“获益”还是“净获益”-从指南变迁看acs的抗凝治疗-课件

1、“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树ACS的发病机理Plaque RupturePlatelet AggregationOcclusive ThrombusMICK-MB&= MITroponinMicrovascularObstructionSimoons ML, et al. Lancet 1999; 353: II-26.2ACS的发病机理Plaque RupturePlatelet“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治疗_课件“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治疗_课件抗栓治疗靶目标包括

2、凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue factorPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GP IIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATAspirinClopidogrelPrasugrelAZD6140GP IIb/IIIainhibitorsBivalirudinFactorXaLMWHHeparinFondaparinuxTRAAntiplateletAnticoagula

3、tionAT5抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue fACS治疗方式和药物的选择Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV GP IIb/IIIa inhibitorsRevascularization therapy PCI CABGAnticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH6ACS治疗方式和药物的选择Antiplatelet ther早期介入和保守治疗对预后的比较7早期介入和保守治疗对预后的比较7早

4、期介入和保守治疗对预后的比较8早期介入和保守治疗对预后的比较8平衡抗栓治疗的获益和出血风险 ACS抗凝治疗强调临床净获益要权衡疗效和安全性，临床净获益是最重要的对出血风险进行评估， 识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素选择基于充分循證医学证据的抗凝药物GRACE试验:大出血预测因子的多变量分析Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 2004单独使用LMWH9平衡抗栓治疗的获益和出血风险GRACE试验:大出血预测因子的缺血事件的危险因素新近发生的ACS新近完成的PCI停OAT后复发ACSLVEF25mm病变血管2个出血事件的危险因素既往有出血史反复

5、发作的出血性溃疡颅内手术经尿道前列腺切除术需作广泛分离的手术基本危险因素老年人女性肥胖心力衰竭肾功能衰竭并存疾病平衡抗栓治疗的获益和出血风险识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素10缺血事件的危险因素出血事件的危险因素基本危险因素平衡抗栓治疗2007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南112007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南2007年ACC/AHA和ESC新指南启示录指南更新的必要性指南更新的内容和依据危险评估.vs.治疗策略循证证据.vs.治疗选择ESC和ACC/AHA指南的差

6、异结论122007年ACC/AHA和ESC新指南启示录指南更新的必要ACC/AHA和ESC指南更新的必要性制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助，而临床工作中指南也的确是治疗NSTE-ACS的重要而有效的武器。2002年至今，NSTE-ACS取得了令人瞩目的进展大量高质量的大型随机对照试验陆续涌现，对于临床实践产生诸多影响不断改进对ACS的认知改变ACS防治的药物和器械疗效评价13ACC/AHA和ESC指南更新的必要性制订指南旨在为医务工2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同点 (1)修订了 MI的定义 (肌钙蛋白水平增高被认为是 “金标准”)两个指南均强调危

7、险分层的多标记途径重视危险评估 (GRACE, TIMI, PURSUIT)谨慎评估新的抗缺血治疗药物;对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格的定义.Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.142007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议女性患者应与男性患者接受相同的治疗重视生活方式干预关注针对危险因子的长期治疗策略对出血危险进行评估; 监测血小板计数; 防治出血;避免输血监测肾功能

8、，当GFR 30 mL/min/1.73 m2时，通过肾脏清除的药物应进行剂量调整评估所有心梗后患者的功能情况Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同点 (2)15特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议Bassand JP,心肌梗死新分类分类描述1与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死(MI) ，如斑块腐蚀和/或破裂、裂隙或断裂2MI 继发于因氧供需失衡所导致的缺血, 上述情况可发生于冠脉

9、痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压 3突发意外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血的临床症状，合并可疑的新ST段抬高；或新LBBB；或有病理或血管造影证据的新鲜冠脉血栓在缺乏可信的生物标记物的情况下 4a与PCI相关的MI4b与有记录的支架内血栓相关的MI5与CABG手术相关的MIThygesen K et al. Circulation 2007; available at: . 16心肌梗死新分类分类描述1与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死(M2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-基于危险评估，分层治疗CLASS IIa1. Use of risk-stra

