急性冠脉综合征的心电图诊断课件

1、急性冠脉综合征的心电图诊断一、急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征。包括： ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA）1、ST段抬高型心肌梗死定义 ： 心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬 高。 ST段抬高标准： 在V2-V3导联男性J点抬高0.2mv（40岁以下J点抬高0.25mv），女性抬高0.15mv 在其他导联 男女性 J点抬高0.1mvST段抬高型心肌梗死心电图（1）T波倒置 面向缺血区导联上出现。（2）ST段呈弓背向上型抬高 在面向心肌损伤区

2、的导联上出现。（3）病理性Q波（时限0.03s 振幅1/4R 或者呈QS型） 在面向坏死区的导联上出现。 临床上，当冠脉某一分支发生闭塞，则受损部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。体表心电图可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。对应导联ST段压低如ST段抬高伴有对应性导联ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。对应导联ST段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。对应导联ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证

3、据。镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上，压低幅度0.5 mV，则常为梗死扩展。心肌梗死的心电图演变及分期急性心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为：（1）超急性期（超急性损伤期） 心梗发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上显示高大T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。（2）急性期 开始于梗死后数小时或数天，可持续到数周。坏死型Q波、损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。（3） 亚急性期（近期） 出现于梗死后数周至数月

4、，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。（4） 陈旧期（愈合期） 出现在梗死数月后，ST段和T波回复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系导联 心室部位 供血的冠状动脉II III AVF 下壁 右冠脉或左回旋支I AVL V5 V6 侧壁 左前降支或左回旋支V1-V3 前间壁 左前降支V3-V5 前壁 左前降支V1-V5 广泛前壁 左前降支V7-V9 正后壁 左回旋支或右冠脉V3R-V5R 右心室 右冠脉 在急性心肌梗死发病早期（数小时内），尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低

5、，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断。超急性期T波常见的损伤型ST段抬高形态ST抬高型心肌梗死图形ST抬高型心肌梗死图形2、非ST段抬高型心肌梗死定义：是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或 无ST-T异常。也就是说：心电图不具有特异性，需要结合临床病史、心 肌酶和心肌蛋白检测。 非ST段抬高型心肌梗死心电图非ST段抬高型心肌梗死心电图行3.AMI的心电图鉴别早期复极早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显，T波高尖不对称。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极

6、可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。45岁以上病人诊断早期复极要慎重。早期复极心包炎心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。心前导联ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4V3V2V1。肢体导联ST段抬高、和aVF。PR段压低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。心包炎高血钾高血钾可以出现ST段抬高。广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。QRS波无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。高血钾左束支阻滞时AMI的诊断MILIS标准：1.在I, aVL, V5, V6,导有病理性Q波；2.心前导联R波递减顺序改变；3.V1-V4

7、导联S波降支上存在0.05s切迹(Cabera信号)；4.V4-V6导联R波升支上出现0.05s的切迹(Chapman信号)；5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6而V6有Q波；LBBB时AMI的诊断RBBB合并心肌梗死心电图上表现： 心室除极初始向量表现为心肌梗死特征，终末向量表现为右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。T波改变Wellens综合征为心绞痛伴V2-V3导联T波倒置，可波及至V1、V4导联，这种心电图表现提示左前降支近端严重狭窄，还提示左前降支病变容易发生再闭塞。T波改变 二、AMI的心电图预测因子QRS波终末变形 ST 段变化导致QRS终末形态改变，

8、正常状态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波振幅50或更高的J点；在RS为主的导联S波消失。QRS波终末变形墓碑形ST段抬高急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显

9、著增高。可作为判断AMI预后的一个独立指标。 墓碑形ST段抬高巨R波QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出现在ST段抬高最明显的导联。急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。出现巨R波形时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变，振

10、幅变化不大。QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。巨R波巨R波缺血性J波缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时，心电图出现明显J波。 缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。 急性心梗患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波，数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现。缺血性J波缺血性J波缺血性J波历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路

11、1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难

12、求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响

13、(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲

14、击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上

15、转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案

16、：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿

17、江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的

18、主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人