精神药物急性中毒及处理课件

1、精神药物急性中毒及处理精神药物急性中毒及处理精神药物急性中毒及处理前言急性精神药物中毒属于内科急症，需要急诊抢救处理，以便及时挽救病人生命。在精神病人中，以抗精神病药，三环类抗抑郁药、碳酸锂、安定类药物中毒多见。这些药物常为病人的日常用药，精神科处方一般用药剂量大，服用时间长，病人易于在门诊得到，假如将一次处方总量吞服能引起严重中毒病症。我院急诊常见中毒药物有冬眠灵，氯氮平，阿米替林，碳酸锂，安定等。住院病人中也有因自杀观念驱使而吞服过量精神药物的情况发生，应注意防范。2021/1/122第一页，共52页。前言急性精神药物中毒属于内科急症，需要急诊抢救处理，以便及时挽救病人生命。在精神病人中，

2、以抗精神病药，三环类抗抑郁药、碳酸锂、安定类药物中毒多见。这些药物常为病人的日常用药，精神科处方一般用药剂量大，服用时间长，病人易于在门诊得到，假如将一次处方总量吞服能引起严重中毒病症。我院急诊常见中毒药物有冬眠灵，氯氮平，阿米替林，碳酸锂，安定等。住院病人中也有因自杀观念驱使而吞服过量精神药物的情况发生，应注意防范。2021/1/122第二页，共52页。临床表现主要有三类中枢神经系统抑制表现中枢和外周抗胆碱副作用的表现躯体并发症(低血压,吸入性肺炎,心衰,呼衰，肾衰，深静脉血栓形成等)2021/1/123第三页，共52页。临床表现氯丙嗪中毒,(致死量2.5-5.0)意识障碍,从嗜睡到昏迷,瞳

3、孔缩小对光反射迟钝,抽搐,低体温,低血压,心动过速,持久休克肌强直,震颤,少数人可见恶性病症群.2021/1/124第四页，共52页。临床表现.氯氮平中毒()未服过药者250mg就可以引起昏迷中枢抑制,谵妄及昏迷,癫痫发作约占8%.白细胞下降或升高瞳孔扩大,流延,支气管炎和肺炎较多见,病情进展性加重.应引起充分重视。2021/1/125第五页，共52页。氯氮平属三环二苯氧氮平类，中毒的表现可以用其受体药理学来解释。 氯氮平的药代动力学，在慢性精神分裂症病人平均半衰期为，分布容量Vd为7L/kg，肝脏首过效应减少其生物活性的50%，蛋白结合率高，代谢主要通过肝细胞色素P450酶Cyp1A2 、C

4、yp3A4、 和Cyp2D6至去甲氯氮平和无活性的甲氧氯氮平。氯氮平较传统抗精神病药与毒蕈碱受体的结合率小，但是在高剂量时仍可见抗胆碱副作用。典型的中毒病症包括镇静，心动过速，流涎，低体温。胃肠蠕动减慢。2021/1/126第六页，共52页。1992年瑞士消费商报道了该药上市后他们在药物检测中心观察到的150例欧洲人氯氮平过量病例。报告描绘的病症与受体药理学轮廓一致，包括：心血管系统心动过速，低血压，心律紊乱少见；神经系统瞌睡，嗜睡，精神错乱，定向障碍，谵妄，昏迷，抽搐，反射消失；自主神经系统流涎过多，瞳孔扩大，视物模糊，呼吸抑制，低体温。中毒病症最常见的是精神活动损害和心动过速，但这些病症不

5、会持续。吸入性肺炎是最常见的并发症。有极少数氯氮平过量的病例，报告了继发于低血压的急性肾功能衰竭，胰腺炎，肝炎，成人呼吸窘迫综合征和心肌炎。总死亡率约为12%，2021/1/127第七页，共52页。氯氮平在治疗时和药物过量时的作用和副作用，大部分可以用受体药理学来解释。抗精神病药物的治疗效果与其竞争性抑制多巴胺D2 受体有关。氯氮平属于非典型抗精神病药，其受体结合与老一代抗精神病药非常不同，这赋予它特殊的疗效。由于它优先作用于中脑边缘系统的D2受体而不是黑质纹状体的D2受体，因此较少引起锥体外系的副反响，并且不发生迟发性运动障碍的，同样由于氯氮平与垂体前叶D2受体结合少，使血清催乳素释放较少，

