癌性镇痛治疗指南和原则培训课件

1、癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则指南的目的癌痛是指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生的疼痛。指南的目的：最优化地控制疼痛，将其副作用、不良后果以及费用均降到最低，提高患者的生活能力及生理、心理状况，改善患者的生活质量。癌性镇痛治疗指南和原则2指南的目的癌痛是指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生的疼痛。癌指南的重点全面评估癌痛患者疼痛的跟踪观察多学科专科医师的参与癌痛治疗规范癌性镇痛治疗指南和原则3指南的重点全面评估癌痛患者癌性镇痛治疗指南和原则3全面评估癌痛患者4个基本要点1、评估患者的一般状况和疾病程度。2、应具有常见的疼痛知识：包括有否骨转移、腹痛（内脏痛）、神经痛（周围神经炎、急

2、性带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛）和粘膜炎。3、应具有肿瘤急症的知识：如高钙血症、神经压迫、上腔静脉综合症等。4、需充分了解治疗癌痛危象的给药方式。癌性镇痛治疗指南和原则4全面评估癌痛患者4个基本要点癌性镇痛治疗指南和原则4实施全面评估和制定治疗计划的6个要点1、病史：完整的病史包括内科病史、肿瘤病史、程度及预后。疼痛病史应包括疼痛性质、强度、部位、影响因素、时间特征、疼痛过程、与疼痛有关的特征。2、社会心理评估：包括心理学病症、神经紊乱征象、患者及家人对疼痛的认知、情绪变化、发病前及目前的疼痛变化、评估患者对疼痛治疗的期望和认识。癌性镇痛治疗指南和原则5实施全面评估和制定治疗计划的6个要

3、点1、病史：完整的病史包括3、体格检查：包括内科、神经科及疼痛部位及周围解剖区域的检查。4、确定病因：应当根据病史及体格检查中发现确定疼痛的病因及病理生理。5、诊断评估：应用各种诊断方法来确定疼痛病因。6、治疗计划：应突出预期效果，说明可能的意外，包括再评估，并与患者商讨。癌性镇痛治疗指南和原则63、体格检查：包括内科、神经科及疼痛部位及周围解剖区域的检查疼痛的跟踪观察患者的自我报告：是主要的资料来源，优于他人的观察和推测。对于特殊人群（如认知、发育障碍者）可通过观察外在行为表现来评估。儿童则需应用与其年龄相适应的评估方法或仪器。疼痛等级评分。等级评分的频率：出现新的疼痛、原有的疼痛发生了性质

4、/强度的变化、实施新的治疗措施时可增加自我报告和疼痛评估的次数。癌性镇痛治疗指南和原则7疼痛的跟踪观察患者的自我报告：是主要的资料来源，优于他人的观癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌性镇痛治疗指南和原则8癌痛评估内容疼痛部位及范围癌性镇痛治疗指南和原则8评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)语言评分法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部表情评分法（FPS）术后疼痛评分法癌性镇痛治疗指南和原则9评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)癌性镇痛治疗指南和原数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让

5、患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛癌性镇痛治疗指南和原则10数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0语言评分法（VRS） 0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 癌性镇痛治疗指南和原则11语言评分法（VRS） 0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼视觉模拟法（VAS）用一条直线，不作任何划分，仅在直线的两

6、端分别注明不痛和剧痛，请病人根据评估时自己对疼痛的实际感觉在线上标记疼痛的程度。 癌性镇痛治疗指南和原则12视觉模拟法（VAS）用一条直线，不作任何划分，仅在直线的两端面部表情评分法（FPS）每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群癌性镇痛治疗指南和原则13面部表情评分法（FPS）每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛

7、相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。 癌性镇痛治疗指南和原则14 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但推荐意见： 应对病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 (B级)。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病

8、人。(B级)。 癌性镇痛治疗指南和原则15推荐意见： 应对病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛治疗原则方法1、指南中指出，WHO三阶梯原则作为癌痛治疗指南及教育工具，目前已被广泛接受，但临床实际癌痛治疗工作远比三阶梯原则复杂。2、5项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。癌性镇痛治疗指南和原则16治疗原则方法1、指南中指出，WHO三阶梯原则作为癌痛治疗指南WHO推荐三阶梯止痛第一阶梯轻度镇痛药： 非甾体类药物为主：常见有阿斯匹林制剂，消炎痛片(栓)， 对乙酰氨基酚为主(如泰诺、百服宁、必理通、散利痛 等)，芬必得 (布洛芬)，扶他林 ( 双氯芬酸钠 )癌性

9、镇痛治疗指南和原则17WHO推荐三阶梯止痛第一阶梯轻度镇痛药：癌性镇痛治疗指南和原第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 )路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 )泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 )癌性镇痛治疗指南和原则18癌性镇痛治疗指南和原则18第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 )奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针癌性镇痛治疗指南和原则19第三阶梯癌性镇痛治疗指南和原则19三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中

10、度重度癌性镇痛治疗指南和原则20三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药根据疼痛的轻（13分）、中（46分）、重（ 7分）分别用1、2、3阶梯药物，其中对短效阿片类药物剂量进行滴定是处理各级疼痛的关键一步。反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物癌性镇痛治疗指南和原则21遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药癌性镇痛治疗指南和原则21 当疼痛评分在710分时,应紧急实施镇痛治疗,可通过静脉或口服途径使用短效、即释吗啡(或其等效药物) 。静脉给药者每15分

