血浆净化疗法临床应用进展课件

1、血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法临床应用进展（优选）血浆净化疗法临床应用进展（优选）血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法Plasmapurification分离置换血浆清除血浆中蛋白质领域致病物质是血液净化的一种新方法血浆净化疗法Plasmapurification分离置换血血浆净化发展历史1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物质血浆去除，补充正常血浆1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功1967年Lipore应用于重症肝炎治疗1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征1978年Berttle治疗

2、格林巴列综合征取得成功1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血浆净化发展历史1914年Abel首先提出Plasmaphe血浆净化疗法目前血浆置换技术得到迅速发展并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)的非选择性技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病已不能用单纯血浆交换一词所涵盖提出血浆净化疗法一词可能更切当血浆净化疗法目前血浆置换技术得到迅速发展血浆净化治疗难治性疾病原理自身抗体，病理性抗体的清除作用清除受损血管内皮上附着的免疫复合物抗体及CIC清除，减轻组织器官的免疫性损害清除血管内病理性蛋白,降低血粘度，改善微循环炎症

3、因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用免疫调节作用血浆净化治疗难治性疾病原理自身抗体，病理性抗体的清除作用血浆净化的免疫调节作用自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为活化T淋巴细胞数量下降自然T细胞百分比增加下降的CD4/CD8比例正常化 这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240血浆净化的免疫调节作用自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表血浆净化技术的前提血浆分离血浆分离方法:离心法多用于血液成分的分离采取膜分离法血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及血浆净化技术的前提血

4、浆分离血浆分离方法: 离心式血细胞分离 离心式血细胞分离 膜分离法血浆净化疗法单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)血浆成分交换法血浆吸附法（Plasma perfusion , PP）膜分离法血浆净化疗法单纯血浆交换法（Plasma exchaAustralia：7 所大学 ICU血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见免疫球蛋白异常增加的疾病家族性高胆固醇血症（FH）有报道同时应用血浆净化治疗对肾功能恢复有效RF 自身抗体除免疫球蛋白量的增加外，与以下因素有关免疫复合物1967年Lipore应用于重症肝炎治疗活检有明显新月体形成的肾疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小

5、球基底膜抗体 自身抗体活化T淋巴细胞数量下降多数神经疾病的病因不明确PE组 17 49 1/23 (4%) 0.置换液输入前应加热至 37 0C于发病次日晚改行 PE，一次性血浆置换3200ml，并继续脱水降颅压，次日病人清醒。多功能血液净化仪Australia：7 所大学 ICU多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较参 数 离 心 式 膜 式治疗时间 稍 长 短血浆滤过率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血管通路 内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉血容量波动 轻度 不明显血小板 轻度减少 无变化血浆纯度 混有细

6、胞成分 纯血液成份分 可分离多种成分 只能分离血浆血浆成份分 只能分离全血浆 能分白、球蛋白离心式与膜式血浆分离的比较参 数 离 心 式 单纯血浆交换法单纯血浆交换法单纯血浆交换法非选择性血浆置换法丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等单纯血浆交换法非选择性血浆置换法单纯血浆置换治疗单纯血浆置换治疗单纯血浆交换法优点如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充 凝血因子等缺点: 病毒等感染风险 过敏反应 资源受到限制 治疗费用较昂贵单纯血浆交换法优点如用新鲜冻干血浆置换PE ICU 指症（第三类）心血管意外（心梗、PTC

7、A、CABG、冠心病致死）发生率免疫复合物有报道同时应用血浆净化治疗对肾功能恢复有效于发病次日晚改行 PE，一次性血浆置换3200ml，并继续脱水降颅压，次日病人清醒。天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体与其它蛋白形成重合体（IgG3、 IgM）并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)的非选择性技术蛋白A对IgG的总结合率为95%血浆净化治疗 in FrancePE ICU 指症（第四类）Transfus Apheresis Sci.2001 Oct;5(5):351-7.血浆净化治疗 In Sweden (副反应)多数神经疾病的病因不明确些炎症因子而调节免疫反应体重较轻者