6、这方面的副作用轻。氯氮平的副作用来源于其对非多巴胺受体的交互作用。抗1-2受体可引起较强的交感神经效应，包括低血压等。抑制毒蕈碱M1受体产生抗胆碱能的副作用，而部分冲动M1受体产生流涎反响，这是氯氮平最令人讨厌的副作用之一。其它常见问题如体重增加，刺激食欲是由于抗组织胺和五羟色胺效应。氯氮平还有加重癫痫的危险，并且是剂量依赖性的。2021/1/128第八页，共52页。临床表现三环类TCA中毒，致死量950mg(38片)可引起复杂的临床病症包括：中枢神经系统和心血管中毒反响，死亡的主要原因是，严重的心脏毒性引起心律紊乱，室内传导阻滞，伴QRS波群增宽，房室传导阻滞，心室纤颤和难以处理的心肌抑制，

7、2021/1/129第九页，共52页。TCA的药理学效应是抑制生物胺再摄取，受体阻滞，毒蕈碱样乙酰胆碱能受体阻滞和奎尼丁样“膜稳定效应。严重的低血压是由受体阻滞导致血管扩张引起，由于交感肾上腺素能神经对去甲肾上腺素再摄取阻滞导致儿茶酚胺耗竭，心肌钠通道阻滞，损害了心肌的收缩性。中枢神经系统的效应是，激越，嗜睡，昏迷和癫痫发作。临床表现2021/1/1210第十页，共52页。临床表现碳酸锂中毒、急性锂中毒、慢性锂中毒蓄积、慢性过量合并急性中毒，其临床病症和实验室异常很广泛。轻度中毒，血锂程度1.52.0 mEq/L中度中毒，血锂程度2.12.5 mEq/L重度中毒，血锂程度大于2.6 mEq/L

8、2021/1/1211第十一页，共52页。50年来锂主要用于治疗双相障碍的病人，对7080%的双相障碍病人有效。锂治疗急性躁狂和长期预防双相障碍复发疗效肯定。由于其治疗指数低，在长期服锂的病人中，常有偶尔中毒或蓄意中毒的病例发生。锂治疗的毒性是普遍的，7590%服用锂治疗的病人在疗程的某些时期会有锂中毒的病症。虽然已证明锂的有效血浓度范围在，但在此血浓度时病人会发生许多副反响，血锂程度会发生轻度中毒的病症和体征，包括：明显震颤，恶心，腹泻，视力模糊，眩晕，意识混浊，腱反射亢进。血锂浓度，病人可出现更严重的神经系统并发症，例如：癫痫，昏迷，心律紊乱和持久性的神经系统损害。2021/1/1212第

9、十二页，共52页。锂几乎完全经胃肠道快速吸收。常用碳酸锂的重量是74道尔顿。从上消化道吸收后分布在全身体液中，但浓度较高的只有少数特殊部位如：脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞。标准剂型的达峰时间为2h，缓释剂达峰时间为4h到数天。锂的半衰期在普通人与老年人之间显著不同，普通人是12-17h，老年人伴有肾功能减退者或长期锂治疗者可到达2天。增加肾钠重吸收的因素也可以增加锂的摄取，大约60%的锂在近曲小管重吸收，20%的锂在髓襻重吸收，增加血管内钠含量因素如排出低渗尿，有升高血锂的危险。在血容量供给充足的病人襻利尿剂明显增加锂的排泄。相反，任何减少血容量和损害肾的因素例如：多尿症、呕吐、腹泻、发烧、硫