11、钟,口服给药者每60分钟评估一次疼痛强度。若疼痛未改善,则将镇痛药剂量加倍。若疼痛减轻 50% ,再给相同剂量阿片,直至疼痛缓解50%以上。计算4小时总用药量为以后每4小时的治疗剂量。癌性镇痛治疗指南和原则22 当疼痛评分在710分时,应紧急实施镇痛治疗,可通过静脉或当疼痛评分在56分时,开始应用口服即释吗啡(或其等效药物)滴定治疗,以后每4小时评估一次疼痛强度,若疼痛改善50%以上,则此剂量即作为以后每4小时的用药量。若疼痛未改善,增加25% 50%剂量,直至疼痛缓解50%以上。计算4小时用药总量作为以后每4小时治疗的剂量。癌性镇痛治疗指南和原则23当疼痛评分在56分时,开始应用口服即释吗啡

12、(或其等效药物)当疼痛评分在14分时,若未使用镇痛药者可给予非阿片类药物。若患者已使用镇痛药,或有NSAID禁忌证者可加用小剂量短效阿片药。当应用即释、短效药物滴定满意后(疼痛评分在14分) ,可将药物改为长效缓释剂。必要时合用联合镇痛药如抗惊厥药、三环类抗抑郁药等。所有应用阿片类药物的患者都应同时应用促进肠动力的药物,给予预防便秘的治疗。对于慢性癌痛患者应避免使用哌替啶。癌性镇痛治疗指南和原则24当疼痛评分在14分时,若未使用镇痛药者可给予非阿片类药物。遵循三阶梯止痛原则-2口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度是主要的、首选的无创给药途径与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易

13、成瘾、不易耐药癌性镇痛治疗指南和原则25遵循三阶梯止痛原则-2口服给药癌性镇痛治疗指南和原则25不提倡同时口服一种以上的NSAIDS类药。不同时使用两种阿片药物止痛。癌性镇痛治疗指南和原则26不提倡同时口服一种以上的NSAIDS类药。癌性镇痛治疗指南和遵循三阶梯止痛原则-3按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱癌性镇痛治疗指南和原则27遵循三阶梯止痛原则-3按时给药癌性镇痛治疗指南和原则27遵循三阶梯止痛原则-4个体化给药 - 不同的患者的痛阈和对麻醉性

14、镇痛药品的敏感度个体间差异很大 - 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量 - 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量癌性镇痛治疗指南和原则28遵循三阶梯止痛原则-4个体化给药癌性镇痛治疗指南和原则28剂量滴定方法所谓滴定是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的使用剂量进行调整，直至最佳剂量。用强阿片类药物止痛时，开始时应选择即释型阿片药物，按时给药，争取在短时间内控制疼痛，该阶段多被称为阿片药物的“短效滴定阶段”，一旦疼痛控制满意，每日所需止痛剂量相对稳定时，应及早换用控/缓释剂型，该阶段称为”长效滴定阶

15、段”。遵守TIME原则。癌性镇痛治疗指南和原则29剂量滴定方法所谓滴定是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的 TIME原则 每24小时调整剂量1次按应按30%-50%增加剂量当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3当患者应用吗啡后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次吗啡的用量癌性镇痛治疗指南和原则30 TIME原则 吗啡剂量滴定方法 美施康定是独特的控释技术与硫酸吗啡活性成份相结合的产物，是公认的有效的长效吗啡制剂，被WHO推荐为第三阶梯癌痛治疗的标准用药。重度疼痛患者以硫酸吗啡控释片为例初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10

16、30mg开始，每12小时服药1次。初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12h按时给药 + 必要时 = 次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h癌性镇痛治疗指南和原则31吗啡剂量滴定方法 美施康定是独特的控释技术与硫酸吗啡成功控制疼痛的标准3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数3(在极重的疼痛时伴面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等，甚至发生休克，称疼痛危象。) 24小时内需要解救药物次数3

17、阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛癌性镇痛治疗指南和原则32成功控制疼痛的标准3-3标准数字评估法的疼痛强度35次，药物加量。特殊类型癌痛的处理癌性镇痛治疗指南和原则33爆发痛特殊类型癌痛的处理癌性镇痛治疗指南和原则33骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。癌性镇痛治疗指南和原则34骨转移疼痛骨

18、转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症癌性镇痛治疗指南和原则培训课件骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。癌性镇痛治疗指南和原则36骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增神经病理性疼痛(neuropathic pain)临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳治疗 辅助用

19、药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪) 电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平) 难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。癌性镇痛治疗指南和原则37神经病理性疼痛(neuropathic pain)临床 口服控释制剂治疗癌痛优势减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，癌性镇痛治疗指南和原则38口服控释制剂治疗癌痛优势减少用药次数，方便患者长期服用癌性镇“天花板效应”与阿片类药物“轮换”Ceiling Effect理论上，弱阿

20、片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。癌性镇痛治疗指南和原则39“天花板效应”与阿片类药物“轮换”Ceiling Effe 当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗目前常见的误区阿片类药物的不良反应鉴别处理癌性镇痛治疗指南和原则40 当病人出现阿片样不良反应时目前常见的误区阿片类药物的不良阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘自主神经系统

21、 口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状 瘙痒、多汗癌性镇痛治疗指南和原则41阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状 恶心、呕吐发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系统癌性镇痛治疗指南和原则42 恶心、呕吐消化系统癌性镇痛治疗指南和原则42便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异癌性镇痛治疗指南和原则43便秘癌性镇痛治疗指南和原则43呼吸系统呼吸抑制发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性