盆腔结核的诊断与治疗课件

1、盆腔结核的诊断与治疗盆腔结核的诊断与治疗盆腔结核的诊断 病史 因盆腔结核常继发于原发部位的感染，既往结核病史极为重要：要注意既往有无肺结核或其他器官结核病史，有无结核的密切接触病史，Gurkan报道l1例儿童腹膜结核有结核密切接触史9例。儿童患肺结核后1年内输卵管即可能受到感染。但临床约有60 的盆腔结核患者既往结核病史阴性：另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的存在 盆腔结核的诊断 病史 盆腔结核的诊断 临床表现 盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为 生育和月经紊乱等症状。当累及盆腔腹膜时，症状非常不典型难以诊断。活动期结核患者可有结核病的一般表现如：低热、盗汗、乏力、消瘦、全身状况差等，或出

2、现合并全身其他脏器结核的表现。 盆腔结核的诊断 临床表现盆腔结核的诊断 临床表现 女性生殖器受累的情况及表现：受累部位大样本的研究表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占的分数分别为90100 、20 30 、515。子宫受累以子宫内膜为主，占79 而肌层受累仪占20。盆腔结核的诊断 临床表现盆腔结核的诊断 临床表现 月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关。青春期前的患者病变再时可致原发闭经，由结核引起的原发闭经约占6。子宫发育不良似幼稚子宫。生育年龄的患者，病变早期可表现为月经正常，或月经量多，或不规则阴道流血。随着病情的发展，内膜被瘢痕替代官腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭经。近年来，老年性

3、生殖器结核有增加趋势，主要以绝经后阴道出血为主，对这部分患者在排除生殖器恶性病变后要想到结核的可能性盆腔结核的诊断 临床表现盆腔结核的诊断 临床表现 结核时的卵管损害比盆腔炎时损害重多为完全性梗阻。子宫内膜和卵巢的破坏也与不育有关生殖器结核的患者自然妊娠率低，宫外孕的发生率高。当病变较轻，或一侧附件未被累时也可发生妊娠。Schaefer回顾了7O00名生殖器结核的患者，足月妊娠155例)，67例流产，125例宫外孕)。当发生宫内妊娠时，内膜的病变可导致胎盘植人、粘连：胎盘的结核感染则少见。早产及自然流产率高。胎儿宫内发育不良常见。胎儿可在宫内或经产道感染结核新生儿期结核的死亡率可达30。盆腔结

4、核的诊断 临床表现盆腔结核的诊断 临床表现 盆腔腹膜结核表现 盆腔腹膜结核可行血行播散，或来于肠结核及输卵管结核 主要表现为腹痛、腹胀、包块、发热、虚弱等非特异症状一当肠管或输卵管的结核破溃至腹膜时，可出现急性腹痛，应与妇科急腹症鉴别。亦有患者长期下腹痛，痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎 当出现腹水、盆腔内包块、病人一般情况差且伴有血CA125的升高时，术前多诊断为卵巢恶性肿瘤 有时需腹腔镜检查或开腹手术甚至只有病理才能明确渗断。盆腔结核的诊断 临床表现 盆腔结核的诊断 辅助检查 结核的最终诊断依赖于细菌学或病理学的证实，影像学常是有用的辅助检查手段腹腔镜则是目前最准确的形态学诊断方

5、法 盆腔结核的诊断 辅助检查 盆腔结核的诊断 辅助检查 实验室检查包括抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶的测定、血CA125的测定。但抗酸酐菌染色阳性率仅为30 ；结核菌素皮肤试验阳性率约为70 ，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸杆菌培养结果最可靠，但需46周；血CA125值升高为非特异性的；腹水腺苷酸脱胺酶（ADA）的测定是珍断结核很好的指标，其敏感性为100 ，特异性为96 近年来随着分子生物学的发展，使诊断结核的技术得到进一步提高 如酶联免疫吸附实验(ELISA、聚合酶链反应(PCR)、DNA探针技术等，其中将特异性强的DNA探针技术与灵敏性高的PC

6、R技术结合，已成为渗断结核病的良好途径一 盆腔结核的诊断 辅助检查 盆腔结核的诊断 辅助检查 影像学检查包括普通x线平片、子宫输卵卵碘油造影、B超、CT等 普通x线平片：对诊断的意义不大 盆腔结核时胸片的阳性率为9 49 ：腹部平片中多个钙化阴影提示盆腔结核，阳性率为5O 但病程短的患者阳性率低 盆腔结核的诊断 辅助检查 （2）强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6HRE）；因盆腔结核大都伴有肝膈粘连及(或)粘连带上有干酪灶)，用腹腔镜还可充分观察肝、膈、胃、脾便提示注意探查并发现不明显的盆腔结核病灶。