8、可适当补充白蛋白制剂ANCA阴性病人血浆净化也有效免疫复合物血浆成分交换法双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPP）冷滤过法（Cryofiltration)热滤过法（Thermofiltration)肝素诱导LDL沉淀法 （Heparin extracorporal LDL precipition ,HELP)PE ICU 指症（第三类）血浆成分交换法双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)双重膜滤过法(DFPP)双重膜滤过法(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小(130300 Ao）血浆成分分离器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质回输白蛋白等小

9、分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病、高脂血症等双重膜滤过法(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小(13030DFPP 的预充DFPP 的预充双重膜滤过法(DFPP)优点:相对选择性清除致病因子可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充减少病毒等感染风险及过敏反应缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失双重膜滤过法(DFPP)优点:冷滤过法（Cryofiltration)分离的血浆经冷却装置冷却至40C使冷凝集蛋白等沉淀去除冷沉淀物滤过血浆经复温后回输体内冷滤过法（Cryofiltration)分离的血浆经冷却装置冷滤过法优点选择性清除致

10、病关联物质白蛋白及正常血浆成分损失少可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是:致病物必须具有冷凝集特点常用于慢性类风关、冷球蛋白血症免疫复合物病等冷滤过法优点热滤过法（hermofiltration)分离的血浆经加温至400C有助于LDL与HDL分离再通过离心法或滤过法清除LDL该方法提高了LDL的清除效率和特异性热滤过法（hermofiltration)分离的血浆经加温至1981至今遍及加拿大的 42 家 PE 单位：置换的PV数 置换后血管中物质的清除率（%）系统疾病 具体疾病 致病因子及性质血肌酐未下降至正常者一般置换量5001000ml些炎症因子而调节免疫反应家族性高胆固

11、醇血症（FH）DFPP：缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病活化T淋巴细胞数量下降血液成份分 可分离多种成分 只能分离血浆因药物严重副反应而无法继续药物治疗者目前血浆置换技术得到迅速发展清除 炎性介质轻链病肾脏损害 轻链蛋白 +些炎症因子而调节免疫反应药物副作用及合并症难以继续用药者需要外科手术的病例重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质白蛋白及正常血浆成分损失少Organs.重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体于发病次日晚改行 PE，一次性血浆置换3200ml，并继续脱水降颅压，次日病人清醒。肝素诱导LDL沉淀法（HELP）为清除LDL而设计优点LDL清除特异性高可特异性清除LDL、LP及纤维蛋

12、白原缺点方法较繁琐，需特殊设备1981至今遍及加拿大的 42 家 PE 单位：肝素诱导LD 血浆置换新技术HELP system 示意图病人血液血细胞血浆恢复PH及脱水去除剩余肝素LDL沉淀膜滤过肝素醋酸缓冲液 血浆置换新技术HELP system 示意图病人血液血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质优点特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无病毒等感染风险缺点吸附器价格较贵需用特异性吸附器血浆吸附法（Plasma perfusion

13、,PP）分离的血血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附）血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）蛋白A血浆吸附蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA）从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分属单链多肽结构由710种氨基酸组成溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200蛋白A血浆吸附蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA）蛋白A血浆吸附蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分每个部分有60个氨基酸左右具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高度亲和力特别是对IgG具有特异性强、敏感性高的吸附特点蛋白A血浆吸附蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分蛋白A血浆吸附蛋白A对IgG的总结合率为95%IgG 1

14、100%IgG 2 100%IgG 3 30%IgG 4 100%IgM 30%IgA 30%IgE 5%蛋白A血浆吸附蛋白A对IgG的总结合率为95%血浆净化动力学血浆容量估算致病因子分布容积和半寿期血浆成分的筛系数置换量与物质清除的关系血浆净化动力学血浆容量估算血浆容量（PV）估算PV=(1Hct)(b+cw)Hct:血球压积w体重（kg)b: 常数，男性 1530，女性 864c: 常数，男性41，女性47.2简化计算公式（Hct正常时）:PV=40ml/kg体重血浆容量（PV）估算PV=(1Hct)(b+cw)致病因子的布容积和半寿期致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率致病物

15、质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间致病因子的布容积和半寿期致病物质的分布容积决定了单次治疗对其表2，常见血浆蛋白分布容积及半寿期血浆蛋白 分子量 血管内分布 半寿期 正常血清浓度 （KD） （%） （天） （g/L)白蛋白 69 40 19 35-46 IgG 180 50 21 6.4-14.4IgA 150 50 6 0.3-3.0IgM 900 80 5 0.6-3.5LDL-胆固醇 1300 100 3-5 1.4-2.0（-脂蛋白）表2，常见血浆蛋白分布容积及半寿期血浆蛋白 分子量 血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相第一时相血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）约持续612h

