儿童哮喘的临床诊治与管理课件

1、儿童哮喘的临床诊治与管理个人体会 （病例分享）儿童哮喘的临床诊治与管理个人体会 （病例分享）哮喘的定义GINA 2012哮喘是一种慢性气道炎症性疾病很多细胞和细胞因子参与了这一过程慢性炎症与气道高反应性相关，气道高反应性可导致反复喘息发作、 呼吸困难、胸闷和咳嗽（尤其是在夜间和凌晨）这些症状表现通常广泛而多样化肺内的气道梗阻通常是可逆的，可自发或通过治疗恢复GINA 2014哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限哮喘的定义GINA 2012哮喘是一种慢性气道炎症性疾病GI异质性疾病一

2、般是指对于某种疾病，病因不是很清楚，并且在现有的研究结果中，未发现一个很统一的病因与机制，每个人的发病机理都多多少少的存在一定的差异。除哮喘外，血液系统的好多疾病如白血病，还有系统性红斑狼疮等一些自身免疫性疾病均可称为异质性疾病。异质性疾病一般是指对于某种疾病，病因不是很清楚，并且在现有的哮喘患者的气道痉挛、水肿、渗出正常人哮喘患者气道平滑肌：支气管平滑肌收缩及增生，导致气道狭窄；气道水肿：炎症介质提高微血管渗漏，导致水肿；粘液分泌物增加：粘液分泌增加和炎症渗出物可导致管腔阻塞Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma ma

3、nagement and prevention. Updated 2011.哮喘患者的气道痉挛、水肿、渗出正常人哮喘患者气道平滑肌：G哮喘的诊断流程具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状？详细的病史/检查病史/ 检查是否支持哮喘的诊断？其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？开展肺活量测定/PEF结果 是否支持哮喘的诊断？哮喘治疗其他疾病的治疗重复另一项检测或安排 其他检测是否确诊为哮喘？考虑其他诊断的试验 或治疗,或转诊采用ICS和按需SABA的 经验治疗观察疗效1-3个月内进行诊断性试验临床急诊或其他无法确认的诊断是否是是是否否否是哮喘的诊断流程具有呼吸道症状的患者详细的病史/检查病

4、史/ 5岁及以下儿童哮喘的诊断依据症状类型咳嗽喘息风险因素难以深呼吸或气短活动减少疾病史或家族史治疗效果使用低剂量ICS和按需SABA进行治疗性试验5岁及以下儿童哮喘的诊断依据症状类型咳嗽喘息风险因素难以深呼5岁及以下儿童哮喘的诊断辅助诊断检测：治疗性试验过敏源的检测胸部X线肺功能检测呼出气一氧化氮检测风险评估： 5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘的风险评估：哮喘预测指数API API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍5岁及以下儿童哮喘的诊断辅助诊断检测：风险评估： 学龄前儿童哮喘的诊断是挑战!学龄前儿童喘息的病因和转归不同；学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性；

5、肺功能、气道炎症指标不能常规开展；哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检；喘息表型（phenotypes）被推荐使用。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011 学龄前儿童哮喘的诊断是挑战!学龄前儿童喘息的病因和转归不 5y儿童喘息的临床表型早期一过性喘息早期起病的持续性喘息迟发型喘息/哮喘中华医学会儿科学会分会呼吸学组, 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753. 5y儿童喘息的临床表型早期一过性喘息

6、中华医学会儿科学会分儿童喘息的自然进程Age (Years)Wheezing PrevalenceNon-atopicwheezersTransient earlywheezersIgE-associatedwheeze/asthma03611Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.与发育有关与感染有关与过敏有关儿童喘息的自然进程Age (Years)Wheezing P 如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断： 多于每月1次的频繁发作性喘息； 活动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 喘息症状持续至3岁以后。

7、5y儿童喘息的评估中华医学会儿科学会分会呼吸学组, 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753. 如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：5y儿童喘息 主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(modefied Asthma Prediction Index ，mAPI) 3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg

8、CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6. 主要指标 哮喘预测指数 3岁及 API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young c