10、氮杂苯利尿剂、饮水量过少，应用非固醇类抗炎药，或血管紧张素转化酶抑制剂都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收。 2021/1/1213第十三页，共52页。可能增加锂中毒的其他危险因素有：同时服用其他药物，出现药物的交互作用；合并躯体疾病导致循环血容量减少。血锂程度的高度和高血锂的持续时间两者都与中毒的危险性有关。在急性中毒时临床病症与血锂程度相关，长期服药病人，中毒病症变化很大。当长期服药病人增加剂量或遇到促进锂盐吸收的因素时，通常是使血容量减少的情况慢性中毒和急性中毒的病症可以叠加在一起。2021/1/1214第十四页，共52页。临床表现心电图异常: QT间期延长，S-T段压低，T波改变，窦房结功

11、能障碍。高血钙，TSH升高，血白细胞升高，阴离子间隙缩小一价阳离子积累，减小阴离子间隙2021/1/1215第十五页，共52页。临床表现精神病症：瞌睡，意识模糊，精神错乱，昏迷。神经系统：震颤，肌肉虚弱，言语模糊不清， 头晕或晕厥，共济失调，抽搐，腱反射增强。胃肠道：恶心，呕吐，腹泻。肾脏：多尿，血容量减少。 内分泌：甲状腺机能减退，甲状旁腺机能亢进。 2021/1/1216第十六页，共52页。急诊处理原那么 迅速确立诊断，估计中毒程度。 尽快排除尚未吸收药物。 对已吸收的药物迅速排泄或解毒。 积极采用支持疗法。2021/1/1217第十七页，共52页。确立诊断病史和临床病症。要尽快向一切知情

12、人理解情况。有时通过陪伴人表达病史，诊断已能确立。血药浓度检测对早期诊断帮助不大。要注意理解中毒药物的种类、剂量、进入途径、服药时间、中毒后出现的病症、治疗经过等。还要理解中毒病人居室内、衣兜内的药瓶、残留药片数量。查阅上次门诊病历的取药纪录，均有助诊断和估计病人的中毒剂量。2021/1/1218第十八页，共52页。体格检查：1生命体征 T.P.R.BP.测量体温，注意保暖。以多导心电监护仪监测血压心率，通过心电监护仪，随时理解心率、心律、及心电图改变。注意呼吸的频率、节律幅变。观察瞳孔大小，对光反射，角膜反射，压眶疼痛反响。2021/1/1219第十九页，共52页。体格检查： 2意识障碍分级

13、：嗜睡:深睡、能叫醒、脑干反射对光反射,角膜反射等，生理反射肌腱、腹壁、提睾、存在浅昏迷、无言语反响、有痛觉反响、脑干反射，生理反射存在深昏迷、无痛觉反响、部分脑干反射，生理反射消失、出现病理反射2021/1/1220第二十页，共52页。体格检查：意识模糊、意识明晰度下降、对答不切题、定向力、注意力障碍谵妄、多见于抗精神病药物的抗胆碱能病症可表现为心率快、体温升高、口干、面红、瞳孔扩大、躁动不安等在精神药物中毒中，因过度镇静导致不同程度的意识障碍和抗胆碱能病症是最多见的。2021/1/1221第二十一页，共52页。3皮肤改变要注意：弹性、口唇颜色、气味、有无药渍、呕吐物、唾液分泌情况。4肺部呼

14、吸音，有无啰音，心脏杂音。5腹部，有无胀气，肠鸣音情况。6肌肉四肢，有无震颤、抽触、痉挛、肌张力、腱反射、病理反射，全面的体格检查有利于鉴别诊断，并能及时发现伴发疾病。 体格检查2021/1/1222第二十二页，共52页。实验室检查：1血尿常规、血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、血气分析、心电图，必要时查肝肾功能、胸X光片、便常规等。2血药浓度、尿液药浓度、胃液毒物鉴定、治疗中进展血药浓度监测。3实验室检查结果血药浓度等必须与临床相结合，血药浓度变化与临床表现相符合程度约为26-86%，因为药物中毒的处理必须争分夺秒，不必等待实验室检查结果。治疗措施以临床病症为主。2021/1/1223第二十三页，