16、返回速度取决于蛋白的分布容积第二时相体内蛋白质的再合成历时约1236h应用细胞毒药物抑制B细胞,可减少病因性Ig再合成血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相第一时相血浆净化疗法临床应用进展课件血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量一般治疗后2448h血管内外蛋白达平衡血浆净化频率一般间隔2448h较宜血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、PE时血浆置换量与物质清除的关系 置换的PV数 置换后血管中物质的清除率（%） 0.5 35 1.0 55 1.5 65 2.0 70PE时血浆置换量与物质清除的关系 置换的PV数 置血浆净化置换液条件合适的电

17、解质成分和胶渗压生物相容性好，无蓄积性无致敏性无病毒等感染风险可快速大量及反复输入价格便宜血浆净化置换液条件合适的电解质成分和胶渗压临床常用血浆净化置换液人血浆制剂新鲜人血浆新鲜冻干血浆（FFP）新鲜血浆人血浆成分制剂白蛋白人血浆蛋白制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂血浆代用品右旋糖酐制剂淀粉和动物性胶原制剂临床常用血浆净化置换液人血浆制剂新鲜人血浆用于改善及维持循环血量补充凝因子及正常血浆蛋白多用于重症肝脏疾病等有过敏及病毒等感染风险新鲜人血浆用于改善及维持循环血量白蛋白溶液与FFP相比感染风险降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血症者用7%浓度大量置换时可能增加易感性和出血倾向严重肝损者可能

18、造成致死性出血倾向白蛋白溶液与FFP相比感染风险降低血粘度，改善微循环0 55置换量与物质清除的关系自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物病理生理学知识进展双重膜滤过法(DFPP)血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见表现为显著的高甘油三脂血症的乳摩颗粒血症者，易造成严重的胰腺炎应用细胞毒药物抑制B细胞,可减少病因性Ig再合成血浆净化在血液病中的临床应用1ml Try-PVA可吸附2mlTNF-多发性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗体 自身抗体2次，18例患者PRA转为阴性。自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体回输管路注意保温，防止形成冷球蛋白血浆纯度 混有细胞成分 纯药物过量或中毒：血浆净化频

19、率一般间隔2448h较宜血小板减少红细胞碎片+肝酶增高补充凝因子及正常血浆蛋白置换液选择及置换量一般原则疾病性质选择血浆净化方法血粘度，改善微循环置换液选择及置换量一般原则疾病性质单纯血浆交换疗法（PE）一般用FFP等量置换也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低钙血症手足抽搐和出血风险单纯血浆交换疗法（PE）一般用FFP等量置换双重滤过法（DFPP）通常用57%白蛋白液等量置换一般置换量5001000ml双重滤过法（DFPP）通常用57%白蛋白液等量置换冷却滤过法（Cryfiltration)体重较重者一般无需补充置换液体重较轻者可适当补充白蛋白制剂冷却滤过法（C

20、ryfiltration)体重较重者一般无需补血浆吸附法一般无需置换液血浆吸附法一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至200多种疾病血浆净化疗法的临床应用对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分可采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病 具体疾病 致病因子及性质 结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白-异常蛋白 类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物 系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗 体等自身抗体 免疫复合物 进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体自身抗体 免疫复合物 硬皮病 抗

21、Scl-70抗体自身抗体 免疫复合物 混合结缔组织病 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取核抗原（ENA） 抗Sm抗体、RF 自身抗体 干燥综合征 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、 ENA、ANA 自身抗体 重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体 结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 RF 自身抗体 免疫复合物 雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白可采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病 具体疾病神经系统疾病 重症肌无力 冷球蛋白 异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体 多发性硬化 抗髓鞘质抗体 自身抗体 Guillain-Barer 综合征 抗髓鞘质抗体、抗SP-B8

