中医诊断学闻诊问诊课件

1、中医诊断学一、听声音音哑与失音、太息。定义-发声嘶哑者为音哑；欲语无声着为失音。两者病因病机基本相同。太息指情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁或短叹。临床意义 音哑与失音：1.新病属实证（金实不鸣）外感风寒（风热），肺气不宣，清肃失职。 2.久病属虚（金破不鸣）精气内伤，津枯肺损，声音难出。闻 诊听声音谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。为热扰心神，属热证、实证。多见于温热病热入心包或伤寒阳明腑实证。郑声：神志不清，语言重复，声音低微。为心气大伤，精神散乱之虚证。独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。多见于心气不足、神失所养之虚证，或气郁生痰，蒙蔽心窍，见于癫病和郁证。咳嗽：为肺失宣降，肺

2、气上逆。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声为咳嗽。咳声紧闷为寒湿；咳声清脆多属燥热夜间咳甚为肺肾阴虚。咳嗽无力咳出白沫为肺虚；咳声不扬兼咯黄稠痰属肺热。咳声持续片刻多属风；咳声阵法，发则连声不绝，涕泪皆出，咳后有鸡鸣样回声者为顿咳或百日咳。咳声如犬吠样为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。听声音喘：呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。哮：呼吸喘促而喉间有哮鸣音，声高断续，常时发时止，缠绵难愈。内有痰饮宿疾，复感外邪而引动伏痰而发。短气：呼吸急促，不足以息，数而不能接续，气虽急而不伴痰鸣，似喘而不抬肩。虚证：肺气不足或元气大伤；实证：痰饮、气滞、瘀血阻于胸腹。听

3、声音呕吐：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口而吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。呃逆：是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。因外感或内伤，气滞、痰饮、或偶感风寒、饮食刺激所致。嗳气：即“打饱嗝”，多见于饭后，气体由胃向上出于喉间而发出的声响。听声音口气：口中酸臭味伴食欲不振，脘腹胀满者为胃肠积滞。口中臭秽多属胃热，也见于口腔不洁。口气腐臭或兼咳出脓血者多属内有溃腐脓疡。若口臭秽难闻，牙龈腐烂，为牙疳。病史气味异常：血腥味为出血、便血。腐败味为疮疡化脓。尸臭味为脏腑衰败。烂苹果味为消渴患者晚期酮症酸中毒者。尿骚味为水肿晚期病人。嗅气味热势较高，常于日晡之时（即申时

4、，为下午35时）明显口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、舌红少津者痰瘀阻络，筋脉拘挛胀痛，纳呆厌食，身目发黄常见的寒热症状类型：大便中夹有脓血粘液（脓血便）痢疾（二）问疼痛的部位背痛久病，量多色清，夜间尤甚肾气不固失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻食滞内停（一）口渴与饮水口不渴饮一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚恶寒，反恶热者疼痛的时间、程度、喜恶咳嗽无力咳出白沫为肺虚；多见于暴发火眼或天行赤眼潮热定时发热，或定时热甚，如潮不荣则痛（二）问疼痛的部位脘痛问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。第一节 问

5、诊的意义及方法 一、问诊的意义弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的第一节 问诊的意义及方法二、问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语重点全面，系统全面必要提示，避免暗示第二节问诊的内容问诊的内容一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的内容一、一般情况包括姓名、性别、年龄、民

6、族、婚姻状况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等问诊内容二、主诉主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。主诉 症状（体征）部位性质程度时间问诊内容三、现病史现病史-是指病问诊内容人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及诊治的经过。现病史发病情况病变过程诊治经过现在症状问诊内容四、既往史 既往史-又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况 五、个人生活史个人生活史-主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。问诊内容六、家族史家族史-是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和疾病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因第三节问现在症问现在症是指

7、对患者就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴及睡眠，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。问现在症 恶寒感到寒冷，加衣被或近火取暖 仍不能缓解 恶风遇风觉冷，避之则缓，较恶寒 为轻 畏寒感到寒冷，加衣被或近火取暖 能缓解寒怕冷一、问寒热热发热-指患者的体温升高或体温不高，但自觉全身或 局部发热者。第三节 问现在症一、问寒热 常见的寒热症状类型： 寒热并见（恶寒发热）寒热但寒不热 但热不寒寒热往来寒热独见第三节 问现在症一、问寒热(一)恶寒发热病人在恶寒的

