新生儿溶血病hemolytic-disease-of-newborn课件

1、放羊的故事一天,一位学者来到了一个穷苦的小山村.在山上碰到了一个放羊娃在放羊.闲扯之余,学者问到放羊娃 “孩子，你怎么不去上学啊！” 那孩子说：“额大说了，读书没什么用，读出来还不是在家种地，还不如趁早在家里干点活，额大还说了，等这窝羊出来，卖了钱就给俺娶媳妇呢！”孩子自豪的说， “你多大了，就要娶媳妇？” “我今年都快十四了，额大说，他当年象我这么大都有额了。” “那娶媳妇干什么呢？” “生娃。” “生娃后呢？” “放羊。”病例分析 患儿，男性，3天，因皮肤黄染十小时入院。系第一胎，第一产，38周孕，阴道自然分娩，产时无窒息，胎盘娩出完好，无脐带打结，绕颈，羊水清凉，胎便和初尿已解。10小时

2、前发现面色黄染，渐变全身，且无发热，抽搐。母孕期无特殊，无药物史，无不规则阴道流血液史。体格检查：体温36，脉搏136次分，呼吸44次分，体重3.2.足月儿貌，反应差，巩膜、身干、四肢等处皮肤中度黄染，结膜、甲床等苍白、无出血点及瘀斑。头颅无畸形，前囟1.51.5，平软，口腔黏膜未见异常。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无啰音。心率136次分，率整，心音稍纯，心前区闻未闻及收缩杂音。腹软，肝肋下1.5，质软，脾肋下1.0,质软。脐带未脱，无渗血渗液。脊柱及四肢无畸形，肌张力不高。本例患儿在出生内出现进行性加重黄疸，伴有贫血，查体可见反应欠佳，面部、躯干、四肢皮肤中度黄染，巩膜明显黄染，肝脾增大

3、贫血貌。医生询问母子血型得知：患儿血型为A型Rh(+),母亲为O型Rh(+)，存在血型不符是重要的发病原因。实验室检查一、溶血证据： 二、母婴血型不合三、血清特异性血型抗体检查（确诊） 1母血清：间接抗人球蛋白试验（抗体） 患儿红细胞(致敏)：直接抗人球蛋白试验(确诊） 2抗体释放试验（确诊ABO） 3血清游离抗体 确诊依据母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（-）ABO溶血病：改良Coombs（+）最终确诊为新生儿溶血病鉴别诊断先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血 双胞胎的胎胎间输血，

4、或胎母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血三项试验可资鉴别。 新生儿溶血病hemolytic disease of newborn制作人：泡子团队定义指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，约占85%。而Rh血型不合较为少见，约占15%。其他血型更为少见。 胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的血型抗体，当不完全抗体(1gG)进入胎儿血循环后，与红细胞的相应抗原结合(致敏红细胞)，在单核吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。若母

5、婴血型不合的胎儿红细胞在分娩时进入母血，则母亲产生的抗体不使这一胎发病；而可能使下一胎发病(血型与上一胎相同)。病因和发病机制ABO溶血病ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。Rh溶血 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、c、d、e(d抗原未测出只是推

6、测)，其抗原性强弱依次为DECce，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见。传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性。分娩时胎儿红细胞大量进入母体使母亲受到免疫Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质 首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘病理生理ABO溶血：黄疸；Rh溶血：胎儿重度

7、贫血，心力衰竭，重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。高胆红素脑病：血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染。 临床表现胎儿水肿黄疸贫血肝脾肿大胆红素脑病（核黄疸）胎儿水肿出生时全身水肿，皮肤苍白，常有胸、腹腔积液，肝脾肿大及贫血心衰，如不抢救大多死亡。严重者为死胎。多见于Rh血型不合溶血黄疸Rh不合溶血多在第一天出现黄疸，且黄疸较重。ABO不合溶血第二、三天出现多见，黄疸较轻，轻症易被忽略为“生理性黄疸”。黄疸在新生儿较其他年龄组都要常见，这与新生儿自生的生理特点有关，或与疾病因素有关，血中未结合的胆红素，尤其是游离的胆红素过高在新生儿期可引起核黄疸

