RFA联合缓释库和自体课件

1、RFA联合缓释库和自体疫苗治疗实体恶性肿瘤的临床研究1.立题依据RFA是近十年兴起的一种新的肿瘤局部治疗方法,具有操作简便、微创、并发症少、疗程短和安全可掌等优点。其缺点是有较高的残留和复发率。据二军大东方肝胆医院1341例病人/2696个原发肝癌,获得完整随访资料1142例/2331个。分析影响RFA术后残留的独立因素:1.肿瘤大小:直径3.0cm术后残留为4.0%；3.04.0cm为11.8%；4.05.0cm为21.8%； 5.0cm为45.7%。2.部位：靠近大血管，循环带走热量，无法达足够温度。靠肝门/胆囊/胃肠道/肝表,担心损伤。3.生长方式：浸润性生长的肿瘤，安全边缘更难确定。4

2、.术前TACE:行TACE后RFA残留明显降低,故对肿块大、部位在肝门、多发灶者，术前最好先TACE。1.1抗癌药缓释库由于保法1994年首次报导。其主要是利用无水酒精产生的肿瘤组织消融后的凝固块作为抗癌药物缓释库（intratumoral autologous therapeutic coagulum with drug depots，IATCWDD)。药代动力学:缓释库法Ara-C在肿瘤内仃留的半衰期为160分钟;而Ara-C水溶液在肿瘤内的半衰期仅6分钟。 肿瘤介入化学免疫治疗学于保法2014.9笫1版军事医学科学出版社。马旺扣2008研究注药射频大动物实验证明,RFA术中注入DDP,术

3、后14d,被消融组织中仍有较高浓度的DDP。肿瘤化疗主要是通过细胞毒药物对癌细胞进行杀伤,同时不可避免地对正常细胞(包括淋巴细胞)产生一定程度的杀伤。长久以来认为,化疗引起的肿瘤细胞凋亡无免疫原性,或诱导免疫耐受。因而普遍认为化疗和免疫治疗在功能上是拮抗的。然而近年越来越多的研究显示,部分化疗药可通过多种机制增强肿瘤的免疫原性,介导肿瘤的免疫应答。如紫杉类、环磷酰胺、多柔比星、吉西他滨、5FU均能引起肿瘤细胞免疫原性凋亡/坏死;紫杉类、环磷酰胺、吉西他滨能减少调节性T细胞对免疫的抑制而逆转免疫耐受;紫杉类和吉西他滨能促进抗原提呈;5FU、吉西他滨、多柔比星能增加杀伤性T细胞的活性,紫杉类能增加

4、DC活性;顺铂和5FU能上调Fas表达。HSPs结果PRFA后的兔肺VX2肿瘤原发灶生长缓慢,腹腔淋巴结转移率低于对照组,7天时VX2肿瘤HSP70表达较对照组增加(61.36%9.58%vs22.13%8.92%,P0.05) 兔肺VX2肿瘤经皮射频消融术前后HSP70表达的改变 实用癌症杂志2003.61.2自体肿瘤疫苗肿瘤疫苗是主动免疫的主要内容,分为细胞瘤苗、亚细胞瘤苗、分子瘤苗和基因瘤苗4种。肿瘤疫苗含肿瘤特异性抗原,可激活患者自身免疫系统,诱发特异性免疫反应,兼具预防和治疗作用,不良反应轻微,是一类极具开发前景的特异性药物。热休克蛋白(HSPs)是细胞和机体受到高温侵袭或生存威胁时

5、，合成量迅速增加的一类蛋白质(如HSP60、70、90等)，它们具有多种功能。Yoshino等研究表明，被HSP70激活的CD4+ T细胞存在于肿瘤组织内，并发挥抗肿瘤作用。Udono 等的研究亦表明从肿瘤组织获得的HSP70和小分子肽复合物具有肿瘤特异免疫原性，产生特异抗肿瘤免疫效应。将二者分离，单独存在的HSP70无此作用，而小分子肽在两小时内即大部分降解，含量甚微。因此，利用HSP70结合肽链这一特性获得特异性免疫原性和免疫抗性。热休克蛋白-肽复合物肿瘤疫苗研究已成为一个热点。RFA可使肿瘤局部产生大量HSPs,同时,大量肿瘤细胞凝固性坏死又释放出足量多肽抗原(包含该肿瘤的多种抗原),如