22、抗体 自身抗体 免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎 抗PM-Scl抗体 自身抗体 多神经根神经病 抗SP-B抗体 自身抗体 多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素 异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 免疫复合物 自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体 自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体 恶性贫血 固有因子抗体 自身抗体 AIDS 抑制因子（？） 异常蛋白 抗淋巴细胞抗体 自身抗体 免疫复合物 过敏性紫癜

23、 免疫复合物 副蛋白血症 副蛋白质 异常蛋白 巨球蛋白血症（高粘滞综合症） 巨球蛋白 冷球蛋白血症 冷球蛋白肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体 Goodpasture(综合症) 抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎 免疫复合物 肾移植排斥反应 抗HLA抗体 自身抗体 续表神经系统疾病 重症肌无力 癌 症 癌 症 CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等 异常蛋白 肿瘤特异性抗体 自身抗体 免疫复合物 其 它 家族性高胆固醇血症 LDL、VLDL 异常蛋白 中毒 蛋白结合毒素 异常蛋白 I型糖尿病 抗胰岛素受体抗体 自身抗体 支气管哮喘 IgE 自身抗体

24、 荨麻疹 IgE 溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体 自身抗体 Graves 病 长效甲状腺刺激物（IgG） 自身抗体 自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体 自身抗体 Addison 病 抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体 自身抗体 天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体 血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体 内毒素性休克 内毒素 多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质 续表 癌 症 癌 症 表6，血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的

25、疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白抗肾小球基底膜病* 抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体） Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体高粘滞综合征* IgM微血管病性血小板减少症（TTPHUS）* 不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体药物过量 过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）* 蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物 新生儿溶血 IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎 不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物抗

26、中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG累及肾脏的轻链病 轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 抗DNA抗体* 当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗表6，血浆净化的主要适应征 血浆净化治疗学进展治疗性血浆置换已经有25年历史近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展 循环中病理因子确定 确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除 血浆净化治疗学进展治疗性血浆置换已经有25年历史血浆净化治疗 In Canada普遍用于治疗的疾病 30 种 1981至

27、今遍及加拿大的 42 家 PE 单位：PE 总数 14 万 1981 : 4716 次 2002 ：8561 次近4 年，每年 PE 8500 例血浆净化治疗 In Canada普遍用于治疗的疾病 血浆净化治疗病种 In Canada20年前血液病和神经学疾病占 30% .15 年前主要用于神经科疾病 (50%). 2002 年：血液病 (55%) 神经科疾病下降到总数 40% .协作组织对 PE 发展有重要影响采用白蛋白或血浆置换液有重要意义 Transfus Apheresis Sci. 2003 Oct;29(2):167-77. 血浆净化治疗病种 In Canada20年前血液病和神经

28、发病开始数周后症状没有改善的患者免疫复合物血浆成份分 只能分离全血浆 能分白、球蛋白血清粘度超过正常2倍以上急进性肾小球肾炎（RPGN）严重肝损者可能造成致死性出血倾向多器官障碍综合症血浆净化的免疫调节作用清除受损血管内皮上符着的免疫复合体，降低抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)免疫复合物免疫缺乏型血管炎表现时些炎症因子而调节免疫反应2003 Oct;29(2):159-66.血浆纯度 混有细胞成分 纯Epub 2003 Feb 21.目前血浆置换技术得到迅速发展HELP system 示意图选择性清除致病关联物质血浆净化治疗 in FrancePE IC

29、U 指症（第三类）血浆净化治疗 in France1985 年开始注册登记2001：1.67 万病例 15.3641万例次血浆置换治疗病种涉及： 神经病学、血液病学、肾病学、脉管炎、血管炎、内分泌学、重症监护病人发病开始数周后症状没有改善的患者血浆净化治疗 in Fra血浆净化治疗 In Sweden (副反应) 2 万 次 PE 不利事件约 4.3 % 血浆置换中断 1 血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见 严重问题： TTP/HUS,格林巴利： 低血压、心律失常更多见 ，1 高脂血症、超高粘度综合症、脓毒血症性休克较少 Transfus Apheresis Sci. 2003 Oct;29(

