糖皮质激素临床应用概述课件

1、糖皮质激素临床应用概述糖皮质激素临床应用概述糖皮质激素临床应用概述所有医生均使用滥用、误用普遍争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨”高疗效/风险比？显著疗效 严重副 作用激素依赖性爱恨交加糖皮质激素2020/11/32糖皮质激素临床应用概述糖皮质激素临床应用概述糖皮质激素临床应所有医生均使用滥用、误用普遍争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨”高疗效/风险比？显著疗效 严重副 作用激素依赖性爱恨交加糖皮质激素2020/11/32所有医生均使用显著疗效 严重副 作用肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾

2、上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素的临床使用 2020/11/33肾上腺皮质激素来源 糖皮质激素的临床使用 2020/1肾上腺皮质激素来源天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones) 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体 属于类固醇激素(甾体激素)作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类: 与天然结构类似的化合物 对天然产物进行改构的化合物2020/11/34肾上腺皮质激素来源2020/11/34 天然肾上腺糖皮质激素结构氢化可的松2020/11/35 天然肾上腺糖皮质激素结构氢

3、化可的松2020/11/35肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素/氢化可的松 球状带：盐皮质激素/醛固酮 网状带：性激素 2020/11/36肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素/氢化可的松 球状糖皮质激素的调节 GC的分泌通过HPA轴控制。24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。2020/11/37糖皮质激素的调节 GC的分泌通过HPA轴控制。2020/11二、糖皮质激素分泌生理学1、人体自然分泌节律清晨分泌达高峰，后渐降，午夜至最低2020/11/38二、糖皮质激素分泌生理学1、人体自然分泌节律清晨分泌达高峰，糖皮质激素(GC)的历史1893年，英国科学家Ed

4、ward 和George给狗测血压并注射从肾上腺提却的液体，结果血压明显升高。1948年人工合成1949年，美国医学家Philip Showalter Hench和Edward Calvin Kendall 首次使用可的松（Cortisone ）治疗类风湿关节炎患者，两人因此获1950年诺贝尔医学奖。2020/11/39糖皮质激素(GC)的历史1893年，英国科学家Edward 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/310肾上腺皮质

5、激素来源2020/11/310肾上腺皮质激素分类按生理功能分类肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids) 正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索), 又称氢化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)调节肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids) 主要为醛固酮(aldosterone), 去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很

6、强的保钠排钾作用 2020/11/311肾上腺皮质激素分类2020/11/311肾上腺皮质激素分类 按合成激素的结构分类人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的索）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松(cortisone, 考的松,皮质素) 醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松) 泼尼松龙(prednisolone, 强的松龙, 氢化泼尼松) 甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙) 曲安西龙(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinol

7、one acetonide, 曲安缩松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟轻松, 肤轻松)等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、 倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍2020/11/312肾上腺皮质激素分类 按合成激素的结构分类2020/11/ 人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强

8、，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。2020/11/313 肾上腺皮质激素分类人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate) 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用 抗炎作用为氢化可的松的15倍 水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍2020/11/314肾上腺皮质激素分类人工合成的肾上腺盐皮质激素2020/11/肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时中效药物 泼尼松、

9、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用2020/11/315肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类2020/11/315药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素( t1/2 36h )地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6 糖皮质激素药物动力学2020/11/316药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素(激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 轴抑制时间(天)短效可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氢化可的松1.68 -

10、 121.25 - 1.50中效泼尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 泼尼松龙2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲泼尼龙2 - 3 18 - 361.25 - 1.50长效地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮质激素半衰期(血浆和生物) 2020/11/317激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 轴短效可的松药物动力学不溶于水，口服在30min内完全吸收；90%氢化可的松与转运蛋白结合，合成的糖皮质激素仅1/3与白蛋白结合，与受体亲和力高；只有非结合态的激素有药理学活性； 血浆白蛋白低易起效易产生副

11、作用。肝脏代谢，肾脏排泄；2020/11/318药物动力学不溶于水，口服在30min内完全吸收；2020/1肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/319肾上腺皮质激素来源2020/11/3192020/11/3202020/11/320肾上腺糖皮质激素的生理作用生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命, 影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖的机制： 抑制外周组织对葡

12、萄糖的利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病, 缺乏则可发生低血糖反应2020/11/321肾上腺糖皮质激素的生理作用生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,肾上腺糖皮质激素的生理作用蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓， 影响儿童生长脂肪代谢 促进脂肪分解- 直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解 增加血中游离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内 总脂肪量 超生

13、理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖2020/11/322肾上腺糖皮质激素的生理作用蛋白质代谢2020/11/322肾上腺糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出2020/11/323肾上腺糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢2020/11/32肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮

14、质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/324肾上腺皮质激素来源2020/11/324肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用-药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成2020/11/325肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用-药理剂量2020/11糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径: 基因组信号传递 (细胞核内 DNA调节) 非基

