冠脉搭桥术后护理课件

1、冠脉搭桥术后 护理查房病史简介： 基本信息患者：C5床 葛乃铭性别：男性年龄：71岁入院时间： -09-29主诉：发作性胸闷胸痛10余年，再发加重12天既往史：有“高血压”病史17年，有“糖尿病”病史1年余病史简介： 患者于 -10-13在全麻下行“非体外循坏下主动脉-冠状动脉搭桥术”，于12:40术毕转入ICU。 转入时带入气管插管，接呼吸机辅助呼吸：SIMV模式，距门齿23cm ，右颈内深静脉置管及左桡动脉置管各一根，均在位畅，敷贴外观干燥，尿管一根在位畅，尿色黄，切口敷料外观干燥，胸带固定胸廓，心纵引流管及左侧胸管各一根均在位畅，外接水封瓶，水柱波动存在，引出红色液体，术中共搭血管桥3根

2、。Braden评分8分，予卧气垫床。 医嘱给予抗感染、护胃、化痰、营养心肌、抗凝等治疗。36.0-38.1，遵医嘱给予抗感染治疗体温75-102次/分，遵医嘱给予营养心肌、减慢心率降低氧耗心率 患者机械通气20小时后成功脱机，拔除气 管插管，鼻导管吸氧3L/min呼吸 76-160/29-80mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油、 多巴胺组液泵入，维持血压在目标值血压病史简介：5-12cmH2O，医嘱维持中心静脉压在正常范围内CVP 6.1-11.8mmol/L，医嘱予胰岛素组液泵入， 根据血糖值调节胰岛素的泵入量血糖心纵引流量100-230ml，左侧胸液130-430ml，患者术后18.3小时的左侧

3、胸液430ml，心纵引流230ml引流患者主诉疼痛明显，疼痛评分4-5分，予镇痛泵、芬太尼组液泵入后，疼痛评分2-3分疼痛病史简介： 患者于 -10-16上午，拔除左桡动脉置管及心纵引流管，转胸外科进行进一步治疗。实验室检查：血气分析Na+ 139-144mmol/LK+ 3.5-4.7mmol/LPH 7.37-7.45PCO2 38-42mmHg Lac 1.05-1.9mmol/L HB 84-140g/LPO2 81-155mmHgBE -0.2-3.8mmol/L护理问题呼吸型态改变1心输出量减少2代谢紊乱3有皮肤完整性受损的危险4疼痛5锐普PPT论坛chinakui转载：75-10

4、2次/分，遵医嘱给予营养心肌、HB 84-140g/Liv 泵入HB 84-140g/L搭桥效果不好、血管通畅度不好妥善固定气管插管，每班交接插管深度、盘带的松 紧度、气囊压力。护理评价：ICU期间，患者疼痛得到有效监测，疼痛评分2分。对症处理：利多卡因50100mg iv泵入高浓度氯化钾的操作护理目标：患者在ICU期间，未发生潜在并发症。容量血管收缩，肺循环阻力高遵医嘱查血电解质、血气分析，异常结果及时汇报医生，维持酸碱平衡，避免人为的因素造成呼酸或呼碱。护理评价：患者在ICU期间，焦虑有所缓解患者主诉疼痛明显，疼痛评分4-5分，予镇痛泵、芬太尼组液泵入后，疼痛评分2-3分预防着凉，给予抗感

5、染治疗。观察水封瓶内是否有水柱波动。血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等护理问题知识缺乏6焦虑7潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等8锐普PPT论坛chinakui转载：P1 呼吸型态改变 护理目标：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达满意值。护理措施：妥善固定气管插管，每班交接插管深度、盘带的松 紧度、气囊压力。每小时评估气道加温湿化效果，及时倾倒冷凝水。严密监测病人的生命体征。遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。严格无菌操作，床头持续抬高30，翻身、拍背q2h，预防肺不张的发生，适时吸痰，观察痰液的色、质、量。口腔护理q6

6、h。护理评价：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达到满意值。P2 心输出量减少护理目标：患者在ICU期间，得到有效监护护理措施：严密监测生命体征，每小时记录T、P、R、BP，观察病情变化。遵医嘱使用血管活性药物。HR：最好控制在60-80次/分。BP：最好控制在100-140/60-90mmHg，合并高血压的患者的血压，应控制在120-140/80-90mmHg。每小时监测患者CVP，维持在812 cmH2O。注意观察患者的心律，术后3天内每天需描记全导联ECG，与术前心电图相比，注意观察Q波的大小、T波及S-T段的变化，及时发现心肌缺血。护理评价：患者在ICU期间得到有效监护。P3 代谢紊乱