30、2):159-66. 血浆净化治疗 In Sweden (副反应) 2 万血浆净化治疗在ICU的应用血浆净化治疗在ICU的应用 PE ICU 清除 炎性介质 清除 毒素 清除 病理抗体 调节 免疫功能 PE ICU 清除 炎性介质 PE ICU 指症第一类 重症炎症综合症 脓毒血症 急性胰腺炎 多器官障碍综合症 PE ICU 指症第一类 PE 脓毒血症 持续 CRRT 与 PE 比较： 在脓毒血症治疗中的意义 脓毒血症炎症的生物化学特性 脓毒血症细胞因子改变 器官功能障碍 14-天死亡率Australia：7 所大学 ICU Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):209

31、6-104. PE 脓毒血症 持续 CRRT 与 PE 比较： PE 脓毒血症 30P,( 22 成人，8儿童） 14 （13/14 休克）CRRT 16 （11/16 休克）持续 PE 34 小时 都合并有一定比例顽固性休克、菌血症 PE 脓毒血症 30P,( 22 成人，8儿 PE 脓毒血症 14天死亡率 CRRT ： 57 PE ： 50CRRT ：al抗胰蛋白酶、触珠蛋白、 CRP、C3 第一个 6h 低于 PE. CRRT ：器官衰竭比例略少 Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):2096-104 PE 脓毒血症 14天死亡率 PE 多器官功能衰竭 DIC 7

32、6例 多器官功能衰竭评分 16 ; 平均 5 败血症休克 88 66% 急性肾衰 ，需透析支持 : CAVH 36% ; CVVH 12% ; CAPD 24%PE： DIC 多器官衰竭 至逆转 114次，平均2次 存活率 82；传统方法 80 %, 分布容积 50%的新月体形成， ANCA（+）38例。用PE或IA联合免疫抑制剂治疗。 一般六次为一疗程。 结果 治疗前CCr 治疗后CCr 死 亡 率 P PE组 17 49 1/23 (4%) 0.05 IA组 19.8 49 2/21 ( 9%) StegmayrBG; AlmrothG; BerlinG;et al. IntJArtif

33、Organs. 1999 Feb; 22(2): 817PE 和IA在快速进展型新月体肾小球肾炎中的应用. 血浆净化在肾脏疾病中的临床应用 病 种 清除的致病物质 疗 效急进性肾炎 抗GBM抗体，ANCA, 抗原 + +抗GBM及 抗体免疫复合物,致肾炎的炎 +非抗GBM型 症介质（补体，凝血因子等）狼疮性肾炎 自身抗体，免疫复合物 +多发性骨髓肾病 免疫球蛋白如IgG、IgD等 +轻链病肾脏损害 轻链蛋白 +肾移植术前高敏患者 抗异体HLAI、II类抗体 +移植后排斥 抗血管内皮细胞抗体 +肾病综合征高脂血症 低密度脂蛋白和胆固醇 + 血浆净化在血浆净化器官移植领域临 床 应 用血浆净化器官

34、移植领域 DFPP和/或IA在致敏患者中的应用 共40例致敏受者，38例术前只接受DFPP治疗，平均1.91.2次，18例患者PRA转为阴性。 PRA由治疗前62.3%21.2%降至18.6%20.1%，平均下降44.8%19.6%，p90%的超高敏受者DFPP和IA联合治疗，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受肾移植手术。 DFPP和/或IA在致敏患者中的应用DFPP治疗移植前高敏病人DFPP治疗移植前高敏病人 致敏患者预处理组与未处理组术后AR发生的比较 致敏患者 总例数 AR例数 预处理组 40 9(22.5%) 未处理组 36 16*(44.4%) 合 计 76 25 * X2=

35、4.13, P=0.04 移植后抗排斥治疗体液性排斥反应一般对药物治疗无效激素抵抗性排斥一般存在体液免疫因素这类排斥反应移植肾失功率很高血浆净化是治疗这类排斥的一种有效方法并成为免疫调节的手段之一移植后抗排斥治疗 移植后抗排斥治疗 血浆净化抗排斥治疗机理 主要是对体液免疫的调节 即清除抗体和CIC 通过体液免疫调节可能间接调节细胞免疫 免疫系统并不是细胞和体液免疫调节各自单独 发生作用，而是相互连动的一个复杂过程 清除受损血管内皮上符着的免疫复合体，降低 血粘度，改善微循环 移植后抗排斥治疗 移植后抗排斥治疗 血浆净化指征 病理证实的急性体液性排斥 激素和/或抗淋巴细胞球蛋白 抵抗的急性排斥