10、tification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard totreatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACS172007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-基于危险评估，分层治疗Rec

11、ommendation I-AESC 2007AHA / ACCAHA / ACC 2007AHA / ACC 2007 UA/NSTEMI诊治流程High / intermediate risk InvasiveLow risk Conservative182007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-新型抗凝药物列入指南推荐ACC/AHA、ESC指南推荐抗凝治疗药物依诺肝素（Enoxaparin）普通肝素（unfractionated heparin）磺达肝癸钠（Fondaparinux）比伐卢定（Bivalirudin）192

12、007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-抗凝治疗选择更明确2002年抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗，可选用LMWH或UFH（IA）2007年抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗，选用依诺肝素或UFH均为IA类证据。对于高出血风险的保守治疗患者，选择磺哒肝癸钠较好（IB）2004年抗凝治疗建议与安慰剂和UFH相比：LMWH能减少晚期缺血事件，改善术后冠脉通畅率，用于替代 UFH2007年抗凝治疗建议溶栓再灌注治疗推荐使用的有确切疗效的抗凝药物包括： UFH 、依诺肝素、磺达肝癸钠2007 ACC/AHA UA/NST

13、EMI2007 ACC/AHA STEMI依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH202007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确UA/NSTEMI指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.212007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -2007年ACC/AHA

14、和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确STEMI 指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究临床净获益： 30天时的死亡/再发心梗/严重出血Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28. 222007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-延长抗凝未被推荐ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议Bassand JP,

15、 et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.232007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-抗凝药物不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESC指南对于抗凝交叉的建议无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药，使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，静推）242007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-

16、ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠 IAIBUA/NSTEMI 保守治疗的抗凝治疗推荐25ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素IIa-BUA/NSTEMI紧急PCI的抗凝治疗推荐ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠未推荐 IB比伐卢定IBIB26UA/NSTEMI紧急PCI的抗凝治疗推荐ESC指南ACCESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读ESC保守治疗中的抗凝药物推荐级别基于磺达肝癸钠疗效/安全性方面优于依诺肝素OASIS研究设计依然存在争论在指南中被指出的SYNERGY研究“依诺肝素疗效优于UF

17、H，而出血多于UFH”这一对依诺肝素出血风险的质疑已经被指南中指出的“抗凝药物不宜交叉使用”来解释而且，出血可通过依诺肝素推荐的剂量调整方案和事先对患者进行出血风险评估，降到最低27ESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读ESC保守治疗中的ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗新的证据28ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗新的证据28NSTE ACS的患者, 胸部不适 60, ST段 , 心脏标记物磺达肝癸钠2.5 mg SC 每天一次OASIS-5 研究ASA, 氯吡格雷, GP IIb/IIIa, 按当地临床操作计划插管随机依诺肝素1 mg/kg SC 每天二次疗效: 死

18、亡, MI, 第9天的难治性缺血: HR 1.01 (0.90-1.13)安全性: 第9天的大出血: HR 0.53 (0.45 0.62) 结果PCI 6 h, IV UFH伴IIb/IIIa 65 U/kg不伴 IIb/IIIa 100 U/kgPCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg 伴IIb/IIIa5.0 mg不伴 IIb/IIIa N = 20,07829NSTE ACS的患者, 胸部不适 24小时磺达肝癸钠O9天时-磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似OASIS 5研究： -依诺肝素.vs.新型抗凝药物，疗效相当309天时-磺达肝癸钠组死亡/MI/

19、缺血反复发作的发生率与依诺肝9天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 总出血 严重出血 TIMI严重出血 轻微出血OASIS-5 研究：安全性终点319天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 总OASIS 5中： 30天时， 磺达肝癸钠组PCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素事件依诺肝素磺达肝癸钠P值冠脉并发症8.6%9.6%0.18急性血管闭塞1.1%1.5%0.20假性动脉瘤1.6%1.0%0.039血管穿刺处并发症8.1%3.3%0.0001大血肿4.4%1.6%6小时的患者额外加用UFH的方案质疑加用UFH 与依诺肝素组出血增多相关?Bassand JP, et al.