15、共52页。中毒程度的估计：急性药物中毒有以下任何一种临床表现时均应看作危重的病例。深昏迷高血压或血压偏低 高热或体温偏低呼吸功能衰竭肺水肿6 吸入性肺炎7 心律失常8 躁动、谵妄9 癫痫发作10 抗胆碱综合征11 少尿或肾衰2021/1/1224第二十四页，共52页。鉴别诊断： 躯体疾病 低血糖反响 糖尿病酮中毒肝昏迷、尿毒症 昏迷 电解质紊乱脑部疾病 脑血管意外 脑外伤 癫痫发作 脑膜炎2021/1/1225第二十五页，共52页。治疗：治疗的关键是促进病人早日清醒一、 尽快去除尚未吸收的药物洗胃：尽快、彻底，不受服药时间4-12小时的限制，因精神药物多有抗胆碱能副作用，可延长药物在胃内的停留

16、时间，深度意识障碍的患者胃蠕动下降，加重了药物在胃内滞留，所以不受胃的生理排空时间限制，而一律进展洗胃。2021/1/1226第二十六页，共52页。洗胃病人侧卧，经口插管塑料、橡胶管应尽量抽出胃内容物后，再行灌洗，医生要帮助确定胃管确实进入胃中。洗胃液应微温，每次灌入300-500ml，屡次灌洗共10000-20000ml，1：5000高锰酸钾液用于精神药物中毒，过氧化物有机化合物也可用清水，生理盐水。洗胃的并发症，主要是吸入性肺炎，禁忌症主要是胃溃疡出血，食管静脉曲张等。2021/1/1227第二十七页，共52页。催吐、导泻催吐：只用于意识清醒合作的病人，令病人饮水500ml，压舌板刺激咽部

17、引起呕吐，需反复几次。不用催吐药，有潜在危险；口服活性炭：国外多用，对胃内药物有吸附作用30%，对锂盐无效。导泻：对于具有抗胆碱能作用的药物中毒，导泻药治疗作用甚微。禁用硫酸镁导泻，可加重中枢抑制。2021/1/1228第二十八页，共52页。治疗一、 对已吸收的药物迅速排除或解毒1输液及利尿利尿可促使药物及活性代谢产物从尿中排除，对巴比妥中毒、锂中毒有效，而对于与血浆蛋白结合较严密的药物从尿中排除很少，冬眠灵、氯氮平、阿米替林；利尿作用主要通过静脉输液，扩容来到达。速尿。2021/1/1229第二十九页，共52页。治疗2碱化尿液，少用，对巴比妥类有效对精神病药物无效并易引起低血钾，代谢性碱中毒

18、。3血液净化治疗、血液净化疗法抢救各种急性中毒、药物中毒是近年来医学开展的一大成果。水溶性、小分子不与蛋白或血浆成份结合的物质是血液透析的适应证,而不能透析的大分子,脂溶性的与蛋白结合的物质那么以血液灌流为好12021/1/1230第三十页，共52页。3血液净化治疗 血液透析和血液灌流治疗药物中毒的临床参考1临床病症进展性恶化2中脑功能抑制导致低换气、低体温和低血压3病情开展快，或合并昏迷、肺炎、败血症的倾向4药物排泄物功能受损5中毒药物控制代谢或有延迟效果甲醇、乙二醇、百草枯6中毒药物可去除效率超过体内自身去除率2021/1/1231第三十一页，共52页。血液净化治疗常见的中毒药物有：氯丙嗪

19、、氯氮平、阿米替林、多虑平等。这些药物具有脂溶性高，易与血浆蛋白结合的特点。应用血液灌流治疗，能有效地进步精神药物中毒病人的抢救成功率。2021/1/1232第三十二页，共52页。血液灌流的研究最初始于1984年,直到1990年初才应用于临床。适用于用常规方法如洗胃、补液、导泻、利尿等方法难以奏效的重度中毒病人的抢救,尤其适用于一些没有特效解毒剂的中毒者,或摄入药物及毒物的数量、成分不明者及混合毒物中毒者2。血液净化治疗2021/1/1233第三十三页，共52页。血液净化治疗国内大样本的临床研究显示: 血液灌流对于重度毒鼠强中毒、重度有机磷农药中毒和重度抗精神病药物和安眠药物中毒病人疗效确切,