8、而导致死亡或残疾。 新生儿胆红素代谢特点（一）胆红素生成较多： 1、红细胞数量相对较多，因此破坏也较多。2、红细胞寿命较短为80-100天。3、血红素加氧酶（使血红素分解成胆绿素）在生后1-7天内含量最高，产生胆红素的潜力较成人大。（二）胆红素与白蛋白结合转运能力差：新生儿出生时呈短暂的酸中毒，常影响白蛋白与胆红素的结合，早产儿白蛋白含量低等，都使胆红素的转运发生障碍。 （三）肝功能不成熟：1、摄取非结合胆红素的功能差：肝细胞内摄取和结合胆红素的Y、Z蛋白含量低。2、肝脏酶系统发育不成熟：主要是葡萄糖醛酸转移酶的量及活性不足。3 、胆红素排泄较差, 易致胆汁淤积。（四）肝肠循环增加肠道正常菌群

9、尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成胆素原尿胆原、粪胆原等；而且新生儿肠道内-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，将结合胆红素分解成葡萄糖醛酸和未结合胆红素，后者又被肠道吸收经门静脉而达肝脏，加重肝脏负担。总结：胆红素增加原因1、新生儿胆红素生成增加；2、肝脏摄取、结合和排泄胆红素的能力低；3、肝肠循环增加贫血胎盘中氧分压很低，胎儿血红蛋白代偿性增生，而当胎儿出生后，空气中氧分压较高，加重胎儿红细胞溶血重，由于红细胞破坏，患溶血症的宝宝都会有轻重不等的贫血 。肝脾肿大当胎儿出生后，空气中氧分压较高，加重胎儿红细胞溶血重，由于红细胞破坏，髓外造血增加，肝脾代偿性增生。胆红素脑病（核黄疸）警告期：嗜睡、反应

10、低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低 1224小时 ；痉挛期：抽搐、角弓反张和发热 1248小时 ；恢复期：抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，持续2周 ；后遗症期：核黄疸四联症：手足徐动、眼球运动障碍（落日眼 ） 、听觉障碍 、牙釉质发育不良病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻实验室检查母子血型检查 检查有无溶血 Hb6)；血涂片有核红细胞增多(10100个白细胞)；血清总胆红素和未结合

11、胆红素明显增加。 致敏红细胞和血型抗体测定 改良直接抗人球蛋白试验 即改良Coombs试验 抗体释放试验(antibody release test) 游离抗体试验(free antibody test) 诊断产前诊断 凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫 均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B1：64，提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每24周检测一次，当抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。生后诊断 新生儿娩出后黄疸出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良 C

12、oombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。 鉴别诊断先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血 双胞胎的胎胎间输血，或胎母间输血可引起新生儿贫血，但无重 度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶 血三项试验可资鉴别。 治疗产前治疗提前分娩 血浆置换 血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分娩的孕妇，进行血浆置换宫内输血 对胎儿水肿或胎儿Hb205molL(12mgd1)；LBW170molL(10mgd1)；VLBW102molL(7mgd1)；ELBW85molL(5mgd1) 。治疗

13、新生儿治疗 药物治疗供给白蛋白：血浆每次1020mlkg 白蛋白lgkg；纠正代谢性酸中毒：5碳酸氢钠；肝酶诱导剂苯巴比妥每日5mgkg，分23次口服，共45日静脉用免疫球蛋白：lgkg，68小时内静脉滴入。治疗换血疗法 作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 指征：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68molL (4mgd1)，血红蛋白低于120gL，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后12小时内胆红素每小时上升12molL (0.7 mgd1)者；总胆红素已达到342molL(20mg/d1)者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者；小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。方法：血源：首选Rh与母亲同型、ABO与患儿同型的血液，次之用AB型血浆和O型红细胞的混合血；换血量：一般为患儿血