医保违规自查及整改情况汇报

1、 保 作 自 及 情 况 的 报 xxx 医保局:积好 省组织开展的医保监管“日攻坚战”活动 照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推 进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。于 2018 年 日院的保工进行一次 查存在题理了整。现自查整改 汇：一、存在题人员医保掌住院者进医保识 欠对议的关条掌握太了别人员患自品项目 告签。被抽的病有查治疗情况被抽的病有药不规的情被抽的病有信不符情况被抽的病有间时间符的况。 查的历中用范凭和习用现8、对员政传及保知培训不 宣 规被抽的病有“不合” (不合查理 理)“不吻”其医 检报告治 和录合的况。门医生收住患者 对指征

2、不存费、计费漏计的情二、整改施立即开全工认贯彻 县保 作教会议精神以 XX 十字院为面 ，职了一警示育，全签 务书 附件 。对全职工分医及医知识训。3、编医保册人员一促 人和保知及政。组织院医员习医保议条内容 处理务人规保检查款均违员从资中除。对经发生的员勉谈，限改正 加强、护书的不断高书质量在工大度现后立令评。 大诊医培严握证住院证者不院治。务人定行策及保知的考 附件)考核将成纳入度绩考核次现的题，三个（护 逐，分解相关室，科落 位欢迎下载XXX XXX 医院 0 一八月2附件一郑重承诺为参保人员提供基本医疗保险服务时 我不得有下列行为：一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗； 二假名

3、床解或者无指征收治参保人员住院； 三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保 险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就 医直接结算；七许非参保人员冒用参保人员名义就医者将不符合 特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险 费用结算八施超出病情实际需要的其他医疗服务将不合理医 疗费用纳入基本医疗保险费用结算；九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。承 诺 人： 2018 月日欢迎下载3附件二XXX XXX 医院 保

4、 识 试 卷答科 室：姓 名：得 分：一、单及填空题 （每小题分，共分）、基本医疗保险遵循着 低水平 、 广覆盖 、 逐步推进 以及医疗保险基金现 收现付、当年收支基本平衡的原则。、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的 C内人自费药品应控制在总药费的 院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的 。 D. 45%药品目录内，“”为目录内可直接统筹使用药品，“”为应先自付 后再纳入医保统筹的药品。 、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 天量，一般慢性疾病不得超过 C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过F天量。 天 B.5 天 我院作为一

5、级医院，年度内住院的起付标准为 ；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减 ，最低不得低于上述起付标准的 。A.200 元 元 元 长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有 种。 C 种 B.15 种 C.18 种 种、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为 。 元/天 元/天 C.18 元/ D.30 /、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在 B 欢迎下载日内到住院4登记处补办医保登记。 日 B.3 C.5 、下列做法符合 内二次入院的是 。 因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请； B. 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗

6、好转后出院。 5 日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。C. 尿路结石患者经治愈后出院，3 后因高血压收治入院。 肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理 二次入院。二、多选择题 （每小题分，共分）成都市医保“大目录” ）基本医疗保险药品目录B.成都市基本医疗保险诊疗项目范围C.成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准医保病人诊治中需掌握的原则是 ABCD ）诊负责制 因病施治原则C.查按梯次原则 理检查、合理治疗，合理用药特殊疾病门诊患者（ ） 在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；B.一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；C.恶

7、性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透 析治疗；市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后其门诊进行的抗排 异治疗。在诊治中，下次做法正确的是（ ABD ） 合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B. 参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书； C. 本可行黑白 B 超检查于参保人员提出做彩色 B 超能更放心参保人欢迎下载5员要求开出彩色 检查； 发现病人就诊时有院外近期相关检查结果以参照需重复检查以不 再做，但在病历中有注明。参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付 （ ） 自杀、自残的（精神病除外B. 交通事故、意外事故、

8、医疗事故等明确由他人负责的；C. 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的； 工伤以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（ B ）挂号费 外会诊费 C.血费三、判题（每小题分，共分）保险卡丢失期间及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。（ ）、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分别各按一个定额人次结算。（）、在给医保患者用药时，应优先使用同类“”药品，其次使用“”，因病情需 要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。 （ ）、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按医保住院治疗。 （） 、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。（）、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜透析者应尽量安排住院治疗。 （）、CT、MRI 等目，参保人需先自付 20% （ ） 、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自 0%。 （ ） 围 。（）欢迎下载6四、问题 （每小题 20 分，共 40 ）1、保行为的“合理”“七合”指？答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药 ；七吻合：住院病例应清晰， 准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、 检查报告单