20、Eur Heart J. 28:1598-1660.OASIS 5 促进了新指南对磺达肝癸钠的推荐，但研究设计中给药方案、时机以及出血定义方面的不足也引发了学术界争论，以及ACC/AHA指南和ESC指南治疗对治疗推荐的差异33解读OASIS5 UFH的“保护作用”?观察结果Bass解读OASIS5Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.OASIS 5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率OASIS 5 reminds us of need to avoid bleeding, potentially improving effic

21、acy and reducing mortality-Cannon还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS 5中与PCI相关的问题Questions remain re: bleeding definitions, dosing, and problems related to PCI in OASIS 5-FergusonFondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望Fondaparinux concept has always made sense and looks promising-Krumholz34解读OASIS5Anderson JL, et al. CACS抗

22、凝治疗：STE-ACS非介入性治疗新的证据35ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗新的证据35普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，LMWH治疗48天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。Circulation. 2005;112:3855-3867STE-ACS非介入性治疗新的证据普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿

23、司匹林治疗的急性心梗患者 ExTRACT TIMI 25 结论:依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降低30天时的死亡或心梗复发 17% )综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略.OASIS 6结论:应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%.此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在.在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势.严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.STE-ACS非介入治疗新的证据37 ExTRACT

24、 TIMI 25 结ExTRACT - TIMI 25Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25N Engl J Med. 2006 Apr 6; 354(14):1477-88STE-ACS非介入治疗新的证据38ExTRACT - TIMI 25STE-ACS非介入治疗STE-ACS非介入治疗新的证据STEMI 6 小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA

25、, SK)普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activat

26、or; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction39STE-ACS非介入治疗新的证据STEMI 6 与UFH相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗)17*ITT: Intent-to-treat相对风险: 0.

27、83 (0.770.90)p0.001 依诺肝素普通肝素051015202530天03691215主要终点事件 (%)相对风险: 0.90(0.801.01)p=0.08 相对风险: 0.77(0.71 0.85)p0.00148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17% 2 8 并且依诺肝素的显著优势在早期（48小时）即显示出来n=10,256n=10,22340与UFH相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心相对风险: 0.81 (0.750.87)p0.0001 依诺肝素普通肝素051015202530天03691215次级终点

28、(%)相对风险: 0.88 (0.790.98)p=0.02 相对风险: 0.74(0.68 0.80)p0.000148 h 8 天11.7%14.5%5.3% 6.1% 8.5% 11.6% 依诺肝素的显著优势在早期（48小时）即显示出来(次要终点:死亡、非致命MI、或紧急血运重建) 280 事件n=10,256n=10,22341相对风险: 0.81 (0.750.87)依诺肝素普通肝素30天终点：依诺肝素策略显示优于普通肝素EnoxaparinUFH 17% 8% 33% 26% 53% 27% 相对风险p-值0.830.0010.920.110.670.0010.74 0.0011.

29、530.0011.270.14患者 (%)127.54.52.81.40.79.96.932.12.10.802468101214致命性/MI死亡非致命性MI紧急血运重建TIMI MajorBleedICH普通肝素依诺肝素4230天终点：依诺肝素策略显示优于普通肝素Enoxapari在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数年龄（岁）757517,9472,532性别男性女性15,6964,783梗死部位前壁其他8,93311,400溶栓药物链激酶纤维蛋白特异性4,13916,283治疗开始时间中位时间中位时间9,89910,394糖尿病无有17,1893,060MI既往史无有

