咽癌讲课医学知识讲座培训课件

1、咽癌讲课医学知识讲座咽癌讲课医学知识讲座 大纲要求 1. 了解鼻咽癌流行病学及病因、发病机制 2. 熟悉鼻咽部结构及颈淋巴结分区 3. 掌握鼻咽癌临床表现、诊断、鉴别诊断及临床分期 4. 掌握鼻咽癌治疗原则 5. 掌握放射治疗的靶区确定及照射剂量 6. 掌握放疗常见并发症及处理 7. 了解局部晚期鼻咽癌新辅助化疗，同步放化疗、 辅助化疗及靶向生物治疗的适应症、治疗方式 2咽癌讲课医学知识讲座 2咽癌讲课参考书籍常见恶性肿瘤诊治进展丛书鼻咽癌，潘建基 陆嘉德 主编，上海科技教育出版社。Jiade J. Lu, Luther W. Brady: Decision Making in Radiati

2、on Oncology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 3咽癌讲课医学知识讲座参考书籍常见恶性肿瘤诊治进展丛书鼻咽癌，潘建基 陆嘉德流 行 病 学 Epidemiology4咽癌讲课医学知识讲座流 行 病 学 Epidemiology4咽癌讲课鼻咽癌在我国发病分布图5咽癌讲课医学知识讲座鼻咽癌在我国发病分布图5咽癌讲课医学知识讲座1、地域聚集性 中国特色：全世界80%左右的鼻咽癌发生在我国。存在明显的地域差异，呈南高北低趋势。 主要见于南方的广东、广西、湖南、福建、江西、海南、浙江等省。其高发中心为珠江三角洲和西江流域一带，广东省四会和香港地区鼻

3、咽癌发病率男性达30/10万以上，女性15/10万以上。 6咽癌讲课医学知识讲座1、地域聚集性 6咽癌讲课医学知识讲座2、人群分布 世界的多数国家鼻咽癌男女之比为2-3:1。鼻咽癌在儿童期少见，随年龄的增长，发病率增高。20-40岁开始急骤上升，40-60岁的发病高峰，然后逐渐下降。年龄最小者为3岁，最大者为86岁（国内上海报道）。7咽癌讲课医学知识讲座2、人群分布7咽癌讲课医学知识讲座3、种族分布 鼻咽癌发病有明显的人种差异，在世界四大人种中蒙古人种高发。8咽癌讲课医学知识讲座3、种族分布8咽癌讲课医学知识讲座 中国鼻国咽癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第8位。其中男性死亡率为

4、3.11%，占第7位，女性死亡率为2.34%，占第9位，为我国十大肿瘤之一。发病年龄由30岁开始迅速上升，50-59岁组达最高峰。男女之比为2.5-4:1，自然生存时间平均为18.7个月。9咽癌讲课医学知识讲座 中国鼻国咽癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2病 因 学Etiology10咽癌讲课医学知识讲座病 因 学Etiology10咽癌讲课医学知识讲座1、遗传因素 鼻咽癌不是遗传性疾病，但存在明显地区性、人群易感性和家族聚集现象，反映了遗传背景在鼻咽癌发病过程中起十分重要的作用。11咽癌讲课医学知识讲座1、遗传因素11咽癌讲课医学知识讲座2、EB病毒感染 大量的研究显示EB病毒与鼻咽癌存在密

5、切的关系。12咽癌讲课医学知识讲座2、EB病毒感染12咽癌讲课医学知识讲座3、环境与饮食 研究发现一些物质与鼻咽癌的发生有一定的关系。如亚硝胺，其中的二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺在广州咸鱼中含量较高，可能为鼻咽癌发病的促进因素。 13咽癌讲课医学知识讲座3、环境与饮食13咽癌讲课医学知识讲座解 剖 结 构Anatomic structure14咽癌讲课医学知识讲座解 剖 结 构Anatomic structure14咽癌讲 鼻咽又称上咽部或咽的鼻部，位于咽的上1/3，颅底与软腭之间，连接鼻腔和口咽，为呼吸的通道。鼻咽腔由六个壁构成：前、顶、后、底和左右两侧壁，顶和后壁相互连接，呈倾斜形或圆拱形，

6、因而常合称为顶后壁。 15咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽又称上咽部或咽的鼻部，位于咽的上1/3，鼻咽的解剖二腹肌7. 翼内肌2. 茎突8. 腭帆张肌3. 腮腺9. 咽鼓管开口4. 咽颅底筋膜10. 腭提肌5. 颊咽筋膜11. 咽隐窝 6. 翼外肌12. 咽后淋巴结16咽癌讲课医学知识讲座鼻咽的解剖二腹肌7. 翼内肌2. 茎突8. 腭帆张肌3. 腮1. 顶后壁 自后鼻孔上缘向上，直至软腭水平。由蝶骨体、蝶窦底、枕骨体和第1、2颈椎构成，形如圆拱穹隆状。17咽癌讲课医学知识讲座1. 顶后壁 自后鼻孔上缘向上，直至软腭水平。由蝶骨体2.侧壁 鼻咽腔的两侧壁是由腭帆张肌、腭帆提肌、 咽鼓管咽肌及咽鼓管软骨

