失眠和噩梦专题知识讲座培训课件

1、失眠和噩梦专题知识讲座失眠和噩梦专题知识讲座 患者女性，29岁。主因悲伤、孤独、噩梦、不能工作9个月而就诊。失眠和噩梦专题知识讲座2 失眠和噩梦专题知识讲座2 现病史 一位女演员到一家社区医院的心理健康门诊进行精神检查，病人主诉近8、9个月来逐渐悲伤、神经过敏、无望感、失眠伴有逼真的恶梦。失眠和噩梦专题知识讲座3 现病史 一位女演员到一家社区医院的心理健康门诊进 近来很少见朋友，大部分时间呆在公寓里，演艺工作一直没有起色。近几个月来不能像往常一样经常参加试演，这种孤独的行为引起了母亲的注意，近1周来发现女儿不像平常那样与自己大声讲话。母亲提醒她看心理医生，为减少母亲的挂念，女儿同意找心理医生治

2、疗。失眠和噩梦专题知识讲座4 近来很少见朋友，大部分时间呆在公寓里，演艺工作一直没有起 进一步询问病史，患者诉述在一年前的经历了一起可怕的交通事故，此后自己的心境就有了明显的变化。那是一起机动车交通事故，她的男朋友开车与迎面驶来的一辆卡车相撞，卡车上的妇女和一个男孩当场身亡，而她和男朋友都没有受重伤。失眠和噩梦专题知识讲座5 进一步询问病史，患者诉述在一年前的经历了一起可怕 他们亲眼目睹了卡车上的悲惨情景，患者描述：事故发生后感到“意识模糊，不知所措”。从那一刻她感到十分悲痛和震惊，并产生负罪感。开始，她认为有这种情绪是正常的反应。近一年来，患者的这些强烈情绪反应仍然存在。失眠和噩梦专题知识讲

3、座6 他们亲眼目睹了卡车上的悲惨情景，患者描述：事故发生后感到 既往精神病史 患者否认接受过精神治疗，曾在10岁时受到叔叔的性虐待后，母亲带其接受过精神科检查，之后从未复诊。14岁开始饮酒，近年来饮酒量增加，最近每周至少三次晚上饮酒23杯，之前只是在周末饮酒，但酒量很小。6年前曾吸食大麻，戒断后，近6个月又开始复吸，每周12次。无其他药物滥用和吸烟史。失眠和噩梦专题知识讲座7 既往精神病史 患者否认接受过精神治疗，曾在10岁 既往躯体病史 否认有任何躯体疾病史，仅每天服用一次复合维生素。 个人史 自从交通事故后两个月与男友分手，现在一直单身生活。患者称母亲曾患有惊恐发作，母亲和哥哥都有酒精滥用

4、史。失眠和噩梦专题知识讲座8 既往躯体病史 否认有任何躯体疾病史，仅每天服用 精神状况检查 年轻女性，清瘦体形，步履踌躇地步入诊室。本人较实际年龄轻，身体健壮。患者坐在椅子的边缘，检查过程中身体不时在椅子上来回移动。诊室两次突然关门的声音，患者显得非常紧张害怕。患者的声音和语速软弱无力。患者诉自己的情绪已到了崩溃的边缘，其表现与内心体验是一致的，精神紧张且疲惫感。言谈切题，富有逻辑性。 失眠和噩梦专题知识讲座9 精神状况检查 年轻女性，清瘦体形，步履踌躇 患者叙述在过去一年中，这种孤独和麻木感使她很烦恼。当提起那次交通事件，即回想起那场交通事故的可怕情景，甚至做噩梦，在梦醒后的几小时中仍感到很

