冠心病病历书写要点

1、关于冠心病的病历书写要点第1页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四 无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型冠心病的临床分型第2页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗慢性稳定型冠心病 无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病第3页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四胸痛：(部位、性质、 放射部位、 持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数)诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、

2、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：30min 30min缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解次数：评估稳定与不稳定伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适现病史第4页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四心悸：诱因及时间。 呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。 近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂第5页，共15页，2022年，5月20

3、日，10点28分，星期四既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史：吸烟、酗酒家族史：冠心病等心血管疾病家族史第6页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四体格检查1）心脏体征：心尖搏动位置、震颤心界大小心音强弱、分裂、S3、S4心音杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性 ）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉第7页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期

4、四辅助检查：无创检查： 心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等有创检查: 冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝第8页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四冠心病的诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常（阵发性房颤）左室扩大慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Killip分级II级第9页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四心功能NHYA分级I级: 有心脏病，但体力活动不受限制。II级: 体力活动

5、轻微受限制，休息时无症状。III级: 体力活动明显受限制，轻微活动有症状， 休息时无症状。IV级: 休息时有症状，不能从事任何体力活动。第10页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四急性心肌梗死Killip分级级：尚无明显的心力衰竭； 级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野； 级：急性肺水肿； 级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。第11页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四NST-ACS的危险分层TIMI危险评分 (1)年龄65岁； (2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)； (3)已知有冠心病史；

6、(4)心电图的ST段改变O05 mV； (5)近24h内有严重的心绞痛发作； (6)近7d内有口服阿司匹林史； (7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。 存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O7分。 低危(02分)组、中危(34分)组与高危(57分)组。第12页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四诊疗计划：冠心病的ABCD治疗方案：A 阿司匹林、ACEI或ARBB 受体阻滞剂C 他汀类上述药物不运用，须写明不运用原因PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高危患者， 须告知有PCI指征第13页，共15页，2022年，5月20日，10点28分，星期四出院小结 出院后用药及建议： 服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛等不适 服用