6、果在RFA治疗末,向局部注入适量的疫苗佐剂(如氢氧化铝),将HSPs和多肽抗原吸附结合到佐剂上就构成自体热休克蛋白-多肽复合肿瘤疫苗。在局部乃至全身产生特异性抗肿瘤免疫反应，可进一步杀灭RFA残留的肿瘤细胞和身体其它部位的微转移灶。免疫治疗对癌细胞数109的肿瘤有一定疗效,在局部充分减瘤基础上配合应用,对预防复发转移有重要意义。自体肿瘤疫苗形成及作用示意HSPs DC吞噬 HSPs+抗原 T细胞 抗原 提呈 增殖 离开LN DC树突状细胞(dendritic cells, DCs)是人体内最有效的抗原提呈细胞，近年来，DC已成为当今肿瘤生物治疗领域备受关注的热点之一，越来越多的证据表明由DC激

7、活的细胞免疫,特别是细胞毒性T淋巴细胞(CTL)介导的免疫反应，在机体抵御恶性肿瘤和传染性疾病中发挥着十分重要的作用，而且最近DC疫苗的临床、III期试验也取得了令人鼓舞的结果1,2，显示出DC疫苗在恶性肿瘤治疗中的巨大前景。DC疫苗的制备有肿瘤抗原多肽或蛋白直接刺激DC，采用肿瘤组织蛋白提取物刺激DC，抗原及细胞因子基因转染DC等方式。其中抗原基因转染DC或细胞因子基因转染DC，可以使抗原分子及细胞因子在DC内长期稳定表达，因而具有更好的刺激效果。由于DC具有强大的外来抗原识别、摄取和递呈的能力，能激活机体抗肿瘤的细胞毒性T淋巴细胞反应和刺激B淋巴细胞使其产生特异性抗体，因此，DC在机体抗肿

8、瘤免疫中起着必不可少的作用。 然而DC在体内的含量甚微，且大量的研究表明，肿瘤细胞通过干扰DC的正常分化、成熟，或通过一些可溶性因子导致DC表面的MHC、MHC类分子或共刺激分子的表达及功能受抑制，使其不能正常识别和提呈肿瘤抗原，从而不能激发有效的机体抗肿瘤免疫方应，肿瘤因而可以“逃避”机体的免疫机制得以生长。实体瘤内DC量少功差,将体外培养DC注入瘤体可增量增质促抗原提呈HSPs和多肽抗原致敏DC的方法?国内外研究水平(缓释库)临床瘤内注射化疗药物最早是Bateman在1955年提出的，但需每周注射，177例乳癌66%有阳性反应，但需反复多次注射。在过去10年研究越来越多，一是应用多聚物凝胶

9、作为药物载体延长药物在肿瘤内滞留时间，最近顺铂/肾上腺素(凝胶物治疗肝癌的期临床研究,29例中CR6例,10例患者在治疗后10个月没有复发。德国法兰克福大学Vogl等报告，顺铂4mg/ml及肾上腺素0.1mg/ml（最大注射剂量1mg）瘤内注射治肝恶性肿瘤，13例原发性肝癌（平均注3.1次）从注射前平均体积29.2ml降至14.5ml；17例结肠癌肝转移（平均注5.1次）从平均体积77.4ml降至68.3ml。治疗后6个月局部控制率分别为71%和38%,总累积生存时间分别为14.11个月和14.48个月。1994年于保法采用抗癌药+乙醇饱和液肿瘤内注射,使抗癌药较长时间保留在乙醇化学消融的肿瘤

10、坏死组织内。药物动力学证明,Ara-C在坏死瘤灶半衰期为160分钟,而Ara-C水溶液瘤内注射半衰期仅6分钟。751例(期89%),总有效率58.32%,1年生存率61%。马旺扣2008研究注药射频大动物实验证明,RFA术中注入DDP,术后14d,被消融组织中仍有较高浓度的DDP。国内外研究水平(肿瘤疫苗)目前研究较多的疫苗包括蛋白/多肽/DC/DNA。但蛋白疫苗免疫原性弱,DNA疾苗经临床试验效果不理想,DC疫苗制备复杂,需个性化处理,不利普及。目前大多数肿瘤疫苗处在/期临床试验阶段,一些疫苗在临床试验中已显示能诱发免疫应答和几乎无不良反应的优点。由于取得肿瘤组织制成自体肿瘤疫苗有条件、时间、成本等限制,不利普及。1998年,于保法采用在化学消融/抗癌药缓释库疗法基础上,进一步向瘤内注入疫苗佐剂或半抗原。十多年来,经大量动物实验证实加入半抗原可提高肿瘤细胞免疫原性和有效诱导或激活机体的肿瘤免疫反应。在645例中晚期肿瘤患者中临床应用,证实联合自