9、hildren with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.严格指数阳性：6-13岁哮喘发病率高4.3 9.8倍宽松指数阳性：6-13岁哮喘发病率高2.6 5.5倍预测指数阴性：95%不发展为哮喘 严格指数： 宽松指数： 3岁以前出现3次以上的喘息 3岁以前出现12次喘息 1个主要因素或2个次要因素 1个主要因素或2个次要因素 API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险Castro-Ro6岁及以上儿童哮喘诊断的依据病史和家族史体检呼气性气流受限的肺功能检测其他检测支气管激发试验抗原检测呼出气一氧化氮检测* *

10、该检测在哮喘的诊断中并未作为有效的方法，也不能作为疑似哮喘患者是否使用ICS治疗的依据6岁及以上儿童哮喘诊断的依据病史和家族史 *该检测在哮喘的诊哮喘的诊断（6岁以上）呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同确诊的呼气性气流受限肺功能变化很大和气流受限支扩剂可逆性试验阳性2周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大4周抗炎治疗后肺功能显著改善运动激发试验阳性支气管激发试验阳性不同随访期间肺功能变化很大哮喘的诊断（6岁以上）呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷支气管舒张试验支气管舒张试验：通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临

11、床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效方法：要求受试者试验前4h内停用短效2 激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或2激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。FEV1改善率 x 100 用药后FEV1 - 用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12% 且FEV1增加绝对值200 ml 结果阴性不足以否定哮喘诊断林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,20

12、08:98-99支气管舒张试验支气管舒张试验：FEV1改善率 诊断哮喘的相关检查肺功能测定（潮气呼吸和通气功能）支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO浓度测定检测（FeNO)变应原皮肤点刺试验血清特异性IgE测定血嗜酸性粒细胞计数诊断哮喘的相关检查肺功能测定（潮气呼吸和通气功能）诊断哮喘最重要的环节尽管病史、查体、辅助检查都支持哮喘的诊断，但最终哮喘的确诊还有最重要的一个环节 按照哮喘方案规范治疗有效尤其是使用糖皮质激素和支气管扩张剂有效，喘息一般治疗12周左右应该基本缓解，方能确诊为支气管哮喘。同时，在诊断过程中还要做好鉴别诊断除外其他引起喘息的疾病。诊断哮喘最

13、重要的环节尽管病史、查体、辅助检查都支持哮喘的诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断6岁及以上儿童哮喘患者的鉴别诊断6岁及以上儿童哮喘患者的鉴别诊断n=56 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276不同年龄段病原体分布情况n=56 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高n=69n=1常见哮喘患儿的鉴别诊断 毛细支气管炎： 发病年龄在两岁以内，听诊双肺野可闻及高调哮鸣音，可反复发作23次甚至更多。所以在诊断时应注意与婴幼儿哮喘鉴别。可以从

14、哮鸣音的音调、分泌物的多少、临床治疗的效果、结合哮喘API预测指数等方面进行鉴别。常见哮喘患儿的鉴别诊断 毛细支气管炎： 常见哮喘患儿的鉴别诊断闭塞性毛细支气管炎（BO）： BO诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。 确诊依靠病理，但由于病变呈斑片样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用特别在儿科受到限制。 常见哮喘患儿的鉴别诊断闭塞性毛细支气管炎（BO）：常见哮喘患儿的鉴别诊断临床诊断BO的条件： 急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂反应欠佳。 临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气。 肺CT显示：支气管壁增厚，支

15、气管扩张，肺不张，马赛克灌注征，双轨征，树芽征，戒指征常见哮喘患儿的鉴别诊断临床诊断BO的条件：常见哮喘患儿的鉴别诊断特异性临床和影像学表现，持续数周或数月，伴反复发作的肺不张、肺炎和喘息，常提示BO的存在。BO多以急性肺部感染或急性肺损伤起病，持续咳喘，广泛细湿啰音，无单侧肺气肿或局部肺不张等。常见哮喘患儿的鉴别诊断特异性临床和影像学表现，持续数周或数月哮 喘 的 治 疗哮 喘 的 治 疗哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理

