围手术期抗菌药物的预防性应用课件

1、外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？1围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022外科医生的困惑1围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/202围手术期预防性应用抗菌药物的目的主要是是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%2围手术期抗菌

2、药物的预防性应用10/5/2022围手术期预防性应用抗菌药物的目的主要是是预防手术部位感染（SSI诊断标准3围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022SSI诊断标准3围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/202手术部位感染（SSI）切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染4围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022手术部位感染（SSI）切口浅部感染4围手术期抗菌药物的预防性切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴

3、性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染5围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022切口浅部感染5围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染6围手术期抗菌药物的预防性应用10/5

4、/2022切口深部感染6围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等7围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022器官腔隙感染7围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/20不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓

5、脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染8围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022不同种类手术部位的器官/腔隙感染8围手术期抗菌药物的预防性应SSI发生率 19861996年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 19972001年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告9围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022SS

6、I发生率9围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022 一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40):247-28010围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022 一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/310围手容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症11围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素1

7、1围手术期抗菌术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）12围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022术前处理容易导致手术部位感染的危险因素（2）12围手术期抗菌容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底13围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况1

8、3围手术期抗菌SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有3 种危险因素污染或严重污染的手术切口手术持续时间长14围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已 手术切口分类 类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术15围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022 手术切口分类15围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/20类（

9、污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手术；已有染）切口 临床感染或脏器穿孔的手术注：类+ 类=我国类16围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急16围手 什么情况下需要预防用抗生素？17围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202217围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022 并非所有手术都需要抗生素预防 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除

10、术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素18围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022 并非所有手术都需要抗生素预防18围手术期抗菌药物的预预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防19围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022预防性应用抗生素的适应证19围手术期抗菌药物的预防性应用10 怎样选择预防用抗生

11、素？20围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202220围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择21围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代+第二代+第三代+第四代+22围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌

12、第一代+第预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高） ，但可用于泌尿系手术23围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广

13、的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）24围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌25围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202225围手术期抗菌药

14、物的预防性应用10/2/2022各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌26围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202226围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择应用植入

15、物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛;头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 27围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202227围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)

16、胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌） 头孢曲松阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑28围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202228围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄

17、球菌引起29围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择29围手术期抗菌什么时候开始用药？30围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202230围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症31围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除31预防用药时机赶在污染发生

18、之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天32围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022预防用药时机32围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/202应用方法应静脉给药，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可

19、用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药33围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022应用方法33围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022抗生素要用多长时间？34围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/202234围手术期抗菌药物的预防性应用10/2/2022择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势35围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使

20、用也不应超过24h3短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量36围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用36围手术期抗菌药预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性 ） 37围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药） 37围抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高

21、耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处38围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛39围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率3引流问题可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流应尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征40围手术期抗菌药物的预防性应用10/5/2022引流