7、构成。包绕耳咽管 软骨的组织形成隆突样结构，称耳咽管隆突。 隆突中央有耳咽管咽口的开口，开口的上部为隆突的圆枕部。隆突后为耳咽管后区，它在圆枕与顶后壁之间形成深约1cm的隐窝，称为咽隐窝，该区是鼻咽癌最好发的部位。18咽癌讲课医学知识讲座2.侧壁 鼻咽腔的两侧壁是由腭帆张肌、腭帆提肌、 13. 前壁 由双后鼻孔缘、下鼻甲后端 及鼻中隔后缘组成。 4. 底壁 由软腭背面构成。19咽癌讲课医学知识讲座3. 前壁 由双后鼻孔缘、下鼻甲后端 19咽癌讲鼻咽相邻重要结构 20咽癌讲课医学知识讲座鼻咽相邻重要结构 20咽癌讲课医学知识讲座1. 颅底 颅底中线及中线旁结构如蝶窦、海绵窦、 斜坡、岩尖等位于鼻

8、咽顶壁及顶侧壁上 方，并有破裂孔、卵圆孔等天然孔道相通。 2. 颈椎 第1、2颈椎组成鼻咽的后壁结构。21咽癌讲课医学知识讲座1. 颅底 颅底中线及中线旁结构如蝶窦、海绵窦、 斜坡3.咽旁间隙 是位于面、颌及上颈部的一个深在脂肪间隙。与口咽、鼻咽为邻，在颅底下颈椎前构成一个以颅底为底、以舌骨小角为顶的 倒锥形，前窄后宽，内侧围绕咽部筋膜，外侧是翼肌及腮腺深叶。以咽部筋膜、茎突及其附着肌肉为边界，咽旁间隙可划分为咽腔外侧的咽侧间隙和咽腔后方的咽后间隙，前者以茎突为界又分为茎突前间隙和茎突后间隙。4. 口咽及后鼻道 位于鼻咽下方及前方。 22咽癌讲课医学知识讲座3.咽旁间隙 是位于面、颌及上颈部的

9、一个深在脂肪间隙。与口咽咽隐窝咽旁间隙23咽癌讲课医学知识讲座咽隐窝咽旁间隙23咽癌讲课医学知识讲座局部侵犯及转移途径local invasion and metastasis24咽癌讲课医学知识讲座局部侵犯及转移途径local invasion and me 局部侵犯的扩展途径： 向下：口咽侧壁或后壁、甚至下咽。 向前：鼻腔、筛窦、上颌窦。 向上：蝶窦、垂体、视神经、斜坡、颅内海绵窦。 向外：咽旁间隙、甚至颞下窝。 后外：咽旁间隙、茎突前后区，后组颅神经侵犯。 咽鼓管内耳、中耳，少见。25咽癌讲课医学知识讲座 局部侵犯的扩展途径：25咽癌讲课医学知识讲座淋巴结转移 颈部淋巴结约占全身淋巴结的

10、1/3，解剖学上分为9个区：即耳前、腮腺、耳后、枕部、颏下、颌下、颈内静脉（上组、中组、下组）、副神经傍和锁骨上区淋巴结。 鼻咽腔淋巴引流途径 （1）导入咽旁间隙的咽后淋巴结侧组 上颈静脉淋巴结颈深上 组； （2）直接导入颈深上淋巴结； （3）直接引流入颈后三角区副神经旁淋巴结链。 约半数以上鼻咽癌病人因颈部肿块而应诊，一般在舌骨 水平以上有肿大淋巴结则应警惕为鼻咽癌转移。 在治疗时70-80的病人已有淋巴结转移。 26咽癌讲课医学知识讲座淋巴结转移26咽癌讲课医学知识讲座鼻咽的淋巴引流途径1. 乳突2、Rouvire 淋巴结（咽后LN 外侧组）3. 二腹肌淋巴结4. 颈内静脉5. 颈内静脉链

11、LN6. 颈总动脉27咽癌讲课医学知识讲座鼻咽的淋巴引流途径1. 乳突27咽癌讲课医学知识讲座淋 巴 引 流 28咽癌讲课医学知识讲座淋 巴 引 流 28咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽的淋巴管网丰富、粗大并且左右交叉。局限于鼻咽一侧的原发灶可出现双侧或对侧颈淋巴结转移。鼻咽黏膜下淋巴管网汇集后，通常沿着淋巴管引流的方向从上而下依次转移，较少出现跳跃转移。但对于颈转移灶巨大、淋巴结侵犯皮肤、既往颈部有放疗或手术史等情况的病例可出现逆流转移而致颌下、颏下、颊部面动脉旁淋巴结转移。分化差的癌可有更广泛的转移，如耳前、枕后、腮腺区淋巴结等。29咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽的淋巴管网丰富、粗大并且左右交叉。局