30、17,7452,659总计20,4790.51相对风险2依诺肝素更优普通肝素更优2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低（）依诺肝素普通肝素The overall treatment effect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edg

31、es represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line出现终点事件的患者 (%)43在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数接受PCI的患者，依诺肝素与UFH相比，降低30天死亡/非致命性心梗的风险达23%同时不增加严重出血风险!事件发生率（）13.811.4绝对风险下降23绝对风险下降16P值0.0010.0004n=4676(23%)n=15,223(75%)P值0.0010.56n=4676(23%)n=15,223(75%)在接受PCI的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，能降低死亡/非致命性心

32、梗的风险23%, 同时不增加严重出血风险44接受PCI的患者，依诺肝素与UFH相比，降低30天死亡/非30天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好事件发生率（）12.211.4绝对风险下降15绝对风险下降24P值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)4530天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好事件发生率（）30天 TIMI严重出血依诺肝素相对普通肝素较高,但是颅内出血的风险两组无差异 依诺肝素 (n=10,176)普通肝素 (n=10,151)p0.0001 p0.0001 p=0.14 2.10.81.41.80.72.6010严重出血*轻度出血颅内出血患

33、者 (%)*严重出血包括颅内出血4630天 TIMI严重出血依诺肝素相对普通肝素较高,但是颅内出依诺肝素与UFH相比出血风险较高，但这种严重出血的发生率是既往研究中最低的% 严重出血的患者住院时间(荟萃分析)30 天ExTRACT-TIMI 25住院时间(荟萃分析)30 天ExTRACT-TIMI 25普通肝素低分子肝素6项随机对照临床研究的荟萃分析 Eikelboom Circulation 20051普通肝素依诺肝素ExTRACT-TIMI 25 44%36%1 Eikelboom JW et al. Circulation 2005;112:38556747依诺肝素与UFH相比出血风险较

34、高，但这种严重出血的发生率是有效性和安全性回顾：30天的临床净获益显示依诺肝素具有显著的优势 11.250.90.8死亡 / 非致命性 MI / 非致命性 颅内出血死亡 / 非致命性MI / 非致命性严重出血死亡 / 非致命性心梗 / 非致命性卒中依诺肝素更好普通肝素更好相对风险普通肝素 (%)依诺肝素 (%)相对风险下降 (%)12.3 10.11812.8 11.01412.2 10.11748有效性和安全性回顾：30天的临床净获益显示依诺肝素具有显著每1000例接受依诺肝素治疗的患者, 减少缺血事件28次，仅增加4次TIMI非致命性出血风险-15-7-64-20-15-10-505事件

35、/ 1000 患者非致命性心梗紧急血运重建死亡TIMI 严重出血(非致命)(不增加非致命性颅内出血)49每1000例接受依诺肝素治疗的患者, 减少缺血事件28次，与普通肝素相比，依诺肝素可使死亡/MI/非致命性的致命卒中的事件发生率绝对值降低2.2%A 2.2% absolute difference in death/MI/nonfatal disabling stroke favoring enoxaparin对于严重出血事件，普通肝素组的发生率绝对值降低1.7%Factor in major bleeding, favoring UFH at 1.7% absolute differen

36、ce复合评分：与普通肝素组相比，依诺肝素组中上述事件发生率低1.5%：临床净获益Composite score=1.5% absolute fewer patients having any one of those events with enoxaparin: a net clinical benefitEXTRACT TIMI-25:获益与出血风险的比较50EXTRACT TIMI-25:50在STEMI患者中，依诺肝素优于普通肝素Enoxaparin compares favorably with UFH in STEMI要注意出血事件Some questions/caution ab

37、out bleeding与普通肝素相比，STEMI的I级推荐应该是依诺肝素Enoxaparin appears to be a class I indication for STEMI, as compared with UFHEXTRACT TIMI-25:结论51EXTRACT TIMI-25:51过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，有一定的出血风险。Past studies suggested that LMWH provides more reliable anticoagulation at a small but real bleeding price事件曲线第48小