20、抢救总成功率为94 .12%3至93.3%4，明显高于未灌流病例62. 50%。平均病程7.2,短于未灌流病例12 .53。国外个案报道较多，疗效有待随机对照临床研究和经济学评价。等报告一例成功治疗病例，并提出“毒代谢动力学Toxicokinetics概念。 2021/1/1234第三十四页，共52页。术前本卷须知： 灌流前，查血药浓度，确定中毒药物。补足血容量纠正低血压。注意补钾。注意血小板、血色素、有无出血倾向。控制病人躁动、用屏风将病人隔开。签署知情同意书。准备好抢救药品。 2021/1/1235第三十五页，共52页。4解毒药 对抗冬眠灵、氯氮平中毒无特效解毒剂；利他林、美解眠 安定可用

21、氟马西尼(苯二氮卓受体拮抗剂)，疗效好0.52mgmg静点副反响有焦虑、恶心、抽搐等。禁忌：苯二氮卓与三环类抗抑郁药混和中毒 三环类抗抑郁药中毒QRSs者 癫痫病人用苯二氮卓治疗者。 氟马西尼过敏者。2021/1/1236第三十六页，共52页。解毒药三环类抗抑郁药引起的谵妄、心律失常，可用毒扁豆碱中枢新斯的明对抗、 骨骼肌。使用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症并不是解毒，早期还用于诊断三环类中毒。毒扁豆碱的副作用可引起抽搐，诱发癫痫、和严重心动过缓型心律失常。应用有争议。如今多主张用利多卡因治疗心律失常，较为适宜，平安有效；50-100mg静注,1-4mg/min维持2021/1/1237第三十

22、七页，共52页。支持治疗积极的支持对症治疗是贯穿整个治疗的主线，往往决定患者的转归和预后，其目的是保护和恢复重要脏器功能，维持机体正常代谢状态，帮助病人渡过危险期。治疗应个体化，防止千篇一律，特别是对两种、三种以上药物混合中毒者。2021/1/1238第三十八页，共52页。支持治疗 1、 亲密观察病人神志、瞳孔、呼吸、循环、尿 量等情况，加强护理防止褥疮。2、 保持呼吸道通畅，给氧、吸痰、必要时使用 呼吸中枢兴奋剂可拉明0.375、洛贝林 3mg/iv,ml液体静点维 持。对镇静药引起的中枢性呼吸抑制有 效。2021/1/1239第三十九页，共52页。支持治疗3、 维持循环功能，保持水电解质平

23、衡： 对昏迷病人要导尿，计录24小时出入量； 补液量3000ml左右，并根据尿量调整输液量，做到量出为入； 正常人程度衡为2750ml，药物中毒病人因 利尿作用水的排出量增多。输液量要以尿量为根底，发热吐泻病人适当增加；不可过多计算皮肤不显汗呼吸道的水分排出量。人体内生水350ml/日，昏迷病人脂肪氧化生水较多，以维持病人的心肺功能为主。液体比例含盐液体1000ml，其他为葡萄液。 2021/1/1240第四十页，共52页。支持治疗电解质：昏迷病人24小时不吃饭，需要3克钾、9克盐。再根据血电解质测查结果调节。补钾原那么，见尿补钾，浓度不可过高15%氯化钾10ml+500ml液体速度不可过快最

24、快15%氯化钾7ml+500ml/2h低血钾可导致心动过速。心律紊乱。高血钾可导致心脏停搏。2021/1/1241第四十一页，共52页。支持治疗4、 治疗低血压休克、在补液根底上应用升压药，多巴胺、20-100mg+500ml液体静点、间羟胺、20-40mg+500ml液体静点冬眠灵禁用肾上腺素、阿米替林引起的低血压可用去甲肾上腺素1-2mg+500ml液体静点注意严防渗漏氯氮平中毒可用苯肾上腺素2021/1/1242第四十二页，共52页。支持治疗5 、控制抽搐，抽搐在精神药物中毒时常见，频繁发作可导致高热加重脑水肿，应积极治疗。首选地西泮10-20 mg静注；也可用氯硝西泮；苯妥英钠100m