12、限 鼻咽癌颈部淋巴结部位分区定义分区 区（颏下和颌下淋巴结） 上界：下颌舌骨肌；下界：舌骨；前界：下颌骨前缘；后界：颌下腺后缘；内侧界：二腹肌前腹外缘；外侧界：下颌骨侧缘。 a：颏下淋巴结即颏下三角区淋巴结（前正中 线至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域） b：颌下淋巴结即颌下三角区淋巴结（下颌骨上缘、二 腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）区 （颈上深淋巴结）： 舌骨下缘以上至颅底上界：颈1下缘；下界：舌骨下缘；前界：颌下腺后缘；后界：胸乳肌后缘；内侧界：颈部血管鞘内缘；外侧界：胸乳肌内缘 a： 颈A前区 b： 颈A后区30咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽区（ 中颈淋巴结）上界：舌骨下缘；下界：环状软骨下缘

13、；前界：胸锁乳突肌前缘、颈阔肌；后界：胸锁乳突肌后缘；内侧界： 颈部血管鞘内缘；外界：胸锁乳突肌内缘。区（下颈淋巴结）上界：环状软骨下缘；下界：胸锁关节上2；前界：胸锁乳突肌前缘皮肤；后界：胸锁乳突肌后缘；内界：颈动脉内缘；外界：胸锁乳突肌内侧。区（颈后三角淋巴结） Va区（环状软骨下缘以上区域）前 界：胸锁乳突肌后缘；后界：斜方肌前缘；上界：颅底 ；下界：环状软骨下缘；内界：夹肌；外界：颈 阔肌、皮肤。 Vb区（环状软骨下缘至锁骨上区域）前 界：胸锁乳突肌后缘；后界：斜方肌前缘； 上界：环状软骨下缘；下界：锁骨下缘；内界：肩胛体肌；外界：颈阔肌、皮肤。31咽癌讲课医学知识讲座区（ 中颈淋巴结

14、）31咽癌讲课医学知识讲座分区 区 （颈前淋巴结）上界：舌骨，下界：胸骨切迹即 胸锁关节上2，前界：皮肤、颈阔肌，后 界：气管食管间，外界：甲状腺内侧、皮肤VII区 上纵隔淋巴结（至主动脉弓上缘）咽后LN 上界：颅底，下界：舌骨上缘， 前界：腭 帆提肌，后界：椎前肌，内界：体中线， 外侧界：颈血管鞘内缘 32咽癌讲课医学知识讲座分区 32咽癌33咽癌讲课医学知识讲座33咽癌讲课医学知识讲座颈淋巴结分区示意图 咽后淋巴结34咽癌讲课医学知识讲座颈淋巴结分区示意图 咽后淋巴结34咽癌讲课医学知识讲病 理 类 型 Pathological type 35咽癌讲课医学知识讲座病 理 类 型 Patho

15、logical type 鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮，光镜和电镜下有鳞状分化特征。 从大体肿瘤的表现，鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮，光镜和电镜下有鳞状分化特征。 从大体肿瘤的表现，分为4个类型 结节型；菜花型；溃疡型；粘膜下浸润型。 36咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮，光镜和 从显微镜下分型绝大部分为低分化鳞状细胞癌，2003年WHO将鼻咽癌分为3型：非角化型癌，角化型鳞状细胞癌，基底细胞样鳞状细胞癌。少见类型有：腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、恶性多形性腺瘤等。37咽癌讲课医学知识讲座 从显微镜下分型绝大部分为低分化鳞状细胞癌，2临 床 表 现Clinical manifestat

16、ion 38咽癌讲课医学知识讲座临 床 表 现38咽癌讲课医学知识讲座一、鼻咽部的原发病灶向上破坏颅底骨质（多在颅中窝），侵犯多对颅神经、海绵窦和蝶窦；向下伸延至口咽，甚至喉咽；向前突入鼻腔、筛腔、上颌窦、翼腭窝、眼眶；向后侵犯第1、2颈椎；向两侧扩展到茎突前、后间隙，以致出现多个不同部位的相应症状。39咽癌讲课医学知识讲座一、鼻咽部的原发病灶向上破坏颅底骨质（多在颅中窝），侵犯多对1. 鼻咽部症状 涕血与鼻衄 在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时（多在清 晨洗漱时），软腭背面于肿瘤表面相磨擦，轻者可引 起涕血，重者可招致大量的鼻衄。 鼻塞 肿瘤向前生长导致后鼻孔的机械性阻塞。多呈单 侧性鼻塞且日益加

17、重，一般不会出现时好时差的现象。 耳鸣与听力减退 鼻咽侧壁和咽隐窝的肿瘤侵润、压 迫咽鼓管。可出现耳鸣、听力下降或耳内闷塞感。 头痛 可由于肿瘤压迫、浸润颅神经或颅底骨质，也可 以是局部感染或血管受刺激引起的反射性头痛。40咽癌讲课医学知识讲座1. 鼻咽部症状40咽癌讲课医学知识讲座2. 颅神经损害 1）嗅神经 受损害后可出现嗅觉减退，但必须与肿瘤和炎症等时机械性堵塞鼻腔所致的嗅觉减退相鉴别。 2）视神经 引起单侧视力减退，甚至失明。 3）动眼神经 支配内、上、下直肌，以及下斜肌和提上睑肌。受损时，眼球处于半固定状态，同时上眼睑下垂，不能睁眼，瞳孔散大，对光及调节反应消失。41咽癌讲课医学知识