36、供体特异性抗HLA抗体阳性的排斥 慢性体液性排斥 PRA阳性患者术后一周内发生的排斥 移植后抗排斥治疗移植后抗排斥治疗血浆净化方法： 根据排斥病理类型及临床情况可选择 PE、DFPP、冷却滤过法和血浆吸附法移植后抗排斥治疗系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因不明的自身免疫性疾病其发病与抗dsDNA等自身抗体及CIC有关以清除这些物质为目的的血浆净化方法，是SLE治疗的方法之一系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因不明的自身免疫性疾病系统性红斑狼疮（SLE）疾病概念 是皮肤、关节、浆膜、心、肺、肾、神经等多脏器受累的疾病 是典型的免疫复合体病，组织内免疫复合物沉积、补体激活造成多脏器损害 SLE的病因

37、与遗传、免疫异常、内分泌异常、环境因素等复杂相关 SLE的疾病类型较复杂，难以认为是一种单一的疾病系统性红斑狼疮（SLE）疾病概念系统性红斑狼疮（SLE）血浆净化指征适用于急速进行性狼疮性肾炎及中枢神经系统狼疮对下列病例有一定疗效 对药物疗法无反应，难治性、活动性高 自身抗体、CIC呈现高值 冷球蛋白血症 高球蛋白血症性紫癜 高粘滞综合征 因副作用无法使用主治疗药物者系统性红斑狼疮（SLE）血浆净化指征高脂血症高脂血症的血浆净化治疗是针对动脉硬化的最大危险因子高胆固醇血症尤其是低密度脂蛋白（LDL）呈现高值时主要应用于难治性家族性高胆固醇血症高脂血症高脂血症的血浆净化治疗是针对动脉硬化的最大危

38、险因子家族性高胆固醇血症（FH） 血浆净化方法（1）血浆处置量病情不同，处置量各异 通常一次处置在26升 一般治疗后使TC降至100mg/dl以下为宜 治疗频率 一次治疗后下降的TC值会反跳 在12周后基本上回到治疗前水平 治疗频度以TC值及冠状动脉疾病的 严重程度为标准进行判定 家族性高胆固醇血症（FH） 血浆净化方法（1）家族性高胆固醇血症（FH） 血浆净化临床效果 对黄色瘤的临床效果 持续治疗，612个月皮肤及肌键 黄色瘤明显退缩，23年几乎完全消失 对心绞痛的效果 可降低血粘度，改善RBC变形能力家族性高胆固醇血症（FH） 血浆净化临床效果家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化临床效果对冠

39、状动脉硬化的效果 日本血浆净化学会对130名杂合子FH进行分组治疗 药物治疗87例 药物+血浆净化43例 随访6年心血管意外（心梗、PTCA、CABG、冠心病致死）发生率药物组36%药物+血浆净化组10%家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化临床效果家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化安全性治疗过程中血液动力学问题有些病例在血浆净化时会出现一过性低血压尤其是与ACEI并用时会出现休克，应属禁忌长期治疗的副作用由于LDL的清除特异性较高，连续3年以上治疗的病例几乎没有发现副作用家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化安全性非家族性高脂血症（FH） 血浆净化适应症经合理饮食及药物治疗后，血脂仍呈明显高值血清T

40、C350mg/dl 因药物严重副反应而无法继续药物治疗者因高血脂或血粘度过高频繁引起的心脑缺血或梗塞者表现为显著的高甘油三脂血症的乳摩颗粒血症者，易造成严重的胰腺炎APOE异常造成的原发性III型高脂血症，在严重情况下也可进行血浆净化治疗非家族性高脂血症（FH） 血浆净化适应症高脂血症治疗结 论 血浆净化对高胆固醇血症疗效及安全性肯定 有较好的长期预后改善效果 血浆净化的目的并不是冠心病的一级预防，而是二级预防 今后如能开发出更简单、经济的装置，可以自由控制LDL值，就能更好地预防冠心病高脂血症治疗结 论血液系统的血浆净化治疗血液系统的血浆净化治疗ABO血型不合的骨髓移植如果供受体HLA适合即