7、 护理目标：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质平衡得到有效监护。护理措施：遵医嘱查血电解质、血气分析，异常结果及时汇报医生，维持酸碱平衡，避免人为的因素造成呼酸或呼碱。遵医嘱测血糖 q2h，根据血糖值及时调节胰岛素的泵入量，理想随机血糖目标值控制在8.3-10 mmolL。遵医嘱使用中心静脉置管给予高浓度电解质泵入，维持血清钾在4.5mmol/L。监测心电图、尿量等，合理安排输液顺序和速度。根据血气分析结果及时调节呼吸机参数护理评价：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质紊乱得到有效监护。P4 有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者在ICU期间，未发生皮肤破损护理措施：予卧气垫床

8、。翻身、拍背q2h。保持床单元清洁、平整、干燥。能够进食后，鼓励患者多进食，保证营养供给。护理评价：患者在ICU期间，未发生皮肤破损。P5 疼痛护理目标：ICU期间，患者疼痛得到有效监测护理措施：密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，及时通知医生。向患者讲解疾病相关知识，疼痛的原因，安置患者舒适的体位。遵医嘱给予芬太尼组液泵入止痛，观察药物的疗效及不良反应，及时评估疼痛评分。护理评价：ICU期间，患者疼痛得到有效监测，疼痛评分2分。P6 知识缺乏护理目标：患者在ICU期间，能够对疾病的知识有所了解，做好术后的康复工作。护理措施：向患者讲解疾病的相关知识。术后活动：早期体力允许的情况

9、下即可进行适量的小范围活动。胸骨注意事项：患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。12周（3月）后，基本可以恢复正常生活。手术切口注意事项：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失。由于截取大隐静脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。P6 知识缺乏术后饮食：初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复。水溶性膳食纤维对于冠脉手术后的患者也是适用的，可以防治手术应激引起的胃肠道功能紊乱，预

10、防便秘。合理应用保健食品，可以调节血脂，降低血压，控制血糖，保障手术的远期效果。术后6个月可以回院复查。主要复查血生化，心电图，超声心动图，胸片，必要时作冠脉CTA，并调整术后用药。护理评价：患者在ICU期间，对疾病的认识有所提高。P7 焦虑护理目标：患者在ICU期间，焦虑能够有所缓解护理措施：1、使用呼吸机辅助呼吸期间，加强与患者沟通，鼓励患者配合护理，尽早拔管。给予心理疏导，告知患者疾病的相关知识，使其对疾病有深入的认识。鼓励患者的家属参与护理中，应用探视时间，家属鼓励患者康复。护理评价：患者在ICU期间，焦虑有所缓解P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症

11、、肾衰竭等护理目标：患者在ICU期间，未发生潜在并发症。护理措施：严密观察患者的生命体征，心率、心律，及时发现心电图的异常变化。术后心律失常一般发生在术后24-72 h，术后48 h达高峰严密观察患者的引流量，定期挤压，保持引流通畅，记录引流液的色、质、量，发现异常及时汇报。肢体气压治疗bid。注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢25-30。间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后6小时可松解弹力绷带。禁止在患肢穿刺或输液。每班检查肢体皮温及足背动脉搏动情况，以观察肢体血液循环。鼓励患者作患肢的等长等张伸缩活动。P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症

12、、肾衰竭等做好各管道的护理，严格无菌操作，及时更换污染的敷料记录患者24小时出入量，观察患者的尿量、尿比重、血钾等指标的变化。预防着凉，给予抗感染治疗。护理评价：患者在ICU期间，未发生并发症。定义在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。1.桡动脉回旋支 2.乳内动脉前降支冠状动脉旁路移植术：大隐静脉右冠体外循环下CABG一、心电图的监测搭桥术后心肌缺血的原因： 搭桥效果不好、血管通畅度不好 吻合口狭窄 移植血管急性堵塞 冠脉痉挛体外循环下CABG一、心电图的监测心肌缺血的治疗： 硝酸甘油持续泵入 冠脉痉挛时：钙通道阻滞剂（合心爽） IABP辅助 血管桥堵塞：再

13、次手术治疗体外循环下CABG一、心电图的监测 心 率 容量不足 心动过速 血管扩张剂 措施：补充容量 受体阻滞剂 心率：6080次/分最理想体外循环下CABG一、心电图的监测心 律 CABG患者25%出现Af 原因：术中对心房的刺激、容量不足 停用受体阻滞剂 治疗：可达龙 75mg iv 或 600mg/50ml iv泵入体外循环下CABG一、心电图的监测心律 室性心律失常原因：低温、低心排、电解质紊乱 对症处理：利多卡因50100mg iv iv 泵入体外循环下CABG 二、血压的监测 血压低容量不足、低心排 处理：正性肌力药物、扩管、钙 剂、强心剂 血压高高血压病史、低温、躁动 处理：镇静