18、讲座2. 颅神经损害41咽癌讲课医学知识讲座4）滑车神经 支配上斜肌，受侵后可致眼球不能向外下 方侧视。5）三叉神经 含有两种神经纤维:1运动纤维，至咀嚼肌 （嚼肌、颞肌、翼内肌、翼外肌），鼓膜张肌和 腭帆张肌等；2感觉纤维，起自半月神经节，分 出眼支（经眶上裂离颅）、上颌支（经圆孔离 颅）和下颌支（经卵圆孔离颅）。受损体征是患侧面部（由前额至下颌部）的感觉障碍，眼外 眦角以上由眼支分布，外眦至口角间由上颌支分 布，口角以下由下颌支分布，咀嚼肌萎缩，张口 时下颌向患侧偏歪，甚至张口障碍。 42咽癌讲课医学知识讲座4）滑车神经 支配上斜肌，受侵后可致眼球不能向外下 426）外展神经 支配外直肌。

19、受损后眼球不能外展，产生 复视，并可呈明显的内斜视。外展神经的受累最 为常见。7）面神经 单侧面肌瘫痪，不能皱额，口角歪斜，无法 吹口哨。8）听神经 由于它位于岩骨之内，鼻咽癌极少侵犯。9）舌咽神经 含有运动和感觉两种纤维，受损的表现是： 软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，发“啊”音时 软 腭不能收缩，同时咽部及舌后1/3感觉减退，饮食 吞咽时易发生反呛。43咽癌讲课医学知识讲座6）外展神经 支配外直肌。受损后眼球不能外展，产生 43咽10）迷走神经 由运动和副交感神经纤维组成，经颈静脉孔离颅。受损的症状是：吞咽障碍、 反呛、咽反射消失、声嘶。11）副神经 支配胸锁乳突肌及部分斜方肌。12）舌下神

20、经 支配舌部肌肉。受累体征是伸舌时 舌尖偏向患侧。44咽癌讲课医学知识讲座10）迷走神经 由运动和副交感神经纤维组成，经颈静脉孔离颅。3、颈交感神经麻痹：引起同侧眼球内陷，眼裂变窄、瞳孔缩小及患侧少汗或无汗，又称Horner氏综合征。 45咽癌讲课医学知识讲座3、颈交感神经麻痹：引起同侧眼球内陷，眼裂变窄、瞳孔缩小及患4、 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征 鼻咽癌一旦侵及颅底或颅内，则易造成颅底或颅内相邻结构受损，除表现为头痛外，也可出现由颅神经损伤而导致的综合征。46咽癌讲课医学知识讲座4、 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征46咽癌讲课医学知识讲座（1）眶上裂综合征 眶上裂是III、IV、V1、

21、VI脑神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述脑神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、V1支配区麻木触痛觉减退，多伴有明显头痛。47咽癌讲课医学知识讲座（1）眶上裂综合征 眶上裂是III、IV、V1、VI脑神（2）眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降-复视-失明，一旦失明则复视消失，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即II、III、IV、VI、V1脑神经麻痹及头痛。48咽癌讲课医学知识讲座（2）眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有

22、视力（3）垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦后筛窦，III、IV、VI脑神经先受累，继而V1和II颅神经损伤致失明。49咽癌讲课医学知识讲座（3）垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦后筛窦，III、IV、（4）岩蝶综合征 又名海绵窦综合征或破裂孔综合征，是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3、2、1、III、IV、II脑神经麻痹。50咽癌讲课医学知识讲座（4）岩蝶综合征 又名海绵窦综合征或破裂孔综合征，是肿（5）颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现IX、X、XI脑神经麻痹症状，包括

23、软腭活动障碍，咽发射减弱或消失，吞咽困难，声嘶，并常伴明显头痛。51咽癌讲课医学知识讲座（5）颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩（6）舌下神经孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹、舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧。值得注意的是早期的舌下神经麻痹并无肌萎缩的表现，而是患侧舌肌松弛，收缩无力，舌表面呈皱褶状，患侧舌面反而高于健侧舌面，患侧舌体积反而大于健侧，触诊患侧舌软、肌力差。52咽癌讲课医学知识讲座（6）舌下神经孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致二、淋巴结转移 约70%-80%的病人有这一体征。最常

24、见的部位是上颈深淋巴结（II区）首先受累，然后再转移至其它各组。包括颈深上组： 颅底颈内动静脉出入颅处的淋巴结，转移时可伴IXXII 颅神经和交感神经麻痹； 咽后内侧组、外侧组（Rouvieres)淋巴结。颈深后组：下颌角后方，乳突尖深面，耳后，胸锁乳突肌深处。颈深前组或静内静脉链前后组：沿胸锁乳突肌深面下行或可在二腹肌下、颈动脉窦旁触及。脊副链淋巴结：位于颈后三角区斜方肌前缘。53咽癌讲课医学知识讲座二、淋巴结转移53咽癌讲课医学知识讲座 淋巴结转移一般无明显症状，若转移肿块巨大，侵透包膜并与周围软组织粘连固定，则可能引发血管神经受压的表现。 54咽癌讲课医学知识讲座 淋巴结转移一般无明显症