15、因组激活 (胞奖浆内NO合成酶活化) 最终诱导产生抗炎蛋白2020/11/326糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用引自N Engl J Med2005,353:17112020/11/327引自N Engl J Med2020/11/327肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目， 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展2020/11/328肾上腺糖皮质激素的药理作

16、用免疫抑制作用2020/11/328肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、 抑制细胞因子降低机体防御功能，可致感染扩散加重2020/11/329肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用2020/11/329肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗2020/

17、11/330肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用2020/11/330肾上腺糖皮质激素的药理作用其他刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠； 可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡2020/11/331肾上腺糖皮质激素的药理作用其他2020/11/331肾上腺

18、皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/332肾上腺皮质激素来源2020/11/332肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病过敏性疾病 急性荨麻疹

19、、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等2020/11/333肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应

20、证2020/11/334肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植2020/11/334肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病2020/11/335肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症2020/肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减

21、退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷 治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎 高钙血症2020/11/336肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病2020/11/33肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病诊断试验用药大、小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病 因诊断和鉴别诊断地塞米松-醛固酮抑制试验： 用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断 2020/11/

22、337肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病诊断试验用药2020肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等2020/11/338肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病2020/11/338肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用

23、的基本原则2020/11/339肾上腺皮质激素来源2020/11/339尽量避免使用糖皮质激素的情况1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮2020/11/3

24、40尽量避免使用糖皮质激素的情况1.对糖皮质激素类药物过敏；9.慎重使用糖皮质激素的情况库欣综合征动脉粥样硬化肠道疾病或慢性营养不良的患者近期手术后的患者感染性疾患必须与有效的抗生素合用病毒性感染患者慎用儿童也应慎用。急性心力衰竭糖尿病有精神病倾向青光眼高脂蛋白血症高血压重症肌无力严重骨质疏松消化性溃疡病妊娠及哺乳期妇女2020/11/341慎重使用糖皮质激素的情况库欣综合征急性心力衰竭2020/11肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重

25、高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。2020/11/342肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌2020/11/342肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/343肾上腺皮质激素来源2020/11/3432020/11/3442020/11/344GCs副作

26、用的受累器官 肾上腺萎缩 代谢糖尿病， Cushings综合征，脂代谢异常 心血管系统高血压 、血栓形成、血管炎 消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统行为、认知、情绪改变 免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩， 生长停滞 肾脏排钾、保钠 皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟 眼青光眼，白内障2020/11/345GCs副作用的受累器官 肾上腺萎缩2020/11/345对生殖功能的影响糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。妊

27、娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。2020/11/346对生殖功能的影响糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者对儿童生长发育的影响糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。2020/11/347对儿童生长发育的影响糖皮质激素影响儿童生长发育

28、的危害是显而易行为与精神异常过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。2020/11/348行为与精神异常过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质GCs副作用严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染Cushings综合征高血压消化道出血精神症状糖尿病青光眼2020/11/349GCs副作用严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死GCs主要副作用的发生

29、机理(1)骨骼改变2020/11/350抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素和儿茶酚胺反应增加高血压2020/11/351GCs主要副作用的发生机理(2)心血管系统钠潴留，血容量增GCs主要副作用的发生机理(3) 糖尿病促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高2020/11/352GCs主要副作用的发生机理(3) 糖尿病促进肝糖异生蛋白质GCs主要副作用的发生机理(4) 免疫抑制淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR, GC与GR结合后激活核酸内切酶， DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和

30、抗体合成嗜酸细胞凋亡2020/11/353GCs主要副作用的发生机理(4) 免疫抑制淋巴细胞具有GCGCs主要副作用的发生机理(5)消化道出血GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血2020/11/354GCs主要副作用的发生机理(5)消化道出血GCs 抑制细胞避免GCs副作用的原则严格掌握适应证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的利弊在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间采用预防GCs副作用的措施注意补钾、补钙或使用双膦酸盐抗酸药或抗质子泵药合理膳食避免与肝素、NSAID类药同时应用

31、戒烟、酒一旦发生严重副作用，及时减、停GCs2020/11/355避免GCs副作用的原则严格掌握适应证和禁忌症2020/11/肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/356肾上腺皮质激素来源2020/11/356糖皮质激素临床应用管理1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上

32、专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。2020/11/357糖皮质激素临床应用管理1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素长期应用激素前要考虑以下问题 1. 疾病的严重度 2. 需要应用的时间 3.给药方式 4.激素剂量 5.选用何种剂型 6.有无其他辅助治疗？2020/11/358长期应用激素前要考虑以下问题 1. 疾病的严重度？