8、同时，出现发热（体温升高），多见于外感病的初期阶段。兼症病机恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧等表寒证 发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证 发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证 第三节 问现在症一、问寒热(三)但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。壮热身发高热，持续不退，甚至不 恶寒，反恶热者潮热定时发热，或定时热甚，如潮 汐之有定时者微热热势不高，或仅自觉发热，体 温不高但热不寒 第三节 问现在症一、问寒热(三)但热不寒潮热阳明潮热湿温潮热阴虚潮热热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午35时）明显身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午

9、后尤甚午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生第三节 问现在症一、问寒热(三)但热不寒微热特点兼症 病机 气虚发热长期微热，烦劳则甚神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热阴虚发热长期微热盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火第三节 问现在症一、问寒热(四)寒热往来邪正交争于半表半里发无定时发有定时见于伤寒少阳病。寒热往来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一

10、日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。第三节 问现在症二、问汗问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。 阳气（动力） 津液（物质基础）蒸化玄府（汗孔）（门户）汗异常汗出病邪的性质机体阳气的盛衰津液的盈亏腠理的开合第三节 问现在症二、问汗（二）有汗全身有汗全身有汗表证有汗表热证风性开泄，热性升散，热蒸津 液外泄外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠 理不密，津液外泄里证有汗自汗日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺大汗蒸蒸发热，汗出不已里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳战汗恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争二、问汗（二）有汗局部有汗第三节 问现在症头汗头面汗多，兼面赤心

11、烦，口渴舌红上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗脾胃病或易紧张阴部汗下焦湿热半身汗邪阻经络，气血运行不周第三节 问现在症三、问疼痛疼痛实证实邪阻滞，气血运行不畅不通则痛虚证气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养 不荣则痛疼痛的时间、程度、喜恶问疼痛疼痛的性质疼痛的部位疼痛的伴随症状第三节 问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质胀痛疼痛带有胀满的感觉气滞作痛 头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎刺痛疼痛尖锐如针刺之感瘀血窜痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、 行痹（肢体关节

12、疼痛而游走不定）冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证第三节 问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质 灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证 重痛疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机 闷痛疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻 肺或痰浊痹阻心脉 绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受瘀 血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机 第三节 问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质 掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感 筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通 痠痛疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血 运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养 隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休 空痛疼痛带有空虚之感虚证第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位头痛后脑痛连项背

13、 头痛 巅顶痛 两侧头痛 前额连眉棱骨痛 厥阴经 太阳经 少阳经 阳明经 第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位胸痛胸膺部位作痛，兼有咳喘者 胸痛部位 胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者 心 肺 胸痛性质兼症 虚里憋闷刺痛胸痛喘促，痰黄而稠胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗 瘀阻心脉 热邪壅肺 肺痈 肺痨 第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位胁痛胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，纳呆厌食，身目发黄灼痛，头晕面赤刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁痛性质兼症肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛肝血瘀阻饮停胸胁之悬饮病第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛

14、的部位脘痛进食后痛势缓解者进食后加剧者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘灼痛，喜凉恶热者脘痛特点兼症多属虚证多属实证寒证热证第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位腹痛大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发少腹冷痛，牵及外阴腹痛部位性质脾胃虚寒膀胱气滞胞宫气滞血瘀寒滞肝脉第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位背痛风寒之邪客于太阳经脉风湿阻滞，经气不利督脉损伤肩背疼痛者背痛连项者 脊痛不可俯仰者背痛第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位腰痛肾虚腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重寒湿痹病腰部刺痛拒按，固定不移瘀血阻络腰脊疼痛连及下

15、肢经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血湿热蕴结下焦腰痛第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位四肢痛疼痛游走不定（行痹）感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）感受寒邪为主重着而痛（湿痹）感受湿邪为主关节红肿热痛（热痹）感受湿热之邪或风寒湿郁久化热关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）痹病日久， 痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）肾虚四肢痛第三节 问现在症四、问头身胸腹（一）头晕 头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数 肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻肝阳上亢头晕目眩，