25、状，若转移肿块巨大，侵透包膜并与三、远处转移 放疗后20%-30%的病人可出现远处器官的转移，甚至部分病例初诊时已有远处转移灶。以骨、肺、肝最为常见，其临床表现如下： 1）骨转移 大多为溶骨性表现。患者主要表现为局部固定性疼痛和压痛。ECT、X线有助于诊断。 2）肺转移 患者可有咳嗽、血丝痰、胸痛等症状，X线或CT检查可见单或双侧散在性结节状的转移灶。 3）肝转移 早期可症状。B超或CT检查有重要的价值。55咽癌讲课医学知识讲座三、远处转移55咽癌讲课医学知识讲座诊 断Diagnosis56咽癌讲课医学知识讲座诊 断Diagnosis56咽癌讲课医学知识讲座一、仔细询问病史，检查鼻咽部有无新生

26、物，颈部有无肿大淋巴结，颅神经症状及体征，心肺腹体征。57咽癌讲课医学知识讲座一、仔细询问病史，检查鼻咽部有无新生物，颈部有无肿大淋巴结，二、辅助检查1、鼻咽部检查：鼻咽间接镜或鼻咽纤维检查：若发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤时，则需要作活体组织检查，以明确病理诊断。2、颈淋巴结检查：对临床未发现鼻咽病灶或多次鼻咽活检阴性而颈淋巴肿大可疑鼻咽癌者，可进行穿刺细胞学检查，必要时行颈淋巴活检。 58咽癌讲课医学知识讲座二、辅助检查58咽癌讲课医学知识讲座3、EB病毒血清学检测 凡属于下述情况之一者，可认为鼻咽癌的高危对象。1）EB病毒抗体VCA-IgA滴度 1：80；2）在VCA-IgA ，EA-IgA

27、和EB病毒DNA三项指标中任何两项为阳性者;3 ) 上述3项指标中，任何一项持续上升者4）EB病毒DNA抗体滴度明显升高为预后不良因素。 对鼻咽镜下无异常发现，颈部淋巴结阴性，但EB病毒血清学检查符合上述标准者，可定期随访观察。若鼻咽镜下有可疑变化，则应取活组织检查。59咽癌讲课医学知识讲座3、EB病毒血清学检测 凡属于下述情况之一者，可认为鼻咽癌4.影像学CT：可清晰显示肿物与咽旁血管的关系，以及颈动脉鞘 区、颅底骨质、海绵窦及蝶鞍周围受侵范围。MRI：鼻咽肿瘤在T1加权象呈中等、较低信号，T2加权 象信号增高；注射造影剂后可见病灶实质部分强化。 颅底骨质受累表现为正常高信号的骨髓脂肪在T1

28、加 权象为中、低信号的肿瘤所取代。肿瘤咽旁侵犯表 现为咽旁间隙正常高信号的脂肪变窄、消失，低信 号的肌肉为较高信号的肿瘤取代。PET-CT：肿瘤区高摄取。胸片、B超、骨扫描搜索有无远处转移。60咽癌讲课医学知识讲座4.影像学60咽癌讲课医学知识讲座CTMRI61咽癌讲课医学知识讲座CTMRI61咽癌讲课医学知识讲座PET-CT62咽癌讲课医学知识讲座PET-CT62咽癌讲课医学知识讲座三、临床分期（Clinical stages）1）国内使用92年福州会议分期（2008年修定）如下：TNM标准T1：局限于鼻咽鼻腔内T2：局部浸润：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3：侵犯颅底、翼内肌 T4：侵犯颅神

29、经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等） 。63咽癌讲课医学知识讲座三、临床分期（Clinical stages）63咽癌讲课医N0：影像学及体检无淋巴结转移证据 N1：上颈淋巴结直径3cmN1a：咽后淋巴结转移N1b：单侧b、a区淋巴结转移且直径3cmN2：双侧b、a区淋巴结转移，或直径3cm或淋巴结包膜外侵犯N3：、b区淋巴结转移M0：无远处转移M1：有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移） 64咽癌讲课医学知识讲座N0：影像学及体检无淋巴结转移证据 64咽癌讲课医学知识讲座分期期：T1N0M0期：T1N1a1bM0，T2N01bM0 期：T3N02M0,T12N2M0 a

30、期：T4N03M0,T13N3M0 b期: 任何T、任何N和M1 65咽癌讲课医学知识讲座分期65咽癌讲课医学知识讲座2） 2002年AJCC/UICC鼻咽癌分期：TNM分期 Tis:原位癌 Tx: 原发肿瘤无法评估; T1: 肿瘤局限于鼻咽区; T2: 肿瘤侵及软组织; T2a : 肿瘤侵及口咽和/ 或鼻腔, 无咽旁受侵; T2b : 任何肿瘤, 伴有咽旁受侵(注:咽旁受侵表示肿瘤向 后外浸润超过咽颅底筋膜) ； 66咽癌讲课医学知识讲座2） 2002年AJCC/UICC鼻咽癌分期：66咽癌讲课医T3: 肿瘤累及骨结构和/ 或鼻窦; T4: 肿瘤颅内扩散和/ 或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶 或