41、使ABO血型不一致在预防ABO不一致引起的副作用基础上仍可进行骨髓移植ABO血型不合的骨髓移植如果供受体HLA适合ABO血型不合的骨髓移植ABO血型不一致造成的付作用有 移植时的溶血 移植后红细胞造血延迟 抗A抗体和抗B抗体产生引起溶血 B细胞介导的GVHDABO血型不合的骨髓移植ABO血型不一致造成的付作用有 ABO血型不合的骨髓移植血浆净化目的（1） 避免移植时的溶血是治疗第一目的主试验不相容时清除供体骨髓中的RBC后进行移植或使受体抗A或抗B抗体效价下降8倍以下再进行移植付试验不相容时清除骨髓中血浆成分进行移植 ABO血型不合的骨髓移植血浆净化目的（1）ABO血型不合的骨髓移植血浆净化目

42、的（2）移植后主试验不合造成的RBC造血延迟或付试验不合造成的B细胞介导的GVHD引起溶血在严重时通过血浆净化清除抗体ABO血型不合的骨髓移植血浆净化目的（2）高粘滞综合征疾病概念高粘滞综合征是由于血液粘滞度增高微循环血流停滞、血管通透性增加而引起的闭塞性微小血管病变临床表现多样降低血粘度可改善症状高粘滞综合征疾病概念高粘滞综合征病 因 免疫球蛋白异常增加的疾病 除免疫球蛋白量的增加外，与以下因素有关 增多的Ig分子量越大，血粘度上升越明显 其顺序为IgM IgA IgE IgG 与其它蛋白形成重合体（IgG3、 IgM） 多聚体（IgA）分子形状 冷凝集性等因素有关高粘滞综合征病 因 高粘滞

43、综合征原发病单克隆性免疫球蛋白血症 原发性巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤多克隆性免疫球蛋白血症 自身免疫性疾病RA、干燥综合征、SLE等 淋巴瘤血管免疫肉芽肿性淋巴节病 Castleman淋巴瘤等 高粘滞综合征原发病单克隆性免疫球蛋白血症高粘滞综合征血浆净化指征 神经症状，包括精神改变 血清粘度超过正常2倍以上 周围缺血表现高粘滞综合征血浆净化指征高粘滞综合征血浆净化疗法（1）可选择PE、DFPP、冷滤过法、血浆吸附等一般选择PE和DFPP巨球蛋白血症及以清除IgM或高分子量蛋白为目标时，应选择DFPP其它情况应选择PE高粘滞综合征血浆净化疗法（1）高粘滞综合征血浆净化方法（2）根据症状严重程度决

44、定治疗频度和治疗量在症状消失前每日1个PV治疗症状消失后根据血粘度延长间隔时间置换量25%用生理盐水，75%用白蛋白液高粘滞综合征血浆净化方法（2）高粘滞结合征血浆交净化方法（3）IgM大部分（80%）分布于血管内治疗效果明显IgG50%分布于血管内治疗后血管内反弹较明显症状改善的所需时间较长高粘滞结合征血浆交净化方法（3）高粘滞综合征注意事项 应与药物治疗并用 不适应化疗的病例需要慢性血浆净化治疗 置换液输入前应加热至 37 0C 回输管路注意保温，防止形成冷球蛋白高粘滞综合征注意事项 血浆净化在血液病中的临床应用 血浆置换在血栓性血小板减少性紫癜（TTP）中的临床应用 对象与方法：15例T

45、TP患者，采用TPE方法 （50ml/Kg），隔天一次。 结 果：存活率87 Ramanan-AS; Thirumala-S; Chandrasekaran-V J- Clin-Apheresis. 1999; 14(1): 9-13 血浆净化在血液病中的临床应用 血浆置换在血栓性血小板减少 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰血浆净化指征 Sr升高，并对补液治疗无反应 肾活检示管型性肾病 尿或血浆轻链升高 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰血浆净化指征继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 血浆净化方法 可选用PE或DFPP 每月1个PV35天 5%白蛋白液等量置换 有高钙血症时需同时用生理盐水补液治疗 根据Ccr判断治疗反应继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 血浆净化方法继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 注意事项 有严重高钙血症时需要较大剂量枸橼酸抗凝 化疗与血浆净化联合治疗易导致病人感染出血继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 注意事项神经疾病的血浆净化治疗神经疾病的血浆净