38、时后出现更多问题，此时普通肝素已经停用纤溶后可能需要更长时间的抗凝Larger questions raised about event curves at 48 hours, when heparin was discontinuedpossible benefits of prolonging antithrombotic duration following fibrinolysis也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素)的剂量Also notable that LMWH dose was adjusted in elderlyEXTRACT TIMI-25试验：提示52过去的研

39、究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，有一定的出48小时时的直接比较，依诺肝素优于普通肝素48小时后持续使用依诺肝素继续获益Direct comparison at 48 hours favors enoxaparinAdded advantage of continuing longer“与现行的做法相比，延长抗凝治疗时间的效果要优于较短抗凝治疗时间“Compared with what were doing now, longer duration of antithrombin therapy . . . was better than the shorter duration.“E

40、XTRACT TIMI-25:获益与出血风险比较53EXTRACT TIMI-25:53要接受PCI的患者持续使用依诺肝素出血并发症更少 一项有益的发现Patients who went on to PCI stayed on enoxaparin and did well, with fewer bleeding complicationsa useful finding依诺肝素比普通肝素更方便使用Enoxaparin easier to use than UFH在指南中，依诺肝素的使用应是STEMI的I级证据In the guidelines, use of enoxaparin woul

41、d be a class I indication for STEMI费用：但需要进行的实验室检查更少 相对便宜Costs: but fewer lab testsrelatively inexpensiveEXTRACT TIMI-25:其它获益54EXTRACT TIMI-25:54STEMI分层安慰剂UFH第一层第二层N=5658N=6434戊聚糖钠2.5mg o.d. sc(1st dose IV)X 8 days安慰剂安慰剂o.d. sc(1st dose IV)X 8 days戊聚糖钠2.5mg o.d. sc(1st dose IV) X 8 days安慰剂静注 + 滴注24-4

42、8小时UFH静脉注射60IU/kg + 12IU/ kg 静滴 24-48hs安慰剂 o.d. sc( 1st dose IV) x 8days12,092 患者STE-ACS非介入治疗新的证据OASIS 6JAMA 2006: DOI:10.1001/jama.295.13.joc60038the Sixth Organization to AssessStrtegies in Acute Ischemic Syndromes不宜使用UFH如非特异性溶栓/未采用溶栓治疗可以使用UFH 如特异性溶栓或直接PCI55STEMI分层安慰剂UFH第一层第二层N=5658N=643OASIS 6：30

43、天时死亡/心梗结果的分析第1层 : 5658 例患者 (47%)安慰剂: 396/2835 例患者 (14%)Fonda: 317/2823 例患者 (11.2%)溶栓4413例患者 (78%)未实施再灌注1357 例患者 (24%)第2层 : 6434 例患者 (53%)UFH : 281/3221 例患者(8.7%) Fonda : 268/3213 例患者 (8.3%)直接PCI 3789 例患者 (59%)未实施再灌注1620 例患者 (25%)溶栓1025 例患者 (16%)UFH : 97/1903(5.1%) Fonda 115/1886(6.1%)如同ExTRACT相对风险下降

44、 = 21%(P0.05)相对风险下降 = 4% NS对照组: 677/6056例患者 (11.2%)Fonda: 585/6036例患者 (9.7%)相对风险下降 = 14%(P0.01)Hazard Ratio =1,2 NS共有12092 例患者UFH : 122/810(15.1%) Fonda 99/810(12.2%)相对风险下降 = 19,2% NSUFH : 62/512(12%) Fonda 54/513(10.6%)相对风险下降 = 12.2% NS安慰剂 : 102/678 (15.1%) Fonda 83/679( 12.2%)相对风险下降 = 19,2% NS 安慰剂 : 294/2206(13.3%) Fonda : 234/2207(10.6%)相对风险下降 = 20,2% NS 56OASIS