31、咀嚼肌间隙受累。 Nx: 区域淋巴结无法评估; N0 : 无区域淋巴结转移; N1 : 一侧淋巴结转移, 最大径6cm , 转移淋巴结位于 锁骨上窝以上; N2 : 双侧淋巴结转移, 最大径6cm , 转移淋巴结位于 锁骨上窝以上; 67咽癌讲课医学知识讲座T3: 肿瘤累及骨结构和/ 或鼻窦;67咽癌讲课医学知识讲座N3 : 转移淋巴结直径 6cm 和/ 或锁骨上窝淋巴结转移; N3a : 淋巴结直径 6cm; N3b : 锁骨上窝淋巴结转移。 MX: 远处转移无法评估; M0 : 无远处转移; M1 : 有远处转移。68咽癌讲课医学知识讲座N3 : 转移淋巴结直径 6cm 和/ 或锁骨上窝淋

32、巴结转临床分期： 0 期: TisN0M0 ; 期: T1N0M0 ; 期A : T2aN0M0 ; 期B : T1N1M0 ; T2N1M0 ; T2aN1M0 ;T2bN0M0 ; T2bN1M0 ; 期: T1N2M0 ; T2aN2M0 ;T2bN2M0 ; T3N0M0 ; T3N1M0 ; T3N2M0 ; A 期: T4N0M0 ;T4N1M0 ; T4N2M0 ; B 期:任何TN3M0 ; C 期:任何T 任何NM1 69咽癌讲课医学知识讲座临床分期：69咽癌讲课医学知识讲座T1T270咽癌讲课医学知识讲座T1T270咽癌讲课医学知识讲座T3MRI影像鼻咽癌AJCC/UICC

33、的T分期 71咽癌讲课医学知识讲座T3MRI影像鼻咽癌AJCC/UICC的T分期 71咽癌讲课MRI影像鼻咽癌AJCC/UICC的T分期 T472咽癌讲课医学知识讲座MRI影像鼻咽癌AJCC/UICC的T分期 T472咽癌讲课鉴 别 诊 断 Differentialdiagnosis 73咽癌讲课医学知识讲座鉴 别 诊 断 Differentialdiagno1. 增生性病变 腺样体正常情况下不难辨认。但并发感染，致使局部不平或溃疡、出血则难以鉴别，需活检作组织学检查。2. 结核 不多见。可形成浅表溃疡或肉芽状隆起，甚至累及整个鼻咽腔。若伴有颈部淋巴结核时，须作活组织检查。3. 坏死性肉芽 多

34、在鼻腔、上腭的中线区出现局部坏死，可导致鼻中隔和上腭的穿孔，有特殊的恶臭，还可有高热。74咽癌讲课医学知识讲座1. 增生性病变 腺样体正常情况下不难辨认。但并发感染4. 血管纤维瘤 以年青人为多见，男性明显多于女性。鼻咽镜下可见肿物表面光滑，黏膜色泽近似正常组织，有时可见表面有扩张的血管，触之质韧实。无颈淋巴结转移。疑及此病时切忌轻易取活检而造成严重出血。5. 恶性淋巴瘤 起源于鼻咽及颈部的非霍奇金淋巴瘤，临床在鼻咽和颈部也可发现肿物，但发病常较年轻，少见头痛及脑神经麻痹但常伴发热，肝脾大等全身症状和体征。病理免疫组化最后确诊。75咽癌讲课医学知识讲座4. 血管纤维瘤 以年青人为多见，男性明显

35、多于女性。鼻6. 颈淋巴结炎 急性期病程较短，局部有压痛。多位于颌下（由咽部或牙齿疾患引起）。但中年以上者在颈深上组或副神经链处有较硬的淋巴结时，须及时排除肿瘤转移的可能。7. 颈部转移癌 耳鼻咽喉与口腔的恶性肿瘤常可发生颈淋巴结转移，一般质地较硬，并可发生黏连，浸润、固定现象。其部位大多在颈深上和脊副链组的淋巴结。如锁骨上窝有转移的淋巴结肿大时，则应首先考虑来自胸腔、腹腔和盆腔的恶性肿瘤。76咽癌讲课医学知识讲座6. 颈淋巴结炎 急性期病程较短，局部有压痛。多位于颌8. 脊索瘤 青壮年多见，源于脊索的残余组织。当肿瘤在蝶骨体与枕骨大孔之间时，可破坏颅底突至鼻咽腔，并可引起第IX、X、XI、X

36、II 等对颅神经症状，但无颈淋巴结肿大。CT检查有助于鉴别诊断。77咽癌讲课医学知识讲座8. 脊索瘤 青壮年多见，源于脊索的残余组织。当肿瘤在治 疗Treatment78咽癌讲课医学知识讲座治 疗Treatment78咽癌讲课医学知识讲座 明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）确定病变范围（CT/MRI/PET)临床分期患者Karnofsky评分选择治疗方式 根治性放疗或同步放化疗或新辅化疗+放疗+/-辅助化疗治 疗 原 则79咽癌讲课医学知识讲座 明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）确定病变范围（CT/目前鼻咽癌公认和有效的根治性手段为 放射治疗，或以放疗为主的综合治疗。治 疗 原 则80咽癌讲课医学知识讲座