5、难受和恐惧，清醒时否认有感知觉障碍。否认有杀人和偏执观念。失眠和噩梦专题知识讲座10 患者叙述在过去一年中，这种孤独和麻木感使她很烦恼。当提起 当问及有无自杀的想法时，自称“我没有想我会活多久，我只想象我不会活的很长”。患者坚决否认有具体的自残或自杀想法，因为患者是主动求医的，自知力存在，判断力较好，能叙述病史和有效的语言交流，认知及智能活动正常。失眠和噩梦专题知识讲座11 当问及有无自杀的想法时，自称“我没有想我会活多久，我只想问题 诊断是什么？应该考虑其他哪些诊断？ 诊断 创伤后应激障碍（PTSD）失眠和噩梦专题知识讲座12问题 诊断是什么？应该考虑其他哪些诊断？ 诊断 创伤后应激 讨论

6、PTSD是以对重大生活事件产生病理性反应的一系列临床症状，包括警觉性增高、对事件的再现和回避行为为特征。按DSM-VI-TR分类标准，PTSD属于焦虑障碍范畴。失眠和噩梦专题知识讲座13 讨论 PTSD是以对重大生活事件产生病理性反应的 20多年前由临床医生对越南老兵首次描述，临床医生早就注意到有些人在经历战争事件后会出现严重躯体和心理反应，由此形成了“作战疲劳”和“士兵心境”的描述性术语。20多年来，随着临床和心理生物学对该病的认识，PTSD的应激源定义已被逐渐扩展。失眠和噩梦专题知识讲座14 20多年前由临床医生对越南老兵首次描述，临床医生早就注 研究证据不断表明：PTSD在普通人群中是最

7、流行的精神障碍之一，大概仅次于成年人中的抑郁症、恐惧症和物质滥用的患病率。最新资料显示：12名成年人一生当中在某时点就有1人曾患有PTSD。对总人口的抽样调查数据显示，经受创伤性事件的人中，约有15%24%的人会发生创伤后应激障碍。尽管男性更多的暴露于创伤事件，但PTSD发生率以女性更多见。 失眠和噩梦专题知识讲座15 研究证据不断表明：PTSD在普通人群中是最流行 长期观察表明，男女终生患病率为1：2。女性PTSD的创伤性事件多为被强奸或性虐待，而男性则为经历战争或目睹创伤性事件。除了性别因素外，其他因素也会增加患创伤后应激障碍的风险，这些因素包括：以往有精神障碍史和创伤史（特别是在童年时）

8、，以及焦虑、抑郁、精神病或反社会人格障碍的家族史。本例患者有以下几个危险因素：女性、童年遭受性虐待、焦虑障碍和物质滥用的家族史。失眠和噩梦专题知识讲座16 长期观察表明，男女终生患病率为1：2。女性PTS 以往曾推测PTSD是对重大应激源的一种自然反应，是正常应激反应的一种病态延伸过程。然而，最新研究证明：PTSD是对创伤异常适应的一种特殊类型，常伴有神经化学和神经解剖学的基础。需要指出的是：经历严重创伤事件的人，只有少部分人发生为PTSD。研究者特别注意到下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）的功能可能失调，长期以来,人们认为HPA轴在应激反应中起着决定性作用。 失眠和噩梦专题知识讲座17 以往曾推测

9、PTSD是对重大应激源的一种自然反应， Yehuda等人研究提示，PTSD的HPA轴可能处于超敏状态，作为典型的应激反应，患者的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）升高，而肾上腺皮质激素的基础水平降低。另外，患者的肾上腺糖皮质激素受体数目和敏感性也不断增高，导致负反馈作用加强，使肾上腺皮质激素分泌减少。失眠和噩梦专题知识讲座18 Yehuda等人研究提示，PTSD的HPA轴可能处于 进一步的研究提示，PTSD患者的单胺类物质作用可能有异常。研究还显示儿茶酚胺活性增强，包括对急性应激反应的去甲肾上腺素增多和-2受体活性增强。失眠和噩梦专题知识讲座19 进一步的研究提示，PTSD患者的单胺类物质作用