33、EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议在开始GC治疗前，应充分了解患者的病情，并对患者进行有关治疗不良反应的健康教育。在使用GC治疗过程中，应注意患者疾病活动性对治疗的影响，包括对GC使用剂量、疗程及安排服药时间的影响。在治疗前，应筛查和处理GC不良反应的相关危险因素及治疗期间可能恶化的伴发病。如果可能使用小剂量长期GC治疗，且注意减量和停用。在GC治疗期间，应对已知的不良反应进行必要的监测2020/11/359EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议在开始GC治疗前，应充EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议6. 预防骨质疏松应根据危险因素决定，包括根据骨密 度检测结果。7. GC治疗期间以及

34、合用非类固醇类抗炎药时，应使用 保护胃黏膜的药物。8. 应制定围手术期GC用药方案，以预防肾上腺皮质功 能不全。9. 应评估GC治疗对妊娠妇女和胎儿的风险。10.患儿GC治疗期间，应监测其线性生长发育，并对生 长发育迟缓患儿进行必要的治疗。2020/11/360EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议6. 预防骨质疏松应根治疗原则： 个体化目标： 以最小剂量获得最大治疗效果冲击治疗长期大剂量治疗长期中小剂量治疗短期治疗2020/11/361治疗原则： 个体化目标： 以最小剂量获得最大治疗效果20GC应用基本要求剂量越大，作用越强，副作用越大。晨起顿服（或隔日）符合生理规律。生理剂量 强的松2.5

35、mg治疗中不得任意停药2020/11/362GC应用基本要求剂量越大，作用越强，副作用越大。2020/1GC撤药方案泼尼松40mg/d, 每 1-2周减5-10mg泼尼松20-40mg/d，每1-2周减5mg泼尼松20mg/d，每2-4周减2.5mg泼尼松10mg/d, 每月减1-2.5mg2020/11/363GC撤药方案泼尼松40mg/d, 每 1-2周减5-1一、冲击治疗（I） 适应症: 限用于狼疮性脑病，急进性狼疮性肾炎，狼疮性肺炎，结节性多动脉炎，原发性急进性肾小球肾炎，Goodpasture综合症，急性移植物排斥反应，血小板减少，严重溶血性贫血等情况2020/11/364一、冲击治

36、疗（I） 适应症: 限用于狼疮性脑病，急冲击治疗（II）方法：甲基强的松龙5001000mg，溶于5%葡萄糖250-500ml，静滴，连续3天，甲强龙冲击治疗未影响HPA轴可突然停药。有研究证明，甲强冲击治疗临床症状的改善是抑制炎症而不是抑制免疫的结果。2020/11/365冲击治疗（II）方法：甲基强的松龙5001000mg，溶于冲击治疗（II） 注意事项： 给药速度应加以控制，在一小时以上，以免发生体液中钾的大幅度变化，导致心脏意外。2020/11/366冲击治疗（II） 注意事项：2020/11/366二、长期疗法基本原则:以最小有效剂量控制病情对有严重内脏病变者，首剂1mg/Kg/d一

37、般病情首剂0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d开始2020/11/367二、长期疗法基本原则:以最小有效剂量控制病情2020/1二、长期疗法基本原则:以最小有效剂量控制病情对有严重内脏病变者，首剂1mg/Kg/d一般病情首剂0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d开始2020/11/368二、长期疗法基本原则:以最小有效剂量控制病情2020/1外科手术 GC治疗超过1月如需进行手术，须在术前和术后给予充量GC替代治疗中等大小手术：术前给予氢化可的松100mg较大手术于麻醉前给予氢化可的松100mg，此后每8小时重复，共4次。术后GC剂量可每日减半至术前水平。2020/11/369外

38、科手术 GC治疗超过1月如需进行手术，须在妊娠和哺乳妊娠期妇女泼尼松治疗对母婴无额外的不良反应对母体而言，妊娠相关副作用如高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性增加但目前尚无循征医学证据。地塞米松可通过胎盘故对胎儿有影响；服用GC后4小时哺乳进一步增加安全性2020/11/370妊娠和哺乳妊娠期妇女泼尼松治疗对母婴无额外的不良反应2020全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药药物名称人类数据FDA危险分级澳大利亚危险分级氢化(可的松) 有致畸危险可使用D (1-3月)C轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊 A泼尼松(龙)有致畸危险可使用D (1-3月)C广泛使用,有轻微致畸作用A地

39、塞米松有致畸危险可使用D (1-3月)C孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性A甲泼尼龙无资料A2020/11/371全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药药物名称人类数据FDA澳大利糖皮质激素类药物儿童用药全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松) 口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。须密切观察不良反应。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。局部用药吸入型糖皮质激素布地奈德批

40、准用于儿童正确使用吸入装置，保证剂量准确吸入后漱口并吐出2020/11/372糖皮质激素类药物儿童用药全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：得保松等复方制剂2020/11/373选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：2020/抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理。长效激素 地塞米松2020/11/374抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严短效激素（可的松、氢化可的松）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但抗炎效力弱，作用时间短，不适宜治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。2020/11/375短效激素（可的松、氢化可的松）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害临床上长期应用主要是选用中效激素中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。其中泼