37、目前鼻咽癌公认和有效的根治性手段为治 疗 原 则80咽癌讲课早期（T1N0M0）鼻咽癌的推荐治疗方案为： 鼻咽部的根治性放疗和颈部的预防性放疗。局部区域晚期（T1N1-3M0或T2-4NanyM0)鼻咽癌的推荐治疗方案为：1、同期放化疗+辅助化疗（I级）。如颈部淋巴结有残留，行手术切除。2、诱导化疗+同期放化疗（III级）。如果颈部淋巴结残留，行 手术切除。晚期（Tany Nany M1）鼻咽癌的推荐治疗方案为：1、以铂类为基础的全身化疗后，给予原发灶和颈部放疗或化放疗。2、同期放化疗。 治 疗 原 则 （参见NCCN指南）81咽癌讲课医学知识讲座早期（T1N0M0）鼻咽癌的推荐治疗方案为：

38、82咽癌讲课医学知识讲座82咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证 (1)根治性放疗的适应证： KS分级60分以上； 颅底无明显骨质破坏者； CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者； 颈淋巴结最大直径小于8 cm 活动 尚未达锁骨上者； 无远处器官转移者 ；一、放射治疗(Radiotherapy)83咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证(2)姑息性放疗的适应证：KS分级60分以上；头痛剧烈颅底明显骨质破坏者，鼻咽有中量以上出血者；有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm 经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者可改为根治性放射治疗 ；8

39、4咽癌讲课医学知识讲座(2)姑息性放疗的适应证：84咽癌讲课医学知识讲座(3)放射治疗禁忌证：KS分级60分以下；广泛远处转移者；合并急性感染病者；放射性脑脊髓损伤者85咽癌讲课医学知识讲座(3)放射治疗禁忌证：85咽癌讲课医学知识讲座（一）常规放射治疗：射野方式如下： 双耳前野合并全颈切线野 86咽癌讲课医学知识讲座86咽癌讲课医学知识讲座ABC鼻咽癌面颈联合野+下颈切线野A 、B面颈联合野 C下颈切线野87咽癌讲课医学知识讲座ABC鼻咽癌面颈联合野+下颈切线野87咽癌讲课医学知识讲照射方法及剂量：（1）常规分割法：最常用的 剂量分割法。每周连续照射5天， 1次/天，DT1.82Gy/次。根

40、治剂量DT7072Gy/3540次/78周，预防剂量DT50Gy/2528次/55.5周。（2）超分割照射法：每周连续照射5天，每天2次，两次相隔68小时， DT1.11.2Gy/次， DT2.22.4Gy/天，总剂量在7周内可达到DT7682Gy/68次左右。该分割法建议可用于放疗敏感性差、肿瘤消退较慢、偏晚期或复发再程放疗者。88咽癌讲课医学知识讲座照射方法及剂量：88咽癌讲课医学知识讲座（二）三维适形调强放射治疗(3-diamentional conformal and intensity modulated radiotherapy, IMRT)： 该技术使放射剂量在三维方向上与病变（

41、靶区）一致，同时靶区内各点剂量强度也可进行调节，从而使靶区可以得到更为确定的给定剂量，使周围正常组织的受量减少。89咽癌讲课医学知识讲座（二）三维适形调强放射治疗(3-diamentional 三维调强放射治疗什么是IMRT？ IMRT的关键是能够在同一个照射野内对各点的照射剂量强度进行调制。这就不但能够在靶区立体形状上、而且更重要的是靶区剂量强度上也真正做到与肿瘤的“三维适形”。field widthfield lengthBeam-let 目前普遍认为IMRT是新世纪放疗最具有划时代意义的发展。90咽癌讲课医学知识讲座三维调强放射治疗什么是IMRT？ field widthfi三维调强放射

42、治疗IMRT - 静态（Step & Shoot)调强IMRT -动态滑窗式 (Sliding window)调强91咽癌讲课医学知识讲座三维调强放射治疗IMRT - 静态IMRT -动态滑窗式IMRT的物理学特点高剂量区在3D方向上与靶区的形状一致剂量强度的分布可以调节同步实现不同兴趣区，同时获得不同处方剂量从物理学上实现鼻咽癌的个体化治疗更严格的QA和QC，否则会抵消IMRT的优势92咽癌讲课医学知识讲座IMRT的物理学特点高剂量区在3D方向上与靶区的形状一致92IMRT的物理学特点提高肿瘤剂量 分次剂量 总剂量 总治疗时间 93咽癌讲课医学知识讲座IMRT的物理学特点提高肿瘤剂量93咽癌

43、讲课医学知识讲座NPC是从IMRT中获益最大的肿瘤之一 解剖学特点 部位深在 周围重要器官密集 肿瘤与重要器官关系密切 生物学特点 浸润性生长趋势 淋巴结转移率高 靶区范围大且极度不规则94咽癌讲课医学知识讲座NPC是从IMRT中获益最大的肿瘤之一 解剖学特点94咽癌鼻咽癌调强放疗疗效作 者发表时间样本量OS(%)肖巍魏201057083.3（5y)LAI201051275.9(5yDFS)苏胜发201049887.2(5yDSS)赵 充201041983.3(5y)易俊林201237687.2(5y)潘建基201038089(3y)林少俊201037089(3y)韩 露201030589.1