10、可能有异常 许多研究者发现：有越来越多的证据表明，神经解剖学异常可能是PTSD的特征，这些异常发现主要位于大脑边缘系统，对记忆形成的结构与通路和调节心理与行为对威胁性刺激的反应起着主要作用。失眠和噩梦专题知识讲座20 许多研究者发现：有越来越多的证据表明，神经解剖学异常可 正电子发射扫描（PET）和功能性核磁共振成像(fMRI)显示：在PTSD患者中存在杏仁核超敏反应，前扣带回和眶额区反应性降低。边缘系统的这些部位与恐惧反应有关，PTSD患者在警觉增高的状态下，边缘系统的这些区域处于激活状态。另外，海马结构与功能的异常也可能导致PTSD患者的轻度记忆障碍：包括闯入性思维和认知缺陷。失眠和噩梦专

11、题知识讲座21 正电子发射扫描（PET）和功能性核磁共振成像(fMRI) DSM-VI-TR指出，PTSD是对重大应激源的一种异常反应，以下列三种症状共同存在，即重现、回避、警觉性增高症状持续1个月以上为特征。 失眠和噩梦专题知识讲座22 DSM-VI-TR指出，PTSD是对重大应激源的一种 重现 通过痛苦的回忆和反复发生的痛苦梦境，重新体验创伤性事件（如本例患者）。再现也称闪回，此时患者仿佛完全身临创伤事件发生时的情境，同时伴有明显的心理痛苦和/或生理反应。本例患者就是从那场意外交通事故后，清晰的噩梦，严重影响了其睡眠，使患者很苦恼。失眠和噩梦专题知识讲座23 重现 通过痛苦的回忆和反复发生

12、的痛苦梦境，重新体 回避 患者试图尽可能的减少重现创伤性事件的刺激。这就导致患者回避其他刺激，并且扩大到回避以前比较喜欢的活动，最终导致社会的退缩。此外，患者常诉对将来生活的无望。该患者符合上述特征：近几年来患者的社交活动逐渐退缩，特别是描述了“我想我不会活很长”的感觉。失眠和噩梦专题知识讲座24 回避 患者试图尽可能的减少重现创伤性事件的刺激。 警觉性增高 主要表现失眠、易激惹、愤怒、注意力不集中、警觉性增高、易受惊吓。根据精神状况检查，发现该患者存在易受惊吓和焦虑，并伴有数月睡眠障碍。失眠和噩梦专题知识讲座25 警觉性增高 主要表现失眠、易激惹、愤怒、注意力不 PTSD有较高的精神疾病共病

13、率，其鉴别诊断很复杂。PTSD合并抑郁症、其他焦虑障碍和物质滥用最常见。PTSD的特异症状也可和其他疾病交织在一起，特别是抑郁症。失眠和噩梦专题知识讲座26 PTSD有较高的精神疾病共病率，其鉴 重性抑郁症与PTSD常有许多共同的症状，包括抑郁心境、罪恶感、自杀观念、兴趣缺乏、激越、性欲丧失、焦虑、体重减轻。研究者报告，3050%的PTSD患者合并抑郁症。有重性抑郁症病史的人更易患严重的创伤后疾病。尽管这两种疾病具有独立的疾病过程，但这两种疾病可起协同作用，而导致其病情加重。失眠和噩梦专题知识讲座27 重性抑郁症与PTSD常有许多共同的症状，包括抑郁心境、罪失眠和噩梦专题知识讲座培训课件 心理

14、治疗和药物治疗已应用于PTSD，但仅对部分症状有效。系统脱敏疗法、满灌疗法、延长暴露疗法都属于认知行为疗法，是目前最有效的心理治疗手段。认知行为治疗常辅以调节焦虑的技术，如深部肌肉松弛法和呼吸调节法。失眠和噩梦专题知识讲座29 心理治疗和药物治疗已应用于PTSD，但仅对部分症 治疗PTSD有多种药物。抗抑郁药物对闯入性思维、回避、抑郁、失眠和焦虑症状有效。选择5羟色胺再摄取抑制剂是首选药物，使用方便、副作用小、大剂量安全。舍曲林与安慰剂随机对照试验的一个大样本研究，发现舍曲林对PTSD的三个主要症状有明显的效果。失眠和噩梦专题知识讲座30 治疗PTSD有多种药物。抗抑郁药物对闯入性思维、 到目