7、随着病情的发展，内膜被瘢痕替代官腔可发生粘连，月经变得稀少，最后闭经。（2）强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6HRE）；其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比较轻的患者。亦有患者长期下腹痛，痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎 当出现腹水、盆腔内包块、病人一般情况差且伴有血CA125的升高时，术前多诊断为卵巢恶性肿瘤 有时需腹腔镜检查或开腹手术甚至只有病理才能明确渗断。虽月经血抗酸杆菌培养结果最可靠，但需46周；但临床约有60 的盆腔结核患者既往结核病史阴

8、性：另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的存在正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成；（2）强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6HRE）；结核的最终诊断依赖于细菌学或病理学的证实，影像学常是有用的辅助检查手段腹腔镜则是目前最准确的形态学诊断方法影像学检查包括普通x线平片、子宫输卵卵碘油造影、B超、CT等盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为 生育和月经紊乱等症状。尤其当结核与恶性病变难以区别时，腹腔镜检查可避免不必要的开腹手术。结核菌素皮肤试验阳性率约为70 ，亦有假阳性和假阴问题；预防性化疗避免形成明显病

9、变或接种疫苗手术范围 据患者年龄及病灶范围决定对40岁者，均应行根治性手术如全子宫加双附件 除术(TAHBSO)；盆腔结核的诊断 辅助检查 子宫输卵管碘油造影：是诊断内生殖器结核较为可靠的方法，但应严格掌握指征，防止结核杆菌扩散 如见输卵管显影呈念珠状 或阻塞并伴有碘油进人管壁问质，或造影剂进入宫壁间质、宫旁的血管、淋巴管，则基本可肯定结核的存在。 （2）强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合子宫发育不良似幼稚子宫。血CA125值升高为非特异性的；影像学检查包括普通x线平片、子宫输卵卵碘油造影、B超、CT等或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6H

10、3 R3E3）；近年来，老年性生殖器结核有增加趋势，主要以绝经后阴道出血为主，对这部分患者在排除生殖器恶性病变后要想到结核的可能性或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6H3 R3E3）；普通x线平片：对诊断的意义不大 盆腔结核时胸片的阳性率为9 49 ：腹部平片中多个钙化阴影提示盆腔结核，阳性率为5O 但病程短的患者阳性率低但临床约有60 的盆腔结核患者既往结核病史阴性：另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的存在较大的包裹性积液或大量腹水；盆腔结核患者腹膜回声常呈带状增强，腹水常因粘连包裹而缺乏移动性；术后及时抗结核治疗对预防种植很重要。其他可选用的方案有2HR

11、Z/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比较轻的患者。盆腔结核的诊断 辅助检查 B超：是诊断结核的重要手段，阳性发现率为81。超声图像可分为四型：(1)包裹性积液型，较小者壁薄，透声性好；较大者形态不规则或多个囊腔，边界不整，壁常为增厚的肠袢光团组成。盆腔结核患者腹膜回声常呈带状增强，腹水常因粘连包裹而缺乏移动性；(2)囊性肿块型，内部可因干酪样坯死物而呈现不规则增强光点或光斑；(3)实性肿块型，因结核性肉芽肿形成，纤维化、钙化可使肿块成为实性，肿块内可见钙化斑；(4)混合性肿块型，囊性肿块中有较多实性成份。可在B超引导下经阴道细针穿刺积液或包块，进行病理或病原学检查。 子宫发育不良似幼稚子宫。盆腔结核的诊断 辅助检查 盆腔结核的诊断 辅助检查 CT：是盆腹腔结核性较为敏感的诊断方法。CT对鉴别腹膜结核及腹膜转移癌有一定价值 腹膜结核时壁腹膜轻度增厚、光滑和显著CT值增强。而腹膜癌时壁腹膜则表现为结节性种植灶和不规则的增厚。 没有单一的影像学检查能提供结核的全部信息，联合检查能提高诊断的阳性率。盆腔结核的诊断 辅助检查 盆腔结核的诊断 辅助检查 病理学检查 是诊断结核