25、g静注。、控制谵妄，毒扁豆硷和安定类。权衡利弊2021/1/1243第四十三页，共52页。支持治疗、 纠正酸中毒、精神药物引起的呼吸抑制、换气缺乏可导致呼吸性酸中毒，体内无氧效解增加乳酸生成又可出现代谢性酸中毒。处理：维持呼吸功能，必要时气管插管，改善二氧化碳储留纠正酸中毒、根据血气分析结果补碱。5%碳酸氢钠)2021/1/1244第四十四页，共52页。支持治疗、 预防肺部和泌尿系感染，翻身拍背、雾化吸入适当使用抗菌素。、 增强抵抗力、补充营养、保肝 可用血浆白蛋白，葡萄糖醛酸内酯，维生素丙静点。2021/1/1245第四十五页，共52页。病例男性,34岁04-12-16吞服阿米替林90片,在

26、外院昏迷抢救4天,因发热谵妄转入我院.37.5/120次/130/80/,双肺细湿啰音,瞳孔5,对光反射迟钝,口干,面红,肠鸣音弱,肌震颤.意识不清,躁动不安,双手抓空,大量错觉.用手电筒查瞳孔时表现极度惊慌,无法检查.见听诊器时喊“蛇、蛇、神是蛇。ng/ml, 次日 454.1 ng/ml去甲替林血浓度204.1 ng/ml 254.3 ng/ml2021/1/1246第四十六页，共52页。病例诊断: 阿米替林药物中毒 (程度?) 谵妄状态 肺炎治疗:保肝利尿抗感染营养支持心电监护. 血液灌流. (330.4 ng/ml ,180.1. ng/ml)第二天意识恢复,体温正常第三天出院2021

27、/1/1247第四十七页，共52页。病例2刘玉辉，男性，48岁,吞服氯氮平5g(200#)于2005年9月28日中午离家出走，当晚在同仁医院急诊被发现。昏迷、查血确定为氯氮平中毒1037 ng/ml于05年9月29日，凌晨五时左右给予洗胃距服药时间大概17小时病情曾好转，说出家人联络方式30日下午3时因躁动，不能平卧，不能合作转入我院， T37.1 P138-144次/分，R40-47次/分 BP145/90mmHg血氧饱和度70%，意识不清，无交流性言语，躁动明显，大汗，呼吸困难，紫绀，瞳孔5 双肺满布细湿啰音，肠鸣音无。氯氮平血浓度， 去甲氯氮平899.7 ng/ml, 实验室查、 Na1

28、51、 Cl115、 、WBC19400、 N90%、 HCV升高2021/1/1248第四十八页，共52页。病例2诊断：急性氯氮平中毒程度? 谵妄、肺炎、心衰、呼衰、性质？反跳 药物血浓度和临床病症治疗：安定类？抗感染、强心速尿、西地兰、硝酸甘油给氧、体位、雾化吸入去除体内药物、血液灌流 条件) 2021/1/1249第四十九页，共52页。病例210月日灌流前。T 37.1 P 125次/分 R 40次/分 BP 125/90 mmHg，血氧饱和度76%治疗过程中心率下降至110次/分，血氧饱和度升至95%，患者病情渐稳定。10月2日意识好转，能进少量流质饮食。血药浓度回示氯氮平为去甲氯氮平

29、为。10月3日患者意识明晰，能说出自己的名字认识家人，生命体征尚稳定，排便。血药浓度为去甲氯氮平为10月4日病情稳定，氯氮平浓度降为去甲氯氮平降为氯氮平10月5日痊愈出院。2021/1/1250第五十页，共52页。参考文献实用内科学第11版精神药物的合理应用第3版精神病学第4版内科危重病诊治精神科急诊医学。内科急症治疗学第2版。12、Hum Toxicol 1984 Jun;3(3):165-71 Lidocaine and amitriptyline interaction during experimental haemoperfusion. Heath A, Lofstrom B, Martensson E.13、Int J Artif Organs 2000 Sep;23(9):618-23 Is there a role for hemoperfusion/hemodialysis as a treatment