16、第一级第二级第三级第四级优选控制 治疗方案 每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用 控制药物&由专家评估其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA联用LTRA增加ICS剂量联用间歇性ICS缓解治疗按需使用SABA（所有儿童）2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理第一级第二级第2014GINA：6岁及以上儿童哮喘的长期管理第一级第二级第三级第四级第五级优选控制治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA中/高剂量ICS/LABA考虑辅助治疗 如抗IgE其他 治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱）

17、高剂量ICS+LTRA（或+茶碱）加入低剂量口服 糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗2014GINA：6岁及以上儿童哮喘的长期管理第一级第二级哮喘的升级治疗哮喘的升级治疗哮喘的降级治疗哮喘的降级治疗哮喘治疗过程中的管理 （个人体会）哮喘治疗过程中的管理哮喘管理的长期目标GINA 2012 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡GINA 2014达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低哮喘管理的长期目

18、标GINA 2012 达到并维持症状控制G评估调整治疗观察反应诊断症状控制和风险因素吸入技术&依从性患者偏好症状急性发作副反应患者舒适度肺功能基于控制的哮喘管理策略哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可变的危险因素评估调整治疗观察反应诊断症状基于控制的哮喘管理策略哮喘治疗药哮喘治疗过程中的具体管理流程1、嘱患儿复诊时间：规范治疗症状消失后第1个月、第2个月，第3个月、满5个月时要定期复诊，满3个月、满5个月时一定复查肺功能或/和做NO呼出气浓度测定，可作为哮喘治疗是否有效及吸入激素是否减量的参考指标，其后可每隔2-3个月复诊1次。哮喘治疗过程中的具体管理流程1、嘱患儿复诊时间：2、随访时的内容： A

19、:规范治疗满3个月前，主要是每次随诊要对患儿哮喘的控制、治疗问题、并发症的风险进行评估，若哮喘控制良好可顺延方案继续治疗，治疗时间5个月后，肺功能和FeNO正常可以考虑吸入药物减量；若治疗效果不理想，要考虑调整吸入激素的剂量或加用雾化吸入、口服激素等其他治疗措施，直至哮喘达到完全控制，再维持治疗共5个月，若肺功能和FeNO正常可以考虑吸入药物减量。儿童哮喘的临床诊治与管理课件儿童哮喘控制评估表1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险） 评估过去4周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期

20、检测2 评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3 并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳儿童哮喘控制评估表1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的哮喘评估的具体方法成人和青少年简单的筛查工具：皇家内科医师学会三个问题工具、30秒哮喘测试分类症状控制工具：基于共识的GINA症状控制工具哮喘控制评分工具：哮喘控制调查问卷、哮喘控制测试6-11岁儿童哮喘控制评分工具：儿童哮喘控制测试、哮喘控制

21、调查问卷包括急性发作的儿童哮喘评分工具：儿童呼吸道和哮喘控制测试、 复合哮喘严重程度指数哮喘评估的具体方法成人和青少年简单的筛查工具：皇家内科医师学5岁及以下儿童哮喘控制评估表症状控制哮喘症状控制水平在过去4周内，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出现哮喘症状（持续几分钟）多于一次/周 均未出现出现1-2项出现3-4项 任何一次因哮喘而活动受限？ 需要使用缓解药物多于一次/周？ 任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽？5岁及以下儿童哮喘控制评估表症状控制哮喘症状控制水平在过去46岁及以上儿童哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制水平在过去4周内，患者是否： 控制良好部分控制未控制 白天出现哮喘症状

22、多于两次/周？ 均未出现出现1-2项出现3-4项 任何一次晚上因哮喘而醒来？ 需要使用缓解药物超过两次/周？ 任何一次因哮喘而活动受限？6岁及以上儿童哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制水平在过5岁及以下儿童哮喘控制评估表导致未来不良哮喘结局的危险因素未来几周内哮喘急性发作的危险因素：哮喘症状控制不佳在过去一年内出现一次及以上哮喘严重的急性发作通常儿童哮喘易发季节开始时暴露于烟雾、室内或室外空气污染物、室内过敏原，尤其是在病毒感染期间儿童或其家庭成员的主要心理或社会经济问题使用控制药物的依从性差或吸入技术掌握不佳固定性气流受限的危险因素：因重度哮喘而数次住院毛细支气管炎病史发生药物副反应的危