44、(3y)95咽癌讲课医学知识讲座鼻咽癌调强放疗疗效作 者发表时间样本量OS(%)肖巍魏肿瘤靶区GTV（gross tumor volume）:指肿瘤的临床病灶, 为影像CT/MRI/PET可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。临床靶区CTV（clinical target volume）:它是根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定。包括两部分，一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的邻近区域或极有可能转移的区域（高危区）, 第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（预防照射区）。计划靶区PTV（planning target

45、volume）: 包括临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动，摆位、治疗中患者体位的重复性误差，靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，以确保CTV得到规定的治疗剂量。放 疗 靶 区96咽癌讲课医学知识讲座肿瘤靶区GTV（gross tumor volume）:指肿 鼻咽癌调强计划靶区确定：GTV为影像学确定的鼻咽肿瘤和转移淋巴结灶；高危区CTV为原发灶周围极有可能受侵的邻近区域和极有可能转移的淋巴结区域（中上颈淋巴结区）；低危区CTV为可能出现转移的淋巴结区域（下颈淋巴结区）。 鼻咽癌调强计划剂量确定：GTV70Gy/33次,高危区CTV60Gy/33次,低危区CTV50.4Gy

46、/28次。(参见M D Anderson经验)97咽癌讲课医学知识讲座 鼻咽癌调强计划靶区确定：GTV为影像学确定的CTV2CTV1GTVM D Anderson C C鼻咽癌靶区勾画示意图 98咽癌讲课医学知识讲座CTV2CTV1GTVM D Anderson C C鼻咽癌鼻 咽 癌 调 强 放 疗等剂量曲线分布GTV脑干左侧腮腺99咽癌讲课医学知识讲座鼻 咽 癌 调 强 放 疗等剂量曲线分布GTV脑干左侧腮腺9（三）影像引导的调强适形放射治疗：（1）图像引导的调强适形放射治疗（IGRT）：在加速器上增加影像获得装置Cone-beam CT，来获得照射范围内靶区和正常组织的结构图像，与治疗计

47、划的图像进行比较和调整，减少摆位误差。（2）功能影像引导的调强适形放射治疗（FIGRT） ：根据肿瘤内不同区域的肿瘤细胞的不同生物学行为确定生物学靶区，从而给予不同的放射剂量。目前，应用乏氧示踪剂结合PET来显示乏氧区域在实体瘤中分布已经在临床上应用。100咽癌讲课医学知识讲座（三）影像引导的调强适形放射治疗：100咽癌讲课医学知识讲座我院投入使用的ELEKTA公司SYNERGY R型IGRT直线加速器, 由Cone Beam CT可进行容积成像并自动匹配放疗计划数据,显示摆位误差并可进行在线及离线较正加速器治疗头KV级影像探测板KV级X线管MV级影像探测器(Iview)碳纤床面Cone Be

48、am CT(XVI)101咽癌讲课医学知识讲座我院投入使用的ELEKTA公司SYNERGY R型IGRT直（四）腔内近距离放疗 所谓腔内后装治疗技术，就是把施源器经腔道或插植到需要治疗的部位，利用假源进行模拟计算，然后注入活性放射源进行治疗的过程。 这种方法适用于：1）T1、T2期鼻咽癌、外照射50-55Gy后，给予后装治疗参考点剂量15-20Gy/1.5-2周。2）根治性放疗后残留灶，给予1-2次后装治疗，剂量5-10 Gy。3）放疗后复发病灶，配合二次外放射治疗，给予后装治疗15-20 Gy/1.5-2周。102咽癌讲课医学知识讲座（四）腔内近距离放疗102咽癌讲课医学知识讲座放射治疗近距

49、离后装机103咽癌讲课医学知识讲座放射治疗近距离后装机103咽癌讲课医学知识讲座(五）立体定向放射治疗立体定向放疗的特点:利用了物理技术特点和剂量分布的优势 小野非共面集束照射，使剂量集中于靶区内 靶区周围剂量呈梯度下降（每1mm约7-15剂量递减） 靶区内与靶区附近剂量分布不均匀 远离靶区周边的组织剂量明显削减（若靶区周边等剂量线为90，距周边10mm处则在10以下）104咽癌讲课医学知识讲座(五）立体定向放射治疗利用了物理技术特点和剂量分布的优势10咽癌讲课医学知识讲座培训课件产生相同生物效应立体定向放疗与常规分次放疗剂量转移（不计细胞倍增）单次量/=200cGy(分次）/=1000cGy

50、(分次）15020030060015020030060050010008757006526255776001371120096060083580073860070018001575126078810359929157448002286200016001000125212001108900100034293000240015001739166715381250110040863575286017882009192517771444120048004200336021002296220020311650106咽癌讲课医学知识讲座产生相同生物效应立体定向放疗与常规分次放疗剂量转移（不计细胞 放疗相关毒性反应一、急性放射反应1.放射性粘膜损伤 口腔及咽部粘膜反应：表现充血、水肿、糜烂并形成伪膜，常伴有咽部疼痛，称为急性放射反应。鼻腔粘膜反应: 急性期鼻粘膜可见充血、肿胀、严重时粘膜糜烂出血、白膜，致鼻中隔与鼻甲紧贴，鼻道堵满粘稠性或脓血性分泌物，日后粘膜机化形成永久性鼻道闭塞或继发于放疗的