16、过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠 气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘肾精亏虚头晕第三节 问现在症四、问头身胸腹（二）胸闷 兼有心悸气短心气不足甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻痰多，兼咳喘痰浊阻肺胸闷第三节 问现在症四、问头身胸腹（三）心悸惊悸不安，恶梦纷纭惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢 脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩 心脉瘀阻心悸第三节 问现在症四、问头身胸腹（四）胁胀 精神抑郁，善太息肝气郁结口苦，急躁易怒，舌苔黄腻

17、肝胆湿热胁胀（五）脘痞脾胃气滞（六）腹胀腹胀喜按虚脾胃虚弱拒按实食积胃肠；实热内结臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露第三节 问现在症五、问耳目 （一）问耳耳鸣耳鸣突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重 实证，肝胆火盛渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停 虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足第三节 问现在症五、问耳目 （一）问耳耳聋新病暴聋实证，肝胆火逆，上壅于耳； 外邪上袭，蒙蔽清窍久病渐聋虚证，精气虚衰年老之人耳渐聋生理现象，属年高气虚精衰耳聋第三节 问现在症五、问耳目 （一）问耳重听重听骤发实证，痰浊上蒙；风邪上袭渐现虚证，肾精虚衰第三节 问现在症五、问耳目 （二）问目目痒目痒甚实证

18、，肝经风火上扰目微痒而势缓虚证，血虚生风，目失濡养目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒肝火上炎目赤肿痛，兼羞明多眵风热之邪上行， 多见于暴发火眼或天行赤眼目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺目痛第三节 问现在症五、问耳目 （二）问目兼头晕面赤，口渴风火上扰清窍兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻痰湿上蒙清窍兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏中气下陷， 清阳不升兼腰痠，耳鸣健忘肝肾不足，目窍失养目眩第三节 问现在症六、问睡眠灵枢口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 卫气的循行阴阳的盛衰气血的盈亏心肾功能强弱睡眠第三节 问现在症六、问睡眠 睡眠有无多梦时间长短入睡难易有无易惊醒和早醒失眠嗜

19、睡既往史-又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络两者病因病机基本相同。黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷肾阳虚心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心脾两虚热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午35时）明显（一）口渴与饮水口不渴饮（一）口渴与饮水渴不多饮口苦，急躁易怒，舌苔黄腻肝胆湿热口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证咳嗽无力咳出白沫为肺虚；第三节 问现在症六、问睡眠 （一）失眠 心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻食滞内停失眠第三节 问

20、现在症六、问睡眠 （二）嗜睡 困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重 痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微 心肾阳衰嗜睡第三节 问现在症七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口不渴饮 口不渴饮指口中不渴，不欲饮水寒证湿证无明显燥热的病证机体津液未伤第三节 问现在症七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口渴欲饮 临床表现临床意义口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数里热炽盛口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，机体消瘦消渴病第三节 问现在症七、问饮食口味 （一）口渴与饮水渴不多饮 临床表现临床意义口燥咽干而

21、不多饮，兼颧红盗汗、舌红少津者阴虚证渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、脘闷苔腻者湿热证渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者痰饮内停，或阳气虚弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者瘀血内停第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量食欲减退 临床表现临床意义食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚脾胃气虚脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻湿邪困脾纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬肝胆湿热第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量消谷善饥 临床表现临床意义多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘胃火亢盛多食易饥兼多饮多尿，消瘦消渴病多食易饥兼大便溏泄者胃强脾弱第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量饥不欲食 饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食， 或进食不多 胃阴不足，虚火内扰第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量偏嗜食物 饮食偏嗜偏嗜肥甘易生痰湿偏食生冷易伤脾胃过食辛辣易病燥热第三节 问现在症七、问饮食口味 （三）口味 口淡脾胃气虚证、寒证口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜脾胃湿热证或脾虚证口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸肾虚证、寒水上泛证口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻湿浊停滞痰饮食积第三节 问现在症