23、险因素：全身：经常使用OCS，高剂量和/或强效ICS局部：中/高剂量或强效ICS，吸入技术掌握不佳，通过雾化器或面罩+储雾罐给予ICS时未能保护好皮肤或眼睛5岁及以下儿童哮喘控制评估表导致未来不良哮喘结局的危险因素未6岁及以上儿童哮喘控制评估表导致不良哮喘结局的危险因素在诊断时评估危险因素，此后定期评估，尤其是出现急性发作的患者在治疗开始时和控制治疗3-6个月后测定FEV1，以此记录患者的个人最佳肺功能，此后定期进行风险评估急性发作可校正的潜在独立危险因素：哮喘症状控制不佳；SABA使用过量；ICS使用不足FEV1低；主要心理或社会经济问题；暴露于吸烟环境或过敏原合并症；痰液或血嗜酸性粒细胞增

24、多；怀孕其他主要的独立危险因素：因哮喘曾插管或入住ICU；过去1年内急性发作超过1次发生固定性气流受限的危险因素：未使用ICS治疗暴露于吸烟环境，有毒化学物质或职业环境初始FEV1低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒细胞增多发生药物副反应的危险因素：全身副反应：经常使用OCS；长期使用高剂量和/或强效ICS；同时服用P450抑制剂局部副反应：高剂量或强效ICS；吸入技术掌握不佳6岁及以上儿童哮喘控制评估表导致不良哮喘结局的危险因素在诊断哮喘治疗药物问题激素吸入剂量不足药物性质的局限药物种类选择不当 副作用的影响吸入方法不正确病人依从性差哮喘治疗药物问题激素吸入剂量不足吸入激素剂量不足普遍存在的

25、问题对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入激素剂量不足普遍存在的问题对吸入激素顾虑，未按GINA吸入激素剂量不足解决办法早期足量用药正确分级，充分考虑用药情况适级治疗，控制不满意者升级通过宣教，解除患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入：对于依从性差的患儿或年龄小不会配合的患儿可以选择泵吸雾化吸入疗法联合用药吸入激素剂量不足解决办法早期足量用药随访时的内容B: 检查患儿吸药方法是否正确，可由专业护士进行此项工作。临床专业医师也要根据病人

26、具体情况不定期抽查病人，看吸药方法是否正确。此项工作非常重要，直接关系到治疗效果好坏。随访时的内容B: 检查患儿吸药方法是否正确，可由专吸入疗法的现状普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率 7080依从性低309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62广州呼吸病研究所的一项调查结果吸入疗法的现状普及率 3次，有湿疹史，有过敏性鼻炎史。 家族史： 其母有过敏性鼻炎及支气管哮喘史。病 例 分 享 病 例 分 享PE：一般好，气平，咽充血，双扁桃体度，无渗出，双侧鼻粘膜苍白水肿，心率84次/分，律齐，心音有力，无杂音，呼吸32次/分，双肺音粗，两肺闻及少许

27、痰鸣音及哮鸣音（呼气末），无细湿罗音。腹（-）病 例 分 享PE：一般好，气平，咽充血，双扁桃体度本患儿的诊断过程：依据病史、查体首先考虑支气管哮喘，为进一步支持诊断，进行以下处理：1、博利康尼5mg （或可必特2.5ml) 雾化吸入 普米克令舒1mg bid2、血嗜酸粒细胞计数3、肺功能：雾化前测一次肺功能，雾化30分钟后测一次肺功能，计算FEV1的改善率4、FeNO5、血支原体抗体6、胸片病 例 分 享本患儿的诊断过程：病 例 分 享辅助检查结果1、血嗜酸粒细胞计数9%（正常值80%）PEF 68% （正常值80%），雾化后FEV1 85%，改善率为30%（ 12%即有意义），说明支气管舒张试验阳性3、血支原体抗