15、前为止，美国食品药品管理局（FDA）批准治疗PTSD的药物只有舍曲林和帕罗西汀。其他研究表明三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂治疗PTSD也有一定前景，因为它们的副作用较大，使用这些药物时应慎重考虑。失眠和噩梦专题知识讲座31 到目前为止，美国食品药品管理局（FDA）批准治疗PTSD 心境稳定剂对PTSD常见的特异症状有一定作用，如冲动行为和情绪不稳定。尽管这类药物已被临床广泛应用，但还未见随机对照研究报告。失眠和噩梦专题知识讲座32 心境稳定剂对PTSD常见的特异症状有一定作用，如 肾上腺素能类药物对于治疗和预防PTSD也可能有益。最初的报告显示，这类药物立刻用于创伤之后能够降低PTSD的发病

16、风险，这些研究正在继续进行。失眠和噩梦专题知识讲座33 肾上腺素能类药物对于治疗和预防PTSD也可能有益。最初的 尽管苯二氮卓类药物已广泛应用于治疗焦虑障碍，这类药物治疗PTSD的效果还缺乏一致的证据。因为PTSD合并物质滥用及物质依赖的共病率较高，医生开这些药物时应特别小心。失眠和噩梦专题知识讲座34 尽管苯二氮卓类药物已广泛应用于治疗焦虑障碍，这类药物治疗 本例患者诊断PTSD是根据精神检查和没有任何躯体疾病所能解释其症状。我们注意到，该患者遭受严重应激生活事件后出现多种痛苦症状并伴有社交和职业功能严重受损。失眠和噩梦专题知识讲座35 本例患者诊断PTSD是根据精神检查和没有任何躯体 根据

17、病史及临床检查，该患者具有PTSD诊断标准所包括的三个主要症状：重现、回避、警觉性增高；上述症状持续一个月以上，未经治疗症状无改善。该患者被转到某教学医院的精神科门诊就诊，门诊的精神科医生确诊为PTSD，医生认为该患者的心境及植物神经症状主要是PTSD的表现，而不是重性抑郁症的症状。 失眠和噩梦专题知识讲座36 根据病史及临床检查，该患者具有PTSD诊断标准所包括的三 患者开始接受SSRI类药物和CBT治疗计划。最近因患者饮酒量增加，同时接受了戒酒治疗。患者对药物的耐受性较好，并认为认知行为治疗对她很有帮助，特别对减轻其社交隔绝和神经过敏症状有效。目前偶尔有恶梦和睡眠障碍。最近重新开始工作，在

18、一个地方戏剧院中担任女主角。失眠和噩梦专题知识讲座37 患者开始接受SSRI类药物和CBT治疗计划。最近临 床 要 点 1.PTSD三个亚型诊断取决于发病时间。急性创伤后应激障碍：症状持续不到3个月；慢性创伤后应激障碍：症状持续3个月或以上；延迟性创伤后应激障碍：在急性应激事件后至少6个月才出现症状。然而一些学者认为延迟性创伤后应激障碍只是单纯的时间延迟问题，或是PTSD的亚临床症状，并非一种独立的亚型。失眠和噩梦专题知识讲座38临 床 要 点 1.PTSD三个亚型诊断取决于发病时 2.PTSD具有复杂和多种症状，事实上还没有一种最佳的治疗方案。最佳方案可能是生物学和心理学联合治疗的策略。 失眠和噩梦专题知识讲座39 2.PTSD具有复杂和多种症状，事实上还没有一种最佳的 3.眼球运动脱敏疗法是一种新的治疗方