定点医疗机构监管课件

1、新农合定点医疗机构监管省卫生厅农卫处 定点医疗机构监管课件1新农合定点医疗机构监管省卫生厅农卫处 定点医疗机构监管课件主 要 内 容定点医疗机构监管定点医疗机构管理办法定点医疗机构即时结报服务协议定点医疗机构监管课件2主 要 内 容定点医疗机构监管定点医疗机构监管课件2一、定点医疗机构监管定点医疗机构监管课件3一、定点医疗机构监管定点医疗机构监管课件3医疗总费用增长过快定点医疗机构监管课件4医疗总费用增长过快定点医疗机构监管课件41、参合人群住院率持续增加定点医疗机构监管课件51、参合人群住院率持续增加定点医疗机构监管课件52、次均住院费用增长过快定点医疗机构监管课件62、次均住院费用增长过快

2、定点医疗机构监管课件6次均住院费用增幅过快定点医疗机构监管课件7次均住院费用增幅过快定点医疗机构监管课件7实际住院补偿比有所降低定点医疗机构监管课件8实际住院补偿比有所降低定点医疗机构监管课件8定点医疗机构监管分类事前监管事中监管事后监管定点医疗机构监管课件9定点医疗机构监管分类事前监管定点医疗机构监管课件9（一）事前监管内容定点医疗机构内部有关管理制度、措施等1、是否成立新农合管理办公室，并配备专职管理人员；2、有无新农合政策宣传栏或宣传资料；定点医疗机构监管课件10（一）事前监管内容定点医疗机构内部有关管理制度、措施等定点医事前监管的内容3、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定；4、是否对

3、医务人员进行新农合政策全员培训：简单提问药品目录、诊疗范围目录、目录外控制比例、目录外告知签字制度、查验合作医疗证、大型仪器设备检查结果阳性率.5、是否建立HIS系统，并与新农合系统对接。定点医疗机构监管课件11事前监管的内容3、有无控制医疗费用不合理增长的具体规定；定点（二）事中监管内容定点医疗机构对参合人员就医的管理情况诊疗的规范性、用药的规范性。诊疗项目目录执行情况，大型X光机、CT、MRI、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上；不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，县外医疗机构不得超过15%。定点医疗机构监管课件12（二）事中监管内容定点医

4、疗机构对参合人员就医的管理情况定点医（二）事中监管内容新农合药品目录控制情况，目录外药品所占的比例县外医疗机构不得超过15% ,目录内用药的合理性.医疗服务收费行为是否规范，是否存在重复收费、分解收费、无医嘱收费、自立项目收费等行为，药品及诊疗项目价格是否执行国家物价政策。定点医疗机构监管课件13（二）事中监管内容新农合药品目录控制情况，目录外药品所占的比（二）事中监管内容是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理转诊手续的参合农民，是否告知其及时补办。 是否执行目录外用药及诊疗项目事前告知签字制度；定点医疗机构监管课件14（二）事中监管内容是否核实参合农民身份、合作医疗证，对未办理（三）事后

5、监管参合人员补偿执行效果的监管定点医疗机构是否及时垫付补偿资金，对参合人员住院补偿信息是否及时定期进行公示，在补偿过程中是否存在差错及相关处理。定点医疗机构监管课件15（三）事后监管参合人员补偿执行效果的监管定点医疗机构监管课件数据、指标次均住院费用、住院人次，次均门诊费用、门诊人次，平均处方额、平均住院天数次均住院补偿费用、实际住院补偿比目录外药品费用、目录外诊疗费用住院补偿受益率次均住院费用增长率住院人次流向构成比统筹基金流向构成比定点医疗机构监管课件16数据、指标次均住院费用、住院人次，定点医疗机构监管课件16监管方式查：身份证、合作医疗证看：宣传栏、公示栏、病历、处方问：管理人员、医务

6、人员政策规定访：住院参合农民患者现访、回访算：主要数据、指标，横向、纵向定点医疗机构监管课件17监管方式查：身份证、合作医疗证定点医疗机构监管课件17新农合监管建立完善长效监管机制准入退出机制：动态管理，优胜劣汰督导检查机制：定期督导，暗访抽查分析通报机制：定期分析，问责通报协议管理机制：即时结报，违规扣款责任追究机制：明确责任，严查违规定点医疗机构监管课件18新农合监管建立完善长效监管机制定点医疗机构监管课件18二、定点医疗机构管理办法定点医疗机构监管课件19二、定点医疗机构管理办法定点医疗机构监管课件19第一章 总则第三条各级卫生行政部门依照本办法审批确定的省、市、县、乡级定点医疗机构资格

7、，在全省范围内互认。 第四条 县（市、区）及以上卫生行政部门依据本办法规定，按照分级审定、分级管理的原则，负责定点医疗机构的审批、管理与监管。各级新农合管理经办机构负责对定点医疗机构相关业务实施管理、检查和指导。 定点医疗机构监管课件20第一章 总则第三条各级卫生行政部门依照本办法审批确定的省、第二章 申请与审批第六条原则上，定点医疗机构资格实行分级审定：（一）省级卫生行政部门负责省直医疗卫生机构定点资格审定； （二）市级卫生行政部门负责对辖区内市直医疗卫生机构定点资格审定；定点医疗机构监管课件21第二章 申请与审批第六条原则上，定点医疗机构资格实行分级审第二章 申请与审批（三）县（市、区）级

8、卫生行政部门负责对辖区内县（市、区）级医疗卫生机构、乡级医疗机构、村级医疗机构定点资格审定；（四）民营医院、驻地企事业单位医院、中外合资及外商独资医院等根据医院级别向同级卫生行政部门申请审定。 定点医疗机构监管课件22第二章 申请与审批（三）县（市、区）级卫生行政部门负责对辖区第二章 申请与审批第七条申请定点资格的医疗机构应同时具备下列条件：（一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；（二）取得医疗机构执业许可证及相关专业诊疗技术服务准入许可；定点医疗机构监管课件23第二章 申请与审批第七条申请定点资格的医疗机构应同时具备下第二章 申请与审批

9、（三）自愿承担新农合相关医疗服务，执行新农合有关政策规定，制定有健全的医疗服务管理制度、完善的诊疗技术规范、控制医疗费用的各项措施，配备必要的管理人员和设施设备；（四）具备承担定点医疗服务的信息管理系统，实现医院HIS系统与新农合信息管理系统联网对接；（五）规定的其它条件。 定点医疗机构监管课件24第二章 申请与审批（三）自愿承担新农合相关医疗服务，执行新农第二章 申请与审批第八条 具备规定条件的医疗机构，可向同级卫生行政部门提出书面申请，并提交以下材料：（一）医疗机构执业许可证（副本复印件）；（二）新农合定点医疗机构申请书（见附件）；（三）遵守新农合管理规定的承诺书；定点医疗机构监管课件25

10、第二章 申请与审批第八条 具备规定条件的医疗机构，可向同级卫第二章 申请与审批（四）大型医疗仪器设备清单（乡级1万元以上，县级10万元以上，市级20万元以上，省级30万元以上）；（五）近两年医院的统计和财务报表，包括医疗业务收入情况，门诊人次、次均门诊费用，住院人次、次均住院费用、平均住院日，实施单病种管理及费用控制情况等。（六）卫生行政部门规定的其它材料。定点医疗机构监管课件26第二章 申请与审批（四）大型医疗仪器设备清单（乡级1万元以上第二章 申请与审批第九条 定点医疗机构的审批程序：（一）医疗机构自愿提出申请；（二）卫生行政部门组织专家评审；（三）经评审合格的医疗机构，由卫生行政部门与定

11、点医疗机构签订协议书，并颁发定点医疗机构资格证书。定点医疗机构监管课件27第二章 申请与审批第九条 定点医疗机构的审批程序：定点医疗机第二章 申请与审批第十条各级卫生行政部门应当自受理医疗卫生机构申请之日起30个工作日内进行资料及现场审核。审核合格的，颁发定点医疗机构资格证书，注明级别，签订新农合定点医疗服务协议，并向社会公布；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请单位，并说明原因。 定点医疗机构监管课件28第二章 申请与审批第十条各级卫生行政部门应当自受理医疗卫生第二章 申请与审批第十一条新农合服务协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制和结算等内容，明

12、确双方责任、权利及义务。 第十二条 按照“省、市级代签，统筹地区间互认”的原则，省、市级卫生行政部门按照全省统一格式，分别同所属省级和所辖市、县级定点医疗机构签订参合人员住院医疗费用即时结报协议，并以适当形式向社会公布。 定点医疗机构监管课件29第二章 申请与审批第十一条新农合服务协议内容应包括服务范围第二章 申请与审批第十三条 原则上，各定点医疗机构对参合患者的补偿标准由负责审定的卫生行政部门按物价部门对其核定收费标准的级别进行确定，民营医院、驻地企事业单位医院、中外合资及外商独资医院等补偿标准由负责定点资格审定的卫生行政部门根据医院级别确定。 定点医疗机构监管课件30第二章 申请与审批第十

13、三条 原则上，各定点医疗机构对参合患者第二章 申请与审批第十四条 定点医疗服务资格有效期一般为一年。定点医疗机构应当于有效期结束前三个月申请延续。卫生行政部门应对申请延续的定点医疗机构进行认真考核，考核不合格的，可在30日内经认真整改后申请再次考核。逾期不申请延续、考核不合格未提出再次考核申请或经再次考核仍不合格的定点医疗机构，由原认定的卫生行政部门收回定点医疗机构资格证书，取消定点资格。 定点医疗机构监管课件31第二章 申请与审批第十四条 定点医疗服务资格有效期一般为一年第三章职责与任务 第十五条 定点医疗机构应依据国家有关法律、法规及新农合有关政策为参合人员提供基本医疗服务，加强内部管理，

14、制定落实新农合政策法规的相应措施，并对医务人员进行新农合政策全员培训。第十六条 定点医疗机构必须设立新农合管理机构，有一名院级领导负责新农合工作，按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办新农合具体业务，配备计算机、复印机、传真机、打印机、数码相机等信息化管理所需办公设施。定点医疗机构监管课件32第三章职责与任务 第十五条 定点医疗机构应依据国家有关法第三章职责与任务第十七条定点医疗机构应在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，在出院结算处设立新农合补偿窗口，设置新农合政策宣传栏和投诉箱，将新农合的主要政策规定、主要医疗服务项目和药品价格等向参合人员公布，保

15、证参合人员知情权；向社会公布新农合监督、咨询电话，并保证在上班时间有人值守，随时解答和办理参合人员的咨询和投诉。定点医疗机构监管课件33第三章职责与任务第十七条定点医疗机构应在显著位置悬挂定第三章职责与任务第十八条 定点医疗机构应严格执行各级卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。第十九条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高医疗技术服务水平和服务质量，为参合人员提供质量优良、价格合理的医疗服务，并通过良好服务，促进医疗机构自身健康发展。定点医疗机构监管课件34第三章职责与任务第十八条 定点医疗机构应严格执行各级卫生第三章职责与任务第二

16、十条定点医疗机构要严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，正确引导参合患者就诊，控制医药费用的不合理增长。第二十一条参合患者入院后，定点医疗机构的新农合管理部门要及时核对参合身份，跟踪检查住院治疗情况。定点医疗机构监管课件35第三章职责与任务第二十条定点医疗机构要严格掌握入院、治第三章职责与任务第二十二条定点医疗机构应当在参合患者的住院病历的适当位置标注参合标识。第二十三条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行河南省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用加目录外诊疗费用所占比例不得超过同级医疗机构规定比例，并严格执行目录外药品、诊疗项目事前

17、告知签字制度。定点医疗机构监管课件36第三章职责与任务第二十二条定点医疗机构应当在参合患者的第三章职责与任务第二十四条定点医疗机构按照卫生部下发的处方管理办法有关规定，对处方药一律使用药品化学名或常用名（可以标注商品名），不得单独使用商品名。第二十五条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查。上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查结果的阳性率应在70%以上。定点医疗机构监管课件37第三章职责与任务第二十四条定点医疗机构按照卫生部下发

18、的第三章职责与任务第二十六条定点医疗机构应对参合患者实行费用一日清单制度，方便参合患者查询和新农合管理机构审核。第二十七条定点医疗机构对参合患者出院带药应当执行处方规定，严格控制出院带药量，一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。定点医疗机构监管课件38第三章职责与任务第二十六条定点医疗机构应对参合患者实行第三章职责与任务第二十八条 要充分发挥中医药在医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技术。第二十九条 定点医疗机构要规范进药渠道，降低药品虚高价格。药品加成和药品零售价格不得高于物价部门规定的标准，医疗服务价格执行政府指导价。定点医疗机构监管课件39第三章职责与任务第二

19、十八条 要充分发挥中医药在医疗卫生服第三章职责与任务第三十条 定点医疗机构应当将执行新农合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和奖金分配挂钩。第三十一条定点医疗机构按照有关规定，开展参合人员门诊或住院医疗费用即时结报，并按规定提供审核、结算所需的全部诊疗资料和帐目清单。 定点医疗机构监管课件40第三章职责与任务第三十条 定点医疗机构应当将执行新农合制第四章管理与监督 第三十二条定点医疗机构严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取新农合基金；严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间；严禁违反新农合基本

20、诊疗服务项目和报销基本药物目录的有关规定；严禁擅自更改补偿标准，拖延兑付时间，或向参合患者索取、收受好处；严禁通过分解住院、分解支付、外购目录外药品、院外检查治疗等方式增加参合患者医疗费用负担。定点医疗机构监管课件41第四章管理与监督 第三十二条定点医疗机构严禁弄虚作假，采第四章管理与监督第三十三条定点医疗机构不得将新农合不予支付的药品和诊疗项目变通为可报销项目，更不允许分解在其他项目中，不得使用与所患疾病无关的任何检查和治疗，禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。第三十四条定点医疗机构违反有关新农合政策所发生的医疗费用按协议规定由所在定点医疗机构承担。定点医疗机构监管课件42第四章管理与

21、监督第三十三条定点医疗机构不得将新农合不予支第四章管理与监督第三十五条各统筹地区合管办定期对定点医疗机构参合患者医疗费用进行检查和审核。定点医疗机构应当及时、如实向新农合统筹地区合管办提供有关资料，主动接受有关方面的监督检查。第三十六条各级卫生行政部门应制定详细考核方案，对定点医疗机构进行年度综合考核，实行动态管理。对定点医疗机构的考核应当客观、公正。定点医疗机构监管课件43第四章管理与监督第三十五条各统筹地区合管办定期对定点医疗第四章管理与监督第三十七条 各级卫生行政部门应建立定期分析通报制度，对定点医疗机构新农合服务、医疗服务、费用控制等情况进行定期分析、定期通报。第三十八条各级卫生行政部

22、门对违反新农合有关规定的定点医疗机构，可视不同情况，作出通报批评、限期整改，直至取消定点资格。对医护人员依据有关法规严肃查处，直至吊销执业资格证书。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。 定点医疗机构监管课件44第四章管理与监督第三十七条 各级卫生行政部门应建立定期分析三、定点医疗机构即时结报服务协议定点医疗机构监管课件45三、定点医疗机构即时结报服务协议定点医疗机构监管课件45总则第五条乙方必须有一名院级领导负责新农合工作，并成立专门新农合管理机构。按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办新农合的具体业务。配合甲方及各级新农合管理部门做好定点

23、医疗服务管理和即时结报工作。 定点医疗机构监管课件46总则第五条乙方必须有一名院级领导负责新农合工作，并成立专门总则第七条乙方安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统，并与定点医疗机构HIS系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务。乙方内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。 定点医疗机构监管课件47总则第七条乙方安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结总则第八条乙方应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“新农合政策宣传栏”和“新农合投诉箱”，将新农合的主要政策规定、本协议的重点内容、参合人员就诊、补偿程序、主要医疗

24、服务项目和药品价格向参合人员公布，保证参合人员的知情权；向社会公布新农合监督咨询电话，并保证在上班时间有人值守，随时解答和办理参合人员的咨询和投诉。 定点医疗机构监管课件48总则第八条乙方应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“入、出院管理第十条乙方在为参合人员办理入院手续时，要认真核对参合人员的身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时为转入的参合人员办理住院手续。必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实身份。发现就诊者与所持新农合证身份不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知统筹地区新农合经办机构。定点医疗机构监管课件49入、出院管理第十条乙方在为参合人员办理入院手续时，要认

25、真核入、出院管理第十条确认参合人员身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关宣传材料，切实履行告知义务。参合人员因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，乙方应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊。 定点医疗机构监管课件50入、出院管理第十条确认参合人员身份后将其住院登记相关信息录入、出院管理第十一条乙方确认参合人员身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关宣传材料，切实履行告知义务。

26、定点医疗机构监管课件51入、出院管理第十一条乙方确认参合人员身份后将其住院登记相关信入、出院管理第十四条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，切实维护参合人员的合法权益。乙方医务人员的医疗收入不得与个人及科室收入挂钩。 定点医疗机构监管课件52入、出院管理第十四条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病入、出院管理第十四条对于参合人员因意外伤害等需要对致病原因进行核查的，各种因素造成患者身份难以核实的，以及因信息系统故障等造成难以在乙方即时结报的，乙方应主动联系其所在统筹地区新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费用信息经省监管平

27、台传送至统筹地区新农合经办机构，由参合人员全额结算医疗费用，持住院收费票据（收据联/发票联）及相关病历资料回所在统筹地区新农合经办机构按规定进行补偿。 定点医疗机构监管课件53入、出院管理第十四条对于参合人员因意外伤害等需要对致病原因进诊疗项目、药品及费用管理第十五条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量，切实维护参合人员的合法权益。乙方医务人员的医疗收入不得与个人及科室收入挂钩。 定点医疗机构监管课件54诊疗项目、药品及费用管理第十五条乙方诊疗过程中应严格执行首诊疗项目、药品及费用管理第十六条乙方向参合人员提供超出新农合支付范围的医疗服务，需由参合人员承担费用的，应事先征得参合人员或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施，否则所发生的费用由乙方承担。 定点医疗机构监管课件55诊疗项目、药品及费用管理第十六条乙方向参合人员提供超出新农合乙方为参合人员提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上（精神科病人除外）。诊疗项目、药品及费用管理第十八条定点医疗机构监管课件56乙方为参合人员提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查的参合农民出院带药一般不超过7天量，特殊情况下；带药品种一般不超过5种