14、、降温、血管扩张剂 血管活性药物双泵更换体外循环下CABG二、血压的监测 血压波动血容量不足、心功能不全 处理：补足血容量、充分镇静、改善心功能体外循环下CABG三、CVP 512cmH2O 每3060min测量一次，根据其变化了解右心功能和循环血量的情况，决定补液速度心功能好：积极补液，参照尿量、胸引心功能不好：注意补液速度，参照cvp保持机体水平衡，保持电解质平衡中心静脉压和动脉压的临床意义CVPBP临床意义处理方法血容量不足充分补液正常血容量轻度不足适当补液心功能不全，容量相对过多强心，舒张血管正常容量血管收缩，肺循环阻力高舒张血管正常心输出量低，容量血管过度收缩补液实验补液试验 又称作

15、容量负荷试验 (1)测定CVP基础水平 (2)根据患者情况，10-15min内快速iv NS 200250ml (3)观察患者症状、生命体征的改变 (4)观察CVP改变幅度体外循环下CABG三、CVP 补什么：根据病人情况 晶体：林格氏液、NS、GS 、补充电 解质 胶体：血浆、白蛋白、成分血 循环系统的护理体温监测 循环系统的护理肤色、皮温的观察 密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。呼吸系统的护理呼吸系统的护理肾功能监护 体外循环导致急性肾衰竭表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，应加强肾功能监护，维持血清钾在血钾值：4.0-4.

16、5mmol/L左右。肾功能正常者，维持血清钾在血钾值：4.5-5.5mmol/L左右。临床补钾应严格遵循以下基本原则1.禁止静脉直接推注 静脉补钾溶液浓度不宜过高、速度不宜过快，因易导致心跳骤停等致命性并发症； 临床配置氯化钾溶液浓度一般不超过40mmol/L，即100ml液体中氯化钾含量不超过3克； 静脉补钾的速度不宜过快，速度不大于1.5g/h。2.见尿补钾 补钾治疗期间严格记录尿量，每小时尿量必须30ml，或者每日尿量不少于700ml。其他应注意事项3.补钾过程应同时注意纠正机体酸碱失衡及其他电解质紊乱； 4. 临床可参考以下公式制定补钾治疗方案，一边治疗一边及时复查并调整治疗方案。 补

17、钾的公式 （期望值-实测值）*体重（kg）*0.3/0.4 得到的数值就是30氯化钾的毫升数 泵入高浓度氯化钾的操作高浓度补钾应选择中心静脉导管，避免疼痛以及静脉痉挛及血栓形成； 泵入速度每小时不超过20mmol（50ml/h）; 调节速度前，应将微泵开关关闭，以防止短时间内大量钾进入体内。 泵入浓度可以使用10氯化钾，严密监测血电解质至少每小时一次； 高钾血症治疗1.葡萄糖酸钙 10%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射；本法作用很快，治疗后1-3分钟即可见效，但持续时间短，仅30-60分钟，如10-20分钟未见效果可重复注射；但对使用洋地黄药物者慎用；2.碳酸氢钠 除对

18、抗高钾对细胞膜作用外，还能促使钾进入细胞内，可使用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，用后30-60分钟起作用，并持续数小时，本法的优点是纠正高钾血症的同时，还能纠正酸中毒；但合并心力衰竭的病人慎用；葡萄糖和胰岛素 10%葡萄糖500ml+10u胰岛素在一个小时滴完；呋塞米注射液 可促使钾通过肾脏排泄离子交换树脂透析 神经系统的监护 术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常，若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。每班评估瞳孔、GLS评分、镇静分级评分。管道的护理常 见 管 道管道的护理心包、纵膈引流管 1、妥善固定、做好标识。 2、保持引流管通畅，接负压吸引，每隔1小时挤压1次；

19、观察水封瓶内是否有水柱波动。 3、每小时记录引流量、色与性质的变化； 管道的护理心包、纵膈引流管4、术后连续2小时，引流量大于200ml/h，引流液呈鲜红色；有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理；管道的护理心包、纵膈引流管 5、 密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。 管道的护理尿管 记录每小时的尿量，防止逆流。管道的护理中心静脉导管及动脉测压管 中心静脉导管通路使用1.中央腔：空位常规液测压管2.侧支1：升压药物/降压药物3.侧支2：常规泵KCL4.外周：胶体静脉推注药物不经高浓度药液通路进行 管道的护理气管插管1.根据血气分析结果及时调整各呼吸机参数。气管插管应固定牢固，经常测量气囊压力及管端距门齿