外科手术使用抗菌药物需要注意的问题培训课件

1、外科手术使用抗菌药物需要注意的问题外科手术使用抗菌药物需要注意的问题简介各种抗菌药物 抗生素 化学抗菌制剂2外科手术使用抗菌药物需要注意的问题简介各种抗菌药物2外科手术使用抗菌药物需要注意的问题外科医生的困惑什么病人要用抗菌药物？什么情况下要预防应用？用什么药物？什么时间开始？什么时间停药？3外科手术使用抗菌药物需要注意的问题外科医生的困惑3外科手术使用抗菌药物需要注意的问题围手术期应用抗菌药物围手术期预防用药 预防手术部位感染 （Surgical site infection）SSI的抗菌药物治疗4外科手术使用抗菌药物需要注意的问题围手术期应用抗菌药物围手术期预防用药4外科手术使用抗菌药物需

2、预防手术部位感染各大医院中有40%以上抗菌药物是用于预防感染，其中半数应用不恰当。既造成浪费，又增加了病人负担助长了出现的药菌株及发生二重感染。因此，应根据手术部位及手术切口分类即病人的实际情况等酌情应用抗菌药物5外科手术使用抗菌药物需要注意的问题预防手术部位感染各大医院中有40%以上抗菌药物是用于预防感染手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）6外科手术使用抗菌药物需要注意的问题手术部位感染（Surgical Site InfectionSSI是院内感染的主要组成部分是造成外科手术后病人住院期延长，费用增加的主要原因既往仅认为是切口感染，现将手术部位深部器官及

3、腔隙的感染也属于SSI7外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI是院内感染的主要组成部分7外科手术使用抗菌药物需要注意SSI诊断标准切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染8外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI诊断标准切口浅部感染8外科手术使用抗菌药物需要注意的问切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染9外科手术使用抗菌药物需要

4、注意的问题切口浅部感染9外科手术使用抗菌药物需要注意的问题切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染10外科手术使用抗菌药物需要注意的问题切口深部感染10外科手术使用抗菌药物需要注意的问题器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的

5、感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等11外科手术使用抗菌药物需要注意的问题器官腔隙感染11外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI延长住院时间、增加住院费用的情况作者报告时间增加住院时间（d）增加费用Cruse198010$ 2000Martone19927.2$ 3152杨 武199817.82 3232刘一新200210 3368黎沾良200315 1176*前瞻

6、性研究,只算与SSI有关的直接成本12外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI延长住院时间、增加住院费用的情况作者报告时间增加住院时平均医疗费用$例无SSI 6638SSI 24344(增加300%）浅部SSI 平均增加400/例器官腔隙SSI 30000/例平均增加住院天数14天 （Whitehouse JD, et al. 2002）13外科手术使用抗菌药物需要注意的问题平均医疗费用$例无SSI 663813外科手SSI发生率1986-1996美国 593344例手术中 发生SSI 15523，占2.62%14外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI发生率1986-1996美国14外科手术

7、使用抗菌药物1997-2001英国 152所医院， 74734例手术，SSI 3151例，占4.22%15外科手术使用抗菌药物需要注意的问题1997-2001英国15外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI占医院内感染的14-38%,仅次于泌尿系及肺部感染我国尚无准确的调查报告统计结果可因下列因素而不同：数据年代、不同地点、不同医院评估标准不同术前住院时间不同入院出院标准不同16外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI占医院内感染的14-38%,仅次于泌尿系及肺部感染16据美国疾病防治与控制中心（CDC）SSI常在出院后才被发现，要重视出院后的监控(Prospero,E,et al.Infec

8、tion control Hop Epidemiol 2006,27:1313-1317)17外科手术使用抗菌药物需要注意的问题据美国疾病防治与控制中心（CDC）SSI常在出院后才被发现，巴西资料 消化道手术609例发生SSI149例， 占24.5% 116/149 (77.9%) 发生在出院后（de Oliveriva,et al.Am J infect control 2006:34:201-207）18外科手术使用抗菌药物需要注意的问题巴西资料18外科手术使用抗菌药物需要注意的问题容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶

9、、已有细菌定植、低氧血症19外科手术使用抗菌药物需要注意的问题容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素19外科手术使用术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）20外科手术使用抗菌药物需要注意的问题术前处理容易导致手术部位感染的危险因素（2）20外科手术使用手术情况 手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素

10、（3）21外科手术使用抗菌药物需要注意的问题手术情况容易导致手术部位感染的危险因素（3）21外科手术使用 手术切口分类 类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入 呼吸、消化及泌尿生 殖道， 以及闭合性创伤手术 符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿切口 生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、 胃肠道、阴道、口咽部手术22外科手术使用抗菌药物需要注意的问题 手术切口分类22外科手术使用抗菌药物需要注意的问题类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手 术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显 溢出污染；术中无菌技术 有明显缺陷 (如开胸心脏 按压）者类

