4分自然睁眼（spontaneous）靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。期间注意观察有无颅内压增高的表现两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。引流袋高度低于创腔30c、有局灶性脑损害体征特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克因机械力牵拉发辫，

18、使头皮自帽状腱膜（3）血流量：（二）去除病因：肿瘤 切除手术方式 a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术 d、脑室引流术 e、钻孔探查术指瞳孔的直径小于2毫米。手术方式 a、开颅血肿清除术颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高颅内压增高颅内压颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液的静水压就代表颅内压。颅内压增高颅内压颅内压是指颅腔内容

19、物对颅腔壁上所产生的压力。一 颅内压的生理（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二） 正常颅压：（ 由三种内容物：脑、血液、 脑脊液和颅腔构成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节： （1）脑组织 （2）脑脊液 （3）血流量： PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用一 颅内压的生理（一） 颅腔容积：成人平均为140

20、0-晚期双瞳孔散大,光反应消失。（二）脑脊液的颜色、量、性状重度ICP 5.脑脊液：150ml防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗a、意识障碍程度逐渐加重a、意识障碍程度逐渐加重但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。法正常发声，以“T”（tube）表示。c、有局灶性脑损害体征两侧瞳孔大小不等。如仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶25万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹

21、签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）（3）慢性硬脑膜下血肿病程在伤后3周至数月。0KPa(50-100mmH2O)1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤3.颅内感染2.颅内肿瘤4.脑血管病2011年12月6.颅内先天性疾病7.脑缺氧5.脑寄生虫病8.良性颅内压增高晚期双瞳孔散大,光反应消失。引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤2011年12月颅内压增高分三度1.轻度ICP2.0 2.6Kpa2.中度ICP2.7

22、 5.3Kpa3.重度ICP 5.3Kpa2011年12月颅内压增高分三度1.轻度ICP2.0 颅内压增高主要表现一颅内压增高2011年12月1头痛 头痛是颅内高压的最常见症状之一。初时较轻，以后随颅内压增高进行性加重，清晨或晚间较重。头痛多在前额及双颞，与病变部位常不相关。用力、咳嗽、弯腰低头时常加重。2呕吐 头痛剧烈时可出现恶心呕吐。典型表现为喷射性呕吐。3视神经乳头水肿 是颅内压增高的重要体征。颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现一颅内压增高2011年12月1头痛 头痛重度ICP 5.T分：插管或气切无法正常发声两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。2呕吐 头痛剧烈时可

23、出现恶心呕吐。压迫止血、防止休克，迅速送往医院引流液 5.颅内压增高主要表现4生命体征变化 八颅内压增高的处理（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平 衡失调，观察血压、脉搏、呼吸， 为查明病因做好准备。（二）去除病因：肿瘤 切除 血肿 清除 脑积水 分流 感染 控制感染（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。 （2）脑脊液外因流。 （3）激素疗法。 （4）冬眠低温疗法。（四）抗感染：（五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中枢抑制。八颅内压增高的处理（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸一抗使用TAT和抗生素，预防感染触诊肌肉完

24、全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。血肿 清除颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。4分对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。4分对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。(五)其他并发症的观察与处理重度ICP 5.（二）脑脊液的颜色、量、性状颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经两侧阳性代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。3分呼唤会睁眼（to speech）正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。（一）根据受伤后脑组织是否

25、与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。一抗使用TAT和抗生素，预防感染2分有刺激或痛楚会睁眼（to pain）先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键晚期双瞳孔散大,光反应消失。肌力的评估级别临床表现0级触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）1级肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）2级可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离床面）4级能对抗较大的阻力，但比正常者

26、弱（能对抗外界部分阻力）.5级正常肌力（肌力正常，运动自如）差好一抗使用TAT和抗生素，预防感染肌力的评估级别临床表现0级触常见头部引流管脑室引流管硬膜外引流管硬膜下引流管常见头部引流管脑室引流管头部引流管的护理引流管护理总原则固定记录观察通畅无菌头部引流管的护理引流管护理固定记录观察通畅无菌脑室引流管头部引流管的护理（一）脑室引流管头部引流管的护理（一）固定（一）引流袋高度 平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平） 侧卧位： 以正中矢状面为基线，高出1518 改变体位后重新测量高度用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上妥善固定管道（二）标记固定（一）引流袋高度 平

27、卧位： 引流管开口需高出侧脑观察（一）引流速度及量 术后早期控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h ，如合并颅内感染时引流量可相应增加。观察（一）引流速度及量（二）脑脊液的颜色、量、性状颜色术后12日可略呈血性渐变浅黄色。 如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及 有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。量3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养无菌每日定时更换引流袋，记录引流液量 无菌所观察的内容记录所观察的内容记录1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢

28、想外抽出至有脑脊液流出2.管口吸附于脑室壁将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁3.脑组织、血凝块堵塞 注射器轻轻外抽 4.必要时更换引流管脑室引流管引流不畅的原因1.引流管放置过深过长、折曲脑室引流管引流不畅的原因硬膜下引流管头部引流管的护理（二）硬膜下引流管头部引流管的护理（二）防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键sounds）对疼痛刺激仅能发出无意（二）去除病因：肿瘤 切除Babinski征（巴宾斯基征）患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及 有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常