11、（严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手染切口） 术；已有临床感染或脏 器穿孔的手术注：类+ 类=我国类23外科手术使用抗菌药物需要注意的问题类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手 23外科手术使 切口分类是决定是否需要预防应用抗菌药物的重要依据24外科手术使用抗菌药物需要注意的问题 切口分类是决定是否需要预防应用抗菌药物的重要依据24外不同年代SSI的发生率（） 切口分类 I II III IVCruse PJ et al.1980 1-2 6-9 13-20 40Culver DH,et al.1991 2.1 3.3 6.2 7.1HennmanderK, et al.2005 13.9

12、15.9 13.5 47.225外科手术使用抗菌药物需要注意的问题不同年代SSI的发生率（） 什么情况下需要预防用 抗菌药物？26外科手术使用抗菌药物需要注意的问题26外科手术使用抗菌药物需要注意的问题并非所有手术都需要抗菌药物预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物27外科手术使用抗菌药物需要注意的问题并非所有手术都需要抗菌药物预防。一般的清洁切口手术，如头颈、 预防性应用抗菌药物的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一

13、旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防28外科手术使用抗菌药物需要注意的问题 预防性应用抗菌药物的适应证28外科手术使用抗菌药物怎样选择预防用抗菌药物？29外科手术使用抗菌药物需要注意的问题29外科手术使用抗菌药物需要注意的问题应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹

14、诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）30外科手术使用抗菌药物需要注意的问题应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物30外科手术病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢四代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）31外科手术使用抗菌药物需要注意的问题病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉常见手术

15、预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择头颈外科手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术 第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素32外科手术使用抗菌药物需要注意的问题常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换） 第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素，头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史 者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮

16、/舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟； +甲硝唑结直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟； +甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟； +甲硝唑33外科手术使用抗菌药物需要注意的问题骨科手术（包括用螺钉、33外科手术使用抗菌药物需要注意的问题什么时候开始用药？34外科手术使用抗菌药物需要注意的问题什么时候开始用药？34外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复

17、合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症、35外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除35外预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天36外科手术使用抗菌药物需要注意的问题预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”36外科手术使用抗应用方法应静脉给药，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的

18、个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药37外科手术使用抗菌药物需要注意的问题应用方法37外科手术使用抗菌药物需要注意的问题手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1g iv, 单次1g iv, 2次1g iv, 单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p0.0541外科手术使用抗菌药物需要注意的问题248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arc若病人有明显

19、感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药42外科手术使用抗菌药物需要注意的问题若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h) , 哌拉西林/ 他唑巴坦单剂量偏小,再加上其半衰期短(约1 h) ,应遵照抗菌药物临床应用指导原则的规定,术中应给予第2 剂,每次3.375

20、g ;术后应按照药品说明书规定的剂量,成人每次3.375 g ,q 6h ,或每次4.5 g ,q 8h 。96外科手术使用抗菌药物需要注意的问题评价该患者手术时间较长( 3 h) , 哌拉西林/ 他唑（五）用药时机不合理病历8：子宫下段剖宫产术（38岁 足月） 手术时间:6月2日11:1012:30 用药情况:6月2日12:40 6月7日17:00 头孢替安2.0盐水250ml bid 静滴 甲硝唑0.5盐水250ml qd 静滴 6月2日11:1012:30 甲硝唑（0.5盐水250ml）X 5术中冲洗（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次及用药途径、溶媒量大、联合用药无指征、未在夹

21、注脐带给药、术后用药时间长） 剖宫产术若有高危因素时，可联用甲硝唑，但须停止哺乳97外科手术使用抗菌药物需要注意的问题（五）用药时机不合理病历8：子宫下段剖宫产术（38岁 足月（六）剂量不足病历9：女性, 57 a , 椎体滑膜复位内固定植入手术,术前用哌拉西林/ 他唑巴坦2,25 g , 术后用2.25 g ,iv ,q12h 3 d ,术后6 d 感染大肠埃希菌,药敏结果对哌拉西林钠/ 他唑巴坦钠的敏感率为83.5 % , 应该是有效的, 说明了抗菌药物用量不足,造成患者感染。98外科手术使用抗菌药物需要注意的问题（六）剂量不足病历9：女性, 57 a , 椎体滑膜复位内固（七）联合用药无指征病历10：胃大部切除术手术时间:9月2日14:0015:30用药情况: 9月2日13:20 9月7日17:00 头孢呋辛1.5盐水100ml bid 静滴 替硝唑0.8